Validação de SEARCH, um novo algoritmo hierárquico para definir resultados de longo prazo após embolia pulmonar (ValidSEARCH)

Desenho do estudo Pacientes com embolia pulmonar aguda (EP) recebem cuidados de acompanhamento nas clínicas de embolia pulmonar participantes da Aliança de Embolia Pulmonar (UCAPE) da Universidade da Califórnia de acordo com os padrões de atendimento previamente acordados pelos médicos da rede UCAPE. Pelo menos três meses após o início da EP aguda, o médico do paciente apresenta um resumo do caso durante uma reunião on-line sem divulgar informações de saúde protegidas ou outras informações de identificação. Seis avaliadores designados categorizam independentemente cada paciente em um nó de endpoint diagnóstico de acordo com os critérios SEARCH.

Critérios de PESQUISA (positivo = pelo menos um critério atendido)

Sintomas

• A pontuação modificada do Medical Research Council (mMRC) em um dia específico nas duas semanas anteriores à entrevista é um ou mais pontos maior do que ele/ela lembra que foi em um dia específico nas duas semanas anteriores ao EP.
• O paciente não se sente totalmente recuperado ao nível que existia antes do EP (por exemplo, tolerância reduzida de habilidades atléticas), independentemente das pontuações mMRC no momento da entrevista e antes do PE

Dados insuficientes: Na primeira avaliação (após 3 meses), se o conforto respiratório e a tolerância ao exercício em comparação com a condição anterior à embolia pulmonar aguda não puderem ser determinados, o parâmetro "S" será marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído do primeiro desfecho primário e das análises de desfecho secundário. Na segunda avaliação (6 meses subsequentes), se o conforto respiratório e a tolerância ao exercício em comparação com a condição anterior à embolia pulmonar aguda não puderem ser verificados, o parâmetro "S" será marcado como "dados insuficientes". O paciente será excluído do segundo desfecho primário e das análises de desfecho secundário. Se o paciente morreu de embolia pulmonar ou doença vascular pulmonar entre a primeira e a segunda avaliação, o paciente deve ser excluído da segunda análise de resultado primário, mas incluído nas análises de resultado secundário. Se o paciente morreu entre a primeira e a segunda avaliação de um causa diferente de embolia pulmonar ou doença vascular pulmonar, o paciente deve ser excluído do segundo desfecho primário e das análises de desfecho secundário.

Exercício

• A paciente não atingiu o limiar anaeróbico (LA).
• O pico de consumo de O2 (VO2) do paciente foi inferior a (<) 80% do VO2 máximo previsto.
• A relação entre espaço morto ventilatório (VD) e volume corrente (VT) (VD/VT) no LA é maior ou igual a (>=) 0,27.
• VD (= VT * VD/VT) em mL no AT é maior ou igual a (>=) 1,35 * o peso corporal ideal em libras (IBW).
• Na ausência de uma estimativa de VD/VT, a relação entre ventilação minuto (VE) e produção de CO2 (VCO2) (VE/VCO2) no AT é maior que (>) 30, que tem sensibilidade de 94% e especificidade de 48%. para VD/VT em AT maior que 30.
• A proporção de VO2 por batimento cardíaco (O2pulse) no AT para o O2pulse em repouso (O2pulse_AT/O2pulse_rest) é inferior a (<) 2,6, o que corresponde ao aumento do volume sistólico no AT inferior a 27%.

Dados insuficientes: Na primeira avaliação, se os critérios S forem positivos e o paciente não tiver um TCPE subsequente interpretável, o parâmetro E será marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído das primeiras análises de resultados primários e secundários. Na segunda avaliação, se os critérios S forem positivos e o paciente não tiver um TCPE subsequente interpretável, então (1) se os critérios S não tiverem piorado desde o primeiro momento (o escore mMRC não aumentou), então os resultados do TCPE do primeiro ponto de avaliação é aceito como verdadeiro para o segundo ponto de tempo; ou (2) se os critérios S pioraram (escore mMRC aumentou) e um TCPE não foi realizado posteriormente, então o paciente é excluído do segundo desfecho primário e da análise secundária.

perfusão arterial

• Ventilação planar: a varredura de perfusão (planar V:Q) revelou um ou mais defeitos de perfusão segmentares ou maiores que não têm defeitos de ventilação correspondentes.
• A varredura de perfusão planar (planar Q) revelou um ou mais defeitos segmentares ou maiores de perfusão que não correspondem a opacidades na radiografia de tórax ou TC de tórax (realizada simultaneamente ou em 30 dias).
• Ventilação por tomografia computadorizada por emissão de fóton único: varredura de perfusão (SPECT V:Q) revelou um ou mais defeitos de perfusão segmentares ou maiores que não têm defeitos de ventilação correspondentes.
• O SPECT V:Q revelou um ou mais defeitos de perfusão segmentares ou maiores que não correspondem a opacidades na radiografia de tórax ou TC de tórax (realizada simultaneamente ou em 30 dias).
• O paciente não tinha uma varredura de perfusão interpretável.

Dados insuficientes: Na primeira avaliação, se os critérios S e E forem positivos e o paciente não tiver uma varredura de perfusão interpretável subsequente, o parâmetro A será marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído do primeiro desfecho primário e das análises de desfecho secundário. Na segunda avaliação, se os critérios S e E forem positivos e o paciente não tiver uma varredura de perfusão subsequente interpretável, então (1) se os critérios S não tiverem piorado desde o primeiro ponto (o escore mMRC não aumentou), então o os resultados da varredura de perfusão do primeiro ponto de avaliação são aceitos como verdadeiros para o segundo ponto de tempo; ou (2) se os critérios S pioraram (a pontuação mMRC aumentou) e uma varredura de perfusão não foi realizada posteriormente, então o parâmetro A é marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído do segundo desfecho primário e das análises secundárias.

Ecocardiografia em repouso

• A velocidade máxima de regurgitação tricúspide é superior a (>) 2,8 m/s.
• A relação entre o ventrículo direito (RV) e o ventrículo esquerdo (VE) (RV/LV) dos diâmetros basais é superior a (>) 1,0.
• Há septo intraventricular achatado ou movimento septal anormal.
• O tempo de aceleração da ejeção pulmonar é maior que (>) 105 ms ou há entalhe mesossistólico.
• A velocidade de regurgitação pulmonar diastólica precoce é superior a (>) 2,2 m/s.
• O diâmetro da artéria pulmonar (PA) é superior a (>) 25 mm.
• Excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) inferior a (<) 17 mm.
• Contração da área fracionária do VD inferior a (<) 35% na visão de 4 câmaras.

Dados insuficientes: Na primeira avaliação, se os critérios S, E e A forem positivos e o paciente não tiver um ecocardiograma interpretável subsequente, o parâmetro R será marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído do primeiro desfecho primário e das análises de desfecho secundário. Na segunda avaliação, se os critérios S, E e A forem positivos e o paciente não tiver um ecocardiograma subsequente interpretável, então (1) se os critérios S não tiverem piorado desde o primeiro momento (o escore mMRC não aumentou), então o os resultados do ecocardiograma do primeiro momento de avaliação são aceitos como verdadeiros para o segundo momento; ou (2) se os critérios S pioraram (escore mMRC aumentou) e um ecocardiograma não foi realizado posteriormente, então o parâmetro R é marcado como "dados insuficientes". O paciente é excluído do segundo desfecho primário e das análises de desfecho secundário.

Imagem de confirmação

• Artérias de calibre menor que o normal contêm defeitos de enchimento
• Defeitos de enchimento excêntrico
• Anastomoses das artérias brônquicas
• Ampliação do lado direito
• Regiões pulmonares contraídas
• Perfusão pulmonar heterogênea ("mosaico")

Dados insuficientes: Na primeira ou na segunda avaliação, a ausência de imagem confirmatória interpretável (TC ou angiografia pulmonar) não faz com que o paciente seja excluído da análise final.

hemodinâmica

• Pressão arterial pulmonar média (PAPm) maior que (>) 20 mmHg com pressão arterial pulmonar menor ou igual a (<=) 15 mmHg
• Resistência vascular pulmonar (RVP) maior ou igual a (>=) 3 Wood Units.

Dados insuficientes: Na primeira ou na segunda avaliação, a ausência de cateterismo cardíaco direito não faz com que o paciente seja excluído da análise final.

critérios X

• Durante o exercício, a rampa mPAP vs débito cardíaco (CO) (slope mPAP/CO) maior que (>) 3 mmHg·L-1·min-1.
• PVR durante o exercício maior ou igual a (>=) PVR em repouso.

Dados insuficientes: Na primeira ou na segunda avaliação, a ausência de cateterismo cardíaco direito durante o exercício não faz com que o paciente seja excluído da análise final.

Seis meses após a primeira avaliação, o médico do paciente reapresenta o caso, com eventuais dados atualizados, ao grupo de leitores da UCAPE. Sem conhecimento da primeira pontuação de avaliação de consenso ou da segunda pontuação de avaliação clinicamente atribuída, cada membro do grupo de leitores da UCAPE na reunião novamente categoriza independentemente o paciente com um nó de endpoint diagnóstico, usando a mesma ferramenta de pontuação on-line usada para o Objetivo 1. O objetivo 1 é descrito mais detalhadamente na Seção de Estatísticas no primeiro e segundo resultados primários.

No caso em que um paciente morre após a primeira avaliação, mas antes que a segunda avaliação possa ser realizada, o médico do paciente analisa o caso para determinar se a morte era mais provável do que não estar relacionada a (1) PE ou outra doença vascular pulmonar ; ou (2) um diagnóstico alternativo.

O objetivo 2 determinará se os diagnósticos pós-EP são estáveis, de acordo com o algoritmo SEARCH, entre a primeira avaliação e a subsequente (seis meses adicionais depois). Após o procedimento de pontuação descrito no Objetivo 1, a moda da pontuação dos leitores da UCAPE será registrada como a pontuação de consenso. O objetivo 2 é descrito com mais detalhes na Seção de Estatísticas sob o resultado secundário.

Garantia da Qualidade

Data de validade

Os facilitadores do estudo revisam as apresentações para garantir a falta de informações de saúde protegidas. Os apresentadores validam a precisão das informações nas apresentações dos casos.

verificações de dados

Um grupo principal realiza revisões de garantia de qualidade (QA) dos resultados dos testes para integridade, precisão, uniformidade e clareza dos dados (não identificados) necessários para categorizar os pacientes.

Verificação de dados de origem

Os apresentadores garantem que os dados do estudo reflitam os dados de origem. Os apresentadores não divulgarão as identidades dos pacientes ou qualquer outra informação de saúde protegida para a equipe do estudo.

Dicionário de dados

Embolia Pulmonar - definição do Medical Subject Heading (MeSH) Trombose Venosa - definição do MeSH Aumento do volume sistólico (SVA): aumento do volume sistólico ventricular durante o exercício, em comparação com o volume sistólico em repouso Proporção do espaço morto fisiológico (VD/VT): proporção do volume ventilatório ar em que não ocorre troca gasosa Doença tromboembólica crônica (CTED): hipertensão pulmonar apenas durante o exercício devido a cicatrizes arteriais pulmonares intravasculares após embolia pulmonar aguda Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC): hipertensão pulmonar devido a cicatrizes arteriais pulmonares intravasculares após embolia pulmonar aguda Oclusão vascular pulmonar residual sintomática (RPVO): dispnéia ou intolerância ao exercício com evidência objetiva de defeitos segmentares ou maiores de perfusão incompatível Oclusão vascular pulmonar residual sintomática com aumento de VD/VT (RPVO_VD/VT): RPVO com VD/VT acima do normal Sintomático oclusão vascular pulmonar residual com diminuição SVA sed (RPVO_SVA): ORVP com SVA menor que o normal Oclusão vascular pulmonar residual sintomática com aumento de VD e diminuição de SVA (RPVO_VD+SVA): ORVP com VD/VT acima do normal e SVA menor que o normal Residual sintomático oclusão vascular pulmonar sem outra especificação (RPVONOS): RPVO com efeito fisiológico não especificado

Esboço do Procedimento Operacional Padrão

Os apresentadores revisam todos os casos em suas clínicas de acompanhamento de embolia pulmonar da UCAPE que atendem aos critérios de inclusão. Os apresentadores e um quórum de pelo menos quatro avaliadores classificam os casos de forma independente.

dados ausentes

Os dados indisponíveis, não relatados, não interpretáveis ​​ou considerados ausentes devido à inconsistência de dados ou resultados fora do intervalo serão marcados como "ausentes".

Análise estatística e estimativas de tamanho de amostra

Tamanho da amostra do resultado primário

A estatística Kappa de Fleiss medirá a concordância entre os vários revisores sobre a designação do grupo clínico (1-5) para o primeiro ponto de avaliação. A concordância entre as interpretações será graduada com critérios comumente aceitos para valores kappa.

Até seis leitores revisam e pontuam os casos. Os resultados potenciais são agrupados em cinco grupos clinicamente relacionados com as seguintes probabilidades esperadas de ocorrência:

Recuperação sintomática (59%)

Dispneia sem defeitos do TCPE ou dispneia de diagnósticos alternativos (19%)

Não distinguido entre RPVO vs CTED vs CTEPH entre RPVO vs CTED vs CTEPH (14%)

RPVO ou CTED (13%)

HPTEC (4%).

O kappa esperado será de 0,75. Com essas suposições, um conjunto de amostras de validação de n = 150 produziria um intervalo de confiança (IC) de 95% inferior de 0,7 com um alfa de 0,05.

Tamanho da amostra de resultado secundário

Para o desfecho secundário, agruparemos os desfechos em seis grupos clinicamente relacionados (pi-x), com o sexto grupo representando morte atribuída a EP ou doença vascular pulmonar:

Recuperação sintomática

Dispneia sem defeitos do TCPE ou dispneia por diagnósticos alternativos ou morte por diagnósticos alternativos

Não distinguido entre RPVO vs CTED vs CTEPH

RPVO ou CTED

CTEPH

Morte por EP, HPTEC ou outra doença vascular pulmonar.

Os investigadores esperam que mais de 90% dos pacientes permaneçam no mesmo grupo diagnóstico entre a primeira e a segunda avaliação. Os investigadores antecipam que um tamanho de estudo de 150 revelaria concordância de 90% e excluiria concordância com confiança de 95% em menos de 15% dos pacientes.