AFにおける個別化されたアブレーション戦略 (PAS)

この研究は、セント バーソロミュー病院のバーツ ハート センターで実施された単一センターの前向きコホート研究です。 これには、心房細動に対するカテーテルのインフォームド コンセントを受けている患者が含まれます。 これらの患者は、外来診療所および紹介医から選択されます。

持続性心房細動のためにカテーテルアブレーションを受けている患者が含まれます（

実施されたすべての研究について、すべての患者は、洞調律で作成されたバイポーラ電圧マップを持っています。 手順の開始時に患者が洞調律にない場合は、洞調律を達成するために DC カーディオバージョン (DCCV) を受けます。 低電圧ゾーン（LVZ）は、電圧のあるサイトとして定義されます

基礎に LVZ を有する患者 (LA 本体の LVZ の ≥30%)

1. 仮説 1- 研究 1- 左心房 (LA) の CV ダイナミクスと、従来のアブレーション手順で日常的に使用されるものに適用可能なペーシング プロトコルおよび多極カテーテルを利用した LVZ との関係を評価するために使用される方法を開発および確立します。 この方法は、RDCV 遅延サイトの将来の特定を可能にするために確立されます。 これを達成するために、多極カテーテルを使用して 30 秒間のユニポーラ エレクトログラムを取得し、LA 全体で心内膜 +/- 心外膜的に、さまざまな LA サイトの洞調律でさまざまなペーシング プロトコルを使用して最適なカバレッジを実現します。 20人の患者が含まれます。 多極カテーテルによるシーケンシャル マッピングを使用して、LA で CV マップを前向きに作成するために利用できる方法を開発します。 これらの患者は、臨床的根拠に従って、従来のAFアブレーションとフォローアップを受けます。
2. 仮説 2 研究 2 - RDCV 減速部位の機構的重要性を評価します。 CV 方法論が確立されると、20 人の患者の洞調律で作成された CV マップが作成され、心内膜 +/- 心外膜で RDCV 減速部位が特定されます。 これらのサイトは、3D マッピング システムで作成されたジオメトリにタグ付けされます。 次に、患者は、順行性曲線を使用して心房ペーシングでAFを誘発し、エキストラ+/-イソプレナリンを感知し、AF誘発性スコアを決定します。 リズムの安定を確保するための 5 分間の待機期間の後、最適な LA カバレッジを確保するために、多極カテーテルを使用して LA 体全体で 30 秒間の単極電位図記録を連続して取得します。 5 分間の冠状静脈洞 (CS) ユニポーラ信号も同時に記録されます。 30 秒のユニポーラ記録は、カスタム作成された Matlab スクリプトを使用し、アブレーション応答を伴う部位をより正確に予測することが示されている新しい方法論を使用して、スペクトル分析を実行するために使用されます。 最高優勢周波数 (DF)、最速サイクル長 (CL)、および地域的な DF 勾配のサイトが特定されます。 5 分間の CS ユニポーラ信号は、CS CL の変動性と CS 活性化パターンの安定性を判断するために使用されます。私が示した両方の新規マーカーは、事前に定義されたアブレーション応答とアブレーションでの AF 終了の達成を予測します。 次いで、ＲＤＣＶ減速部位が切除され、ＣＬ減速およびＡＦ終結を含む切除応答が監視される。 AF が持続する場合、すべての RDCV 減速部位のアブレーションに続いて、単極記録が繰り返されます。 ユニポーラ記録は、スペクトル分析パラメーターを取得し、RDCV サイト アブレーション前後の CS 電位図特性を分析するために使用されます。 その後、患者は DCCV を受けます。 次に、上記のように AF を再誘導して、RDCV 減速部位アブレーション後に AF 誘導性スコアを再評価する試みが行われます。 これに続いて、すべての患者は従来のアブレーションを受け、臨床的根拠に基づいてフォローアップされます。
3. 仮説 3 研究 3 - 自律神経調節が CV ダイナミクスと RDCV 減速部位に与える影響を評価します。 20 人の患者は、研究 1 で開発された方法論に従って、洞調律で作成された CV マップと回復曲線、および心内膜的に +/- 心外膜的に識別された RDCV 減速部位を持ちます。 その後、患者は、神経節のある神経叢 (GP) 部位刺激、内頸静脈刺激、およびイソプレナリンによる薬理学的手段による自律神経調節を受けます。 イソプレナリンでは、イソプレナリン注入を使用して、心拍数が 30% 以上増加します。 GP サイトの刺激は、LA のアブレーション カテーテルを介して高周波刺激を提供することによって達成されます。 テストされた各サイトは、房室 (AV) 伝導への影響に応じてタグ付けされます。 刺激が心室心静止または徐脈をもたらす場合、サイトは GP サイトとしてタグ付けされます。 内頸静脈刺激は、アブレーション カテーテル CV マップを介して高周波刺激を提供することによって達成され、回復曲線は自律神経変調で再作成され、影響は特に RDCV 減速部位の分布について評価されます。 その後、患者は従来のアブレーションを受け、臨床的根拠に基づいてフォローアップされます。

4. 仮説 4 研究 4- RDCV 減速部位に誘導される GP 部位アブレーションと基質修飾を前向きに実行し、これにより基質アブレーションはこれらの電気的特性を持つ基質に限定され、12 か月のフォローアップ中に AF/心房頻拍 (AT) からの自由を評価します。 この研究には40人の患者が含まれます。 これは、他の概念実証研究と互換性があります。 すべての患者は、前述の方法論に従ってマッピングされたGPサイトと、開発された方法論を利用して作成されたCVマップを持ち、RDCV減速サイトを特定します。 その後、患者は、RDCV 減速部位および GP 部位の除去に基づいて、基質の改変を受けます。 その後、患者は広域円周アブレーション (WACA) を使用して PV 分離を行います。 すべての患者は、3、6、9、および12か月で臨床フォローアップを受け、6および12か月で48時間の外来ホルターモニタリングが行われます。 臨床的成功は、抗不整脈薬から 30 秒を超えて持続する AF/AT からの解放と定義されます。

   基礎となる LVZ のない患者 (

5. 仮説 5- 研究 5- アブレーション反応と処置の結果を予測することが示されている新規マーカーを利用して、根底に LVZ のない患者の持続性 AF のメカニズムに GP 部位アブレーションが与える影響を決定します。 この研究には20人の患者が含まれます。 AFは、順行性曲線を使用した心房ペーシングで誘導され、エキストラ+/-イソプレナリンが感知され、AF誘導性スコアが決定されます。 リズムの安定化を確実にするための 5 分間の待機期間の後、ユニポーラ シーケンシャル LA 記録と CS ユニポーラ記録を実行して、前述の方法論に従ってスペクトル分析パラメータと CS 電位図の特性を決定します。 その後、患者は GP サイトのアブレーションを受け、CL の減速と AF の終了を含むアブレーション応答が監視されます。 アブレーション応答を監視することで、GP サイトのより良い特性評価が可能になり、AF において特定のサイトが機械的により重要であるかどうかを判断できます。 AF が持続する場合、すべての GP サイトのアブレーションに続いて、単極記録が繰り返されます。 ユニポーラ記録は、スペクトル分析パラメータを取得し、GP部位アブレーション前後のCS電位図特性を分析するために使用されます。 その後、患者は DCCV を受けます。 次いで、ＧＰ部位アブレーション後のＡＦ誘導性スコアを再評価するために、上記のようにＡＦを再誘導する試みがなされる。 これに続いて、すべての患者は従来のアブレーションを受け、臨床的根拠に基づいてフォローアップされます。

d) 仮説 6- 研究 6- PV 分離に加えて GP 部位を前向きに標的とし、自律神経支配の部位を治療的に標的にすることで、この患者コホートの処置結果が改善されるかどうかを判断します。 40 人の患者が GP サイトの前向きアブレーションを受け、続いて WACA による PV 分離が行われます。 すべての患者は、3、6、9、および12か月で臨床フォローアップを受け、6および12か月で48時間の外来ホルターモニタリングが行われます。 臨床的成功は、抗不整脈薬から 30 秒を超えて持続する AF/AT からの解放と定義されます。

基礎となるＬＶＺを有する患者および有しない患者 ｆ）仮説７ 研究７－患者の両方のコホートにおいて、ＬＶＺを有する患者および有しない患者のサブグループにおいて、研究アブレーション戦略に従ってプロスペクティブガイドアブレーションを受けている患者のサブグループは、アブレーションの前に心臓磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）を受ける。 目標は、各コホートで 20 人の患者を確保し、合計 40 人の患者が心臓 MRI を受けることです。 LVZ のある患者の目的は、LA の 3D 後期ガドリニウム増強 (LGE) MRI を取得することですが、LVZ のない患者の目的は、心房 EAT を評価することです。 これを達成するために、使用されるシーケンスの 1 つは、LA 線維症と心房心外膜脂肪組織 (EAT) の同時可視化を可能にすることが示されている 3D Dixon-LGE パルス シーケンスです。 LVZ の患者コホートでは、3D LGE 心臓 MRI シーケンスが ADAS 3D ソフトウェア (ADAS 3D 医療) にインポートされます。 これは、関連する線維症を伴うセグメント化された LA の 3D 形状を作成するために使用されます。 セグメント化された LA 画像は、LA の境界をトレースすることによって導出されます。 この 3D 形状は、3D マッピング システムを使用して取得した形状と互換性があります。 これは 3D マッピング システムにインポートされ、既存のバイポーラ電圧マップに共同登録されます。 これにより、3D マッピング システムで作成されたバイポーラ電圧 LA マップにタグ付けされた RDCV 遅延サイトに相関する MRI 派生 LA マップ上のサイトの特性を作成できます。 目的は、さまざまな MRI シーケンスと画像強度比を評価して、心臓 MRI の使用を効果的に評価し、RDCV 減速部位を特定することです。 GP サイトのマッピングは時間がかかり、追加のマッピング機器を中継します。 したがって、基礎となるLVZのない患者で、心臓MRIで特定された心房EATがGP部位を予測できるかどうかを評価し、それによってGP部位を特定し、アブレーション戦略と手順の計画に役立つ非侵襲的モダリティの使用を可能にします. 3D LGE 心臓 MRI もレビューされ、バイポーラ電圧マップで見逃された瘢痕の存在が明らかになります。 これは、これらの患者の構造的リモデリングと心房細動との関係についての理解を深めるために使用されます。