Personalizované ablační strategie v AF (PAS)

Tato studie je prospektivní kohortní studie s jedním centrem prováděná v Barts Heart Center, St Bartholomew's Hospital. Bude zahrnovat pacienty, kteří podstupují a poskytli informovaný souhlas s katetrem pro FS. Tito pacienti budou vybíráni z ambulancí a odesílacích lékařů.

Budou zahrnuti pacienti podstupující katetrizační ablaci pro perzistující FS (

U všech provedených studií budou mít všichni pacienti bipolární napěťovou mapu vytvořenou v sinusovém rytmu. Pokud pacienti nejsou na začátku výkonu v sinusovém rytmu, podstoupí DC kardioverzi (DCCV), aby dosáhli sinusového rytmu. Zóny nízkého napětí (LVZ) budou definovány jako místa s napětím

Pacienti se základními LVZ (≥30 % LVZ v těle LA)

1. Hypotéza 1 – Studie 1 – Vyvinout a zavést metodu, která bude použita k hodnocení dynamiky CV v levé síni (LA) a jejího vztahu k LVZ s využitím stimulačních protokolů a multipolárních katetrů, které jsou použitelné pro ty, které se rutinně používají při konvenčních ablačních postupech. Metoda bude zavedena tak, aby umožnila prospektivní identifikaci míst zpomalujících RDCV. K dosažení tohoto cíle bude pomocí multipolárních katétrů v celé LA endokardiálně +/-epikardiálně získáno 30 sekund unipolárních elektrogramů, aby se dosáhlo optimálního pokrytí pomocí různých stimulačních protokolů v sinusovém rytmu na různých místech LA. Zahrnuto bude dvacet pacientů. Sekvenční mapování multipolárními katétry bude využito k vývoji metody, kterou lze využít k prospektivní tvorbě CV map v LA. Tito pacienti pak podstoupí konvenční ablaci FS a následné sledování podle klinických důvodů.
2. Hypotéza 2 Studie 2 – Posuďte mechanickou důležitost míst zpomalujících RDCV. Jakmile bude zavedena metodika CV, bude mít dvacet pacientů vytvořené CV mapy v sinusovém rytmu k identifikaci míst zpomalujících RDCV endokardiálně +/- epikardiálně. Tato místa budou označena na geometrii vytvořené pomocí 3D mapovacího systému. U pacientů pak bude AF indukována síňovou stimulací pomocí anterográdní křivky a snímaných extra +/- Isoprenalin a bude stanoveno skóre indukovatelnosti AF. Po 5minutové čekací době, aby byla zajištěna stabilizace rytmu, budou sekvenčně pořízeny záznamy unipolárního elektrogramu po dobu 30 sekund v celém těle LA pomocí multipolárního katetru, aby bylo zajištěno optimální pokrytí LA. Současně bude zaznamenáno pět minut unipolárních signálů koronárního sinu (CS). 30sekundové unipolární záznamy budou použity k provedení spektrální analýzy pomocí vlastního psaného skriptu Matlab a pomocí nové metodologie, která prokázala, že přesněji předpovídá místa s ablační odezvou. Budou identifikována místa s nejvyšší dominantní frekvencí (DF), nejrychlejší délkou cyklu (CL) a regionálními gradienty DF. Pět minut unipolárních signálů CS bude použito ke stanovení variability CS CL a stability vzoru aktivace CS: oba nové markery, u kterých jsem ukázal, že jsou prediktivní pro dosažení předem definované ablační odpovědi a ukončení AF při ablaci. Místa zpomalující RDCV pak budou odstraněna a ablační odpověď bude monitorována včetně zpomalení CL a ukončení AF. Po ablaci všech míst zpomalujících RDCV, pokud AF přetrvává, budou unipolární záznamy opakovány. Unipolární záznamy budou použity k získání parametrů spektrální analýzy a analýze charakteristik CS elektrogramu před a po ablaci místa RDCV. Pacienti pak podstoupí DCCV. Poté budou provedeny pokusy znovu vyvolat AF, jak je uvedeno výše, aby se znovu vyhodnotilo skóre indukovatelnosti AF po ablaci místa zpomalení RDCV. Poté všichni pacienti podstoupí konvenční ablaci a následné sledování z klinických důvodů.
3. Hypotéza 3 Studie 3 – Posuďte dopad autonomní modulace na dynamiku CV a místa zpomalení RDCV. Dvacet pacientů bude mít KV mapy a restituční křivky vytvořené v sinusovém rytmu a místa zpomalení RDCV identifikovaná endokardiálně +/- epikardiálně podle metodiky vyvinuté ve studii 1. Pacienti pak podstoupí autonomní modulaci se stimulací místa ganglionated plexi (GP), stimulací vnitřní jugulární žíly a farmakologickými prostředky isoprenalinem. U Isoprenalinu bude infuze isoprenalinu použita k dosažení ≥30% zvýšení srdeční frekvence. Stimulace v místě praktického lékaře bude dosažena pomocí vysokofrekvenční stimulace prostřednictvím ablačního katétru v LA. Každé testované místo bude označeno v závislosti na dopadu na atrioventrikulární (AV) vedení. Místa budou označena jako místa praktického lékaře, pokud stimulace vede k ventrikulární asystolii nebo bradykardii. Stimulace vnitřní jugulární žíly bude dosažena pomocí vysokofrekvenční stimulace prostřednictvím ablačního katetru. CV mapy a restituční křivky budou znovu vytvořeny autonomní modulací a dopad bude posouzen zejména na distribuci míst zpomalujících RDCV. Pacienti pak podstoupí konvenční ablaci a následnou kontrolu z klinických důvodů.

4. Hypotéza 4 Studie 4 – Prospektivně provést ablaci místa GP a modifikaci substrátu řízenou místy zpomalujícími RDCV, přičemž ablace substrátu je omezena na substrát s těmito elektrickými vlastnostmi a vyhodnotit absenci AF/síňové tachykardie (AT) během 12měsíčního sledování. Do této studie bude zahrnuto čtyřicet pacientů. To je kompatibilní s jiným důkazem koncepčních studií. Všichni pacienti budou mít místa praktického lékaře zmapována podle metodiky popsané výše a mapy CV budou vytvořeny s využitím vyvinuté metodiky k identifikaci míst zpomalujících RDCV. Pacienti pak budou mít modifikaci substrátu podle pokynů zpomalujících míst RDCV a ablace místa praktického lékaře. Pacienti pak budou mít izolaci PV pomocí širokoplošných cirkumferenčních ablací (WACA). Všichni pacienti podstoupí klinické sledování ve 3, 6, 9 a 12 měsících s 48hodinovým ambulantním Holterovým monitorováním v 6 a 12 měsících. Klinický úspěch bude definován jako osvobození od AF/AT trvající > 30 sekund bez antiarytmických léků.

   Pacienti bez základních LVZ (

5. Hypotéza 5 – Studie 5 – Určení dopadu ablace místa praktického lékaře na mechanismy perzistující FS u pacientů bez základních LVZ pomocí použití nových markerů, u kterých bylo prokázáno, že předpovídají odezvu na ablaci a výsledky procedury. Do této studie bude zahrnuto dvacet pacientů. AF bude indukována síňovou stimulací pomocí anterográdní křivky a snímaných extra +/- Isoprenalin a bude stanoveno skóre indukovatelnosti AF. Po 5minutové čekací době pro zajištění stabilizace rytmu budou provedeny unipolární sekvenční LA záznamy a CS unipolární záznamy za účelem stanovení parametrů spektrální analýzy a charakteristik CS elektrogramu podle výše popsané metodiky. Pacienti pak podstoupí ablaci místa praktického lékaře a bude monitorována ablační odpověď včetně zpomalení CL a ukončení FS. Sledování ablační odpovědi také umožní lepší charakterizaci míst GP, aby bylo možné určit, zda jsou určitá místa u FS mechanicky důležitější. Po ablaci všech míst praktického lékaře, pokud AF přetrvává, budou unipolární záznamy opakovány. Unipolární záznamy budou použity k získání parametrů spektrální analýzy a analýze charakteristik CS elektrogramu před a po ablaci místa GP. Pacienti pak podstoupí DCCV. Poté budou provedeny pokusy znovu indukovat AF, jak je uvedeno výše, aby se znovu vyhodnotilo skóre indukovatelnosti AF po ablaci místa GP. Poté všichni pacienti podstoupí konvenční ablaci a následné sledování z klinických důvodů.

d) Hypotéza 6 – Studie 6 – Prospektivní zacílení na místa praktického lékaře kromě izolace PV a zjištění, zda terapeutické cílení na místa autonomní inervace vede ke zlepšení procedurálních výsledků v této kohortě pacientů. Čtyřicet pacientů podstoupí prospektivní ablaci míst praktického lékaře s následnou izolací PV pomocí WACA. Všichni pacienti podstoupí klinické sledování ve 3, 6, 9 a 12 měsících s 48hodinovým ambulantním Holterovým monitorováním v 6 a 12 měsících. Klinický úspěch bude definován jako osvobození od AF/AT trvající > 30 sekund bez antiarytmických léků.

Pacienti se základními LVZ a bez nich f) Hypotéza 7 Studie 7 – V obou kohortách pacientů, s LVZ i bez nich, podskupina pacientů podstupujících prospektivní řízenou ablaci podle ablační strategie studie podstoupí před ablací zobrazení srdeční magnetickou rezonancí (MRI). Cílem je zajistit 20 pacientů v každé kohortě, celkem 40 pacientů podstoupí MRI srdce. U pacientů s LVZ je cílem získat 3D pozdní gadolinium enhancement (LGE) MRI LA, zatímco u pacientů bez LVZ je cílem zhodnotit síňovou EAT. K dosažení tohoto cíle bude jednou ze sekvencí, která bude použita, 3D pulzní sekvence Dixon-LGE, která prokázala, že umožňuje současnou vizualizaci fibrózy LA a atriální epikardiální tukové tkáně (EAT). V kohortě pacientů s LVZ budou 3D LGE srdeční MRI sekvence importovány do softwaru ADAS 3D (ADAS 3D medical). To bude použito k vytvoření 3D tvaru segmentovaného LA s přidruženou fibrózou. Segmentovaný obraz LA bude odvozen prostřednictvím sledování okraje LA. Tento 3D tvar bude kompatibilní s tvarem získaným pomocí 3D mapovacího systému. To bude importováno do 3D mapovacího systému a spoluregistrováno do stávající bipolární napěťové mapy. To umožní vytvořit charakteristiky míst na mapě LA odvozené z MRI, které korelují s místy zpomalujícími RDCV označenými na mapě bipolárního napětí LA vytvořené pomocí systému 3D mapování. Cílem je vyhodnotit různé sekvence MRI a poměry intenzity obrazu, aby bylo možné efektivně vyhodnotit použití MRI srdce k identifikaci míst zpomalujících RDCV. Mapování lokality GP je časově náročné a vyžaduje další mapovací zařízení. Proto zhodnotím, zda u pacientů bez základních LVZ může síňová EAT identifikovaná na srdeční MRI předpovědět místa praktického lékaře a tím umožnit použití neinvazivní modality k identifikaci míst praktického lékaře a pomoci při plánování strategie a postupu ablace. 3D LGE srdeční magnetická rezonance bude také přezkoumána, aby se zjistila přítomnost jizvy, která byla na mapě bipolárního napětí vynechána. To bude použito ke zlepšení našeho porozumění strukturální remodelaci u těchto pacientů a vztahu k FS.