Gepersonaliseerde ablatiestrategieën bij AF (PAS)

Deze studie is een prospectieve cohortstudie in één centrum, uitgevoerd in het Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Het omvat patiënten die een katheter voor AF ondergaan en geïnformeerde toestemming hebben gegeven. Deze patiënten worden geselecteerd uit poliklinieken en verwijzers.

Patiënten die katheterablatie ondergaan voor persistent AF zullen worden opgenomen (

Voor alle uitgevoerde onderzoeken wordt bij alle patiënten een bipolaire spanningskaart gemaakt in sinusritme. Als patiënten aan het begin van de procedure niet in sinusritme zijn, ondergaan ze DC-cardioversie (DCCV) om sinusritme te bereiken. Laagspanningszones (LVZ's) worden gedefinieerd als locaties met een spanning

Patiënten met onderliggende LVZ's (≥30% van LVZ's in het LA-lichaam)

1. Hypothese 1- Studie 1- Ontwikkel en stel een methode vast die zal worden gebruikt om de CV-dynamiek in het linker atrium (LA) en de relatie met LVZ's te evalueren met behulp van stimulatieprotocollen en multipolaire katheters die van toepassing zijn op die welke routinematig worden gebruikt bij conventionele ablatieprocedures. De methode zal worden vastgesteld om prospectieve identificatie van RDCV-vertragende sites mogelijk te maken. Om dit te bereiken, zullen er gedurende 30 seconden unipolaire elektrogrammen worden verkregen met behulp van multipolaire katheters door de hele LA endocardiaal +/-epicardiaal om een ​​optimale dekking te bereiken met behulp van verschillende stimulatieprotocollen in sinusritme op verschillende LA-locaties. Er zullen twintig patiënten worden opgenomen. Sequentiële mapping met multipolaire katheters zal worden gebruikt om een ​​methode te ontwikkelen die kan worden gebruikt om prospectief CV-kaarten in LA te maken. Deze patiënten ondergaan dan conventionele AF-ablatie en follow-up op klinische gronden.
2. Hypothese 2 Studie 2 - Beoordeel het mechanistische belang van RDCV-vertragende sites. Zodra de CV-methodiek is vastgesteld, zullen twintig patiënten CV-kaarten laten maken in sinusritme om RDCV-vertragende locaties endocardiaal +/- epicardiaal te identificeren. Deze sites worden getagd op de geometrie die is gemaakt met het 3D-kaartsysteem. Patiënten krijgen dan AF-geïnduceerd met atriale stimulatie met behulp van een anterograde curve en gedetecteerde extra's +/- Isoprenaline en de AF-induceerbaarheidsscore wordt bepaald. Na een wachttijd van 5 minuten om ritmestabilisatie te verzekeren, zullen unipolaire elektrogramopnamen gedurende 30 seconden achtereenvolgens door het LA-lichaam worden verkregen met een multipolaire katheter om een ​​optimale LA-dekking te verzekeren. Tegelijkertijd worden vijf minuten coronaire sinus (CS) unipolaire signalen opgenomen. De 30 seconden durende unipolaire opnames zullen worden gebruikt om spectrale analyse uit te voeren met behulp van een op maat geschreven Matlab-script en met behulp van een nieuwe methodologie waarvan is aangetoond dat ze sites met een ablatierespons nauwkeuriger kunnen voorspellen. Locaties met de hoogste dominante frequentie (DF), snelste cycluslengte (CL) en regionale DF-gradiënten zullen worden geïdentificeerd. De vijf minuten van CS unipolaire signalen zullen worden gebruikt om CS CL-variabiliteit en CS-activeringspatroonstabiliteit te bepalen: beide nieuwe markers waarvan ik heb aangetoond dat ze voorspellend zijn voor het bereiken van een vooraf gedefinieerde ablatierespons en AF-beëindiging bij ablatie. RDCV-vertragingsplaatsen zullen dan worden geablateerd en de ablatierespons zal worden gecontroleerd, inclusief CL-vertraging en AF-beëindiging. Na ablatie van alle RDCV-vertragende locaties, als AF aanhoudt, worden de unipolaire opnames herhaald. De unipolaire opnames zullen worden gebruikt om spectrale analyseparameters te verkrijgen en CS-elektrogramkarakteristieken pre- en post-RDCV-plaatsablatie te analyseren. Patiënten ondergaan dan DCCV. Er zullen dan pogingen worden gedaan om AF opnieuw te induceren zoals hierboven om de AF-induceerbaarheidsscore opnieuw te beoordelen na RDCV-vertragende site-ablatie. Hierna ondergaan alle patiënten conventionele ablatie en follow-up op klinische gronden.
3. Hypothese 3 Studie 3- Beoordeel de impact die autonome modulatie heeft op CV dynamiek en RDCV vertragende sites. Bij twintig patiënten zullen CV-kaarten en restitutiecurven worden gemaakt in sinusritme en RDCV-vertragende locaties endocardiaal +/- epicardiaal geïdentificeerd volgens de methodologie ontwikkeld in studie 1. Patiënten zullen dan autonome modulatie ondergaan met stimulatie van de ganglionaire plexi (GP), interne halsaderstimulatie en farmacologische middelen met isoprenaline. Met isoprenaline wordt een isoprenaline-infuus gebruikt om een ​​hartslagstijging van ≥30% te bereiken. Stimulatie op de huisartsplaats zal worden bereikt door middel van hoogfrequente stimulatie via een ablatiekatheter in de LA. Elke geteste site wordt gelabeld, afhankelijk van de impact op de atrioventriculaire (AV) geleiding. Sites worden gelabeld als GP-sites als stimulatie resulteert in ventriculaire asystolie of bradycardie. Stimulatie van de interne halsslagader zal worden bereikt door middel van hoogfrequente stimulatie via een ablatiekatheter. CV-kaarten en restitutiecurven zullen opnieuw worden gecreëerd met autonome modulatie en de impact wordt met name beoordeeld op de verdeling van RDCV-vertragende locaties. Patiënten ondergaan dan conventionele ablatie en follow-up op klinische gronden.

4. Hypothese 4 Studie 4 - Voer prospectief ablatie van de huisartsplaats en substraatmodificatie uit, geleid door RDCV-vertragende locaties waarbij substraatablatie beperkt is tot substraat met deze elektrische eigenschappen en evalueer de afwezigheid van AF/atriale tachycardie (AT) gedurende 12 maanden follow-up. Veertig patiënten zullen in deze studie worden opgenomen. Dit is compatibel met dat van andere proof of concept studies. Van alle patiënten worden huisartslocaties in kaart gebracht volgens de eerder beschreven methodologie en worden CV-kaarten gemaakt met behulp van de ontwikkelde methodologie om RDCV-vertragende locaties te identificeren. Patiënten zullen dan substraatmodificatie ondergaan onder begeleiding van RDCV-vertragende sites en GP-site-ablatie. Patiënten krijgen dan PV-isolatie met behulp van wide area circumferential ablations (WACA's). Alle patiënten ondergaan klinische follow-up na 3, 6, 9 en 12 maanden, met 48-uurs ambulante Holter-monitoring na 6 en 12 maanden. Klinisch succes wordt gedefinieerd als afwezigheid van AF/AT gedurende >30 seconden zonder antiaritmica.

   Patiënten zonder onderliggende LVZ's (

5. Hypothese 5- Studie 5- Bepaal de impact van ablatie op de huisartsplaats op mechanismen bij persistent AF bij patiënten zonder onderliggende LVZ's door gebruik te maken van nieuwe markers waarvan is aangetoond dat ze de ablatierespons en procedurele uitkomsten voorspellen. Twintig patiënten zullen in deze studie worden opgenomen. AF zal worden geïnduceerd met atriale stimulatie met behulp van een anterograde curve en gedetecteerde extra's +/- isoprenaline en de AF-induceerbaarheidsscore zal worden bepaald. Na een wachttijd van 5 minuten om ritmestabilisatie te garanderen, zullen unipolaire sequentiële LA-opnames en CS unipolaire opnames worden uitgevoerd om spectrale analyseparameters en CS-elektrogramkarakteristieken te bepalen volgens de eerder beschreven methodologie. Patiënten ondergaan dan ablatie op de huisartsplaats en de ablatierespons wordt gecontroleerd, inclusief CL-vertraging en AF-beëindiging. Het monitoren van de ablatierespons zal ook een betere karakterisering van huisartslocaties mogelijk maken om te bepalen of bepaalde sites mechanistisch gezien belangrijker zijn bij AF. Na ablatie van alle huisartslocaties, als AF aanhoudt, worden de unipolaire opnames herhaald. De unipolaire opnames zullen worden gebruikt om spectrale analyseparameters te verkrijgen en CS-elektrogramkarakteristieken pre- en post-GP-plaatsablatie te analyseren. Patiënten ondergaan dan DCCV. Er zullen dan pogingen worden ondernomen om AF opnieuw op te wekken, zoals hierboven, om de AF-induceerbaarheidsscore opnieuw te beoordelen na ablatie op de huisartsplaats. Hierna ondergaan alle patiënten conventionele ablatie en follow-up op klinische gronden.

d) Hypothese 6- Studie 6- Prospectief richten op huisartsenposten naast PV-isolatie en bepalen of het therapeutisch richten op plaatsen van autonome innervatie resulteert in verbetering van de procedurele resultaten in dit cohort van patiënten. Veertig patiënten zullen een prospectieve ablatie van de huisartsenposten ondergaan, gevolgd door PV-isolatie met WACA's. Alle patiënten ondergaan klinische follow-up na 3, 6, 9 en 12 maanden, met 48-uurs ambulante Holter-monitoring na 6 en 12 maanden. Klinisch succes wordt gedefinieerd als afwezigheid van AF/AT gedurende >30 seconden zonder antiaritmica.

Patiënten met en zonder onderliggende LVZ's f) Hypothese 7 Onderzoek 7- In beide cohorten van patiënten, met en zonder LVZ's, zal een subgroep van patiënten die prospectieve geleide ablatie ondergaan volgens de ablatiestrategie van het onderzoek cardiale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) ondergaan voorafgaand aan hun ablatie. Het doel is om 20 patiënten in elk cohort te verzekeren, met in totaal 40 patiënten die cardiale MRI ondergaan. Bij patiënten met LVZ's is het doel om 3D late gadolinium enhancement (LGE) MRI van de LA te verkrijgen, terwijl bij patiënten zonder LVZ's het doel is om atriale EAT te evalueren. Om dit te bereiken, is een van de sequenties die zal worden gebruikt de 3D Dixon-LGE-pulssequentie waarvan is aangetoond dat deze gelijktijdige visualisatie van LA-fibrose en atriaal epicardiaal vetweefsel (EAT) mogelijk maakt. In het patiëntencohort met LVZ's worden de 3D LGE cardiale MRI-sequenties geïmporteerd in ADAS 3D-software (ADAS 3D medical). Dit zal worden gebruikt om een ​​3D-vorm te creëren van de gesegmenteerde LA met de bijbehorende fibrose. Het gesegmenteerde LA-beeld zal worden afgeleid door de grens van de LA te volgen. Deze 3D-vorm zal compatibel zijn met die verkregen met behulp van het 3D-mappingsysteem. Dit wordt geïmporteerd in het 3D-mappingsysteem en mede geregistreerd bij de bestaande bipolaire spanningskaart. Hierdoor kunnen de kenmerken worden gemaakt van locaties op de MRI-afgeleide LA-kaart die correleren met RDCV-vertragende locaties die zijn getagd op de bipolaire spanning LA-kaart die is gemaakt met het 3D-mappingsysteem. Het doel is om verschillende MRI-sequenties en beeldintensiteitsverhoudingen te evalueren om het gebruik van cardiale MRI effectief te evalueren om RDCV-vertragende locaties te identificeren. Het in kaart brengen van huisartsenlocaties is tijdrovend en vereist extra kaartapparatuur. Daarom zal ik evalueren of bij patiënten zonder onderliggende LVZ's atriale EAT geïdentificeerd op cardiale MRI huisartslocaties kan voorspellen en daardoor het gebruik van een niet-invasieve modaliteit mogelijk kan maken om huisartslocaties te identificeren en te helpen bij het plannen van de ablatiestrategie en -procedure. De 3D LGE-cardiale MRI zal ook worden beoordeeld om de aanwezigheid van een litteken op te sporen dat is gemist op de bipolaire spanningskaart. Dit zal worden gebruikt om ons begrip van de structurele remodellering bij deze patiënten en de relatie met AF te vergroten.