Spersonalizowane strategie ablacji w AF (PAS)

To badanie jest jednoośrodkowym prospektywnym badaniem kohortowym przeprowadzonym w Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Obejmuje pacjentów, którzy są poddawani i wyrazili świadomą zgodę na założenie cewnika w AF. Pacjenci ci będą wybierani z przychodni i lekarzy kierujących.

Pacjenci poddawani ablacji przezcewnikowej z powodu przetrwałego AF zostaną uwzględnieni (

Dla wszystkich wykonanych badań wszyscy pacjenci będą mieli utworzoną mapę napięcia bipolarnego w rytmie zatokowym. Jeśli pacjenci nie mają rytmu zatokowego na początku zabiegu, zostaną poddani kardiowersji DC (DCCV) w celu uzyskania rytmu zatokowego. Strefy niskiego napięcia (LVZ) zostaną zdefiniowane jako miejsca, w których występuje napięcie

Pacjenci ze współistniejącymi LVZ (≥30% LVZ w ciele LA)

1. Hipoteza 1 – Badanie 1 – Opracować i ustalić metodę, która będzie stosowana do oceny dynamiki CV w lewym przedsionku (LA) i jej związku z LVZ z wykorzystaniem protokołów stymulacji i cewników wielobiegunowych, które mają zastosowanie do cewników rutynowo stosowanych w konwencjonalnych procedurach ablacji. Metoda zostanie opracowana, aby umożliwić prospektywną identyfikację miejsc spowalniających RDCV. Aby to osiągnąć, 30-sekundowe elektrogramy jednobiegunowe zostaną uzyskane przy użyciu cewników wielobiegunowych w całym LA, od strony wsierdzia +/-nasierdzia, aby osiągnąć optymalne pokrycie przy użyciu różnych protokołów stymulacji w rytmie zatokowym w różnych miejscach LA. Obejmie dwudziestu pacjentów. Mapowanie sekwencyjne za pomocą cewników wielobiegunowych zostanie wykorzystane do opracowania metody, którą można wykorzystać do prospektywnego tworzenia map CV w LA. Pacjenci ci zostaną następnie poddani konwencjonalnej ablacji AF i obserwacji zgodnie z przesłankami klinicznymi.
2. Hipoteza 2 Badanie 2 – Ocena mechanistycznego znaczenia miejsc spowalniających RDCV. Po ustaleniu metodologii CV dwudziestu pacjentów otrzyma mapy CV w rytmie zatokowym, aby zidentyfikować miejsca spowalniające RDCV w kierunku wsierdziowym +/- nasierdziowym. Miejsca te zostaną oznaczone na geometrii utworzonej za pomocą systemu mapowania 3D. Następnie pacjenci będą mieli indukowane AF za pomocą stymulacji przedsionkowej przy użyciu krzywej anterogradacyjnej i wykrywanych dodatków +/- izoprenaliny i zostanie określony wynik indukowalności AF. Po 5-minutowym okresie oczekiwania, aby zapewnić stabilizację rytmu, zapisy jednobiegunowych elektrogramów przez 30 sekund będą wykonywane sekwencyjnie w całym ciele LA za pomocą cewnika wielobiegunowego, aby zapewnić optymalne pokrycie LA. Równocześnie zostanie również zarejestrowanych pięć minut jednobiegunowych sygnałów z zatoki wieńcowej (CS). 30-sekundowe zapisy jednobiegunowe zostaną wykorzystane do przeprowadzenia analizy spektralnej przy użyciu niestandardowego skryptu Matlab i nowej metodologii, która wykazała dokładniejsze przewidywanie miejsc z odpowiedzią ablacji. Zidentyfikowane zostaną miejsca o najwyższej dominującej częstotliwości (DF), największej długości cyklu (CL) i regionalnych gradientach DF. Pięć minut jednobiegunowych sygnałów CS zostanie wykorzystanych do określenia zmienności CS CL i stabilności wzorca aktywacji CS: oba nowe markery, które, jak wykazałem, są predykcyjne dla osiągnięcia wcześniej określonej odpowiedzi ablacyjnej i zakończenia AF po ablacji. Miejsca spowalniające RDCV zostaną następnie usunięte, a reakcja na ablację będzie monitorowana, w tym spowolnienie CL i zakończenie AF. Po ablacji wszystkich miejsc spowalniających RDCV, jeśli AF będzie się utrzymywać, zapisy jednobiegunowe zostaną powtórzone. Jednobiegunowe zapisy zostaną wykorzystane do uzyskania parametrów analizy spektralnej i analizy charakterystyki elektrogramu CS przed i po ablacji miejsca RDCV. Następnie pacjenci zostaną poddani DCCV. Następnie zostaną podjęte próby ponownego wywołania AF, jak powyżej, w celu ponownej oceny wyniku indukowalności AF po ablacji miejsca spowalniającego RDCV. Następnie wszyscy pacjenci zostaną poddani konwencjonalnej ablacji i obserwacji klinicznej.
3. Hipoteza 3 Badanie 3 – Oceń wpływ modulacji autonomicznej na dynamikę CV i miejsca spowalniające RDCV. Dwudziestu pacjentów otrzyma mapy CV i krzywe restytucji utworzone w rytmie zatokowym oraz miejsca spowolnienia RDCV zidentyfikowane wsierdziowo +/- nasierdziowo, zgodnie z metodologią opracowaną w badaniu 1. Następnie pacjenci zostaną poddani modulacji układu autonomicznego za pomocą stymulacji miejsca splotu zwojowego (GP), stymulacji żyły szyjnej wewnętrznej i środków farmakologicznych za pomocą izoprenaliny. W przypadku izoprenaliny w celu uzyskania przyspieszenia akcji serca o ≥30% zostanie zastosowany wlew izoprenaliny. Stymulacja ośrodka GP zostanie osiągnięta poprzez dostarczenie stymulacji o wysokiej częstotliwości przez cewnik ablacyjny w LA. Każde badane miejsce zostanie oznaczone w zależności od wpływu na przewodzenie przedsionkowo-komorowe (AV). Miejsca zostaną oznaczone jako miejsca GP, jeśli stymulacja spowoduje asystolię komorową lub bradykardię. Stymulacja żyły szyjnej wewnętrznej zostanie osiągnięta poprzez dostarczenie stymulacji o wysokiej częstotliwości przez cewnik ablacyjny. Mapy CV i krzywe restytucji zostaną odtworzone z modulacją autonomiczną, a wpływ zostanie oceniony w szczególności na rozmieszczenie miejsc spowalniających RDCV. Następnie pacjenci zostaną poddani konwencjonalnej ablacji i obserwacji klinicznej.

4. Hipoteza 4 Badanie 4 – Prospektywnie wykonaj ablację w miejscu GP i modyfikację substratu kierując się miejscami spowalniającymi RDCV, przy czym ablacja substratu jest ograniczona do substratu o tych właściwościach elektrycznych i oceń brak AF/częstoskurczu przedsionkowego (AT) podczas 12-miesięcznej obserwacji. Badanie to obejmie czterdziestu pacjentów. Jest to zgodne z wynikami innych badań potwierdzających koncepcję. Wszyscy pacjenci będą mieli zmapowane placówki GP zgodnie z opisaną wcześniej metodologią oraz mapy CV utworzone z wykorzystaniem opracowanej metodologii w celu identyfikacji miejsc spowalniających RDCV. Następnie pacjenci będą mieli modyfikację substratu zgodnie z zaleceniami miejsc spowalniających RDCV i ablacji w miejscu GP. Następnie pacjenci będą mieli izolację PV za pomocą obwodowej ablacji rozległego obszaru (WACA). Wszyscy pacjenci zostaną poddani obserwacji klinicznej po 3, 6, 9 i 12 miesiącach, z 48-godzinnym ambulatoryjnym monitorowaniem Holtera po 6 i 12 miesiącach. Sukces kliniczny będzie definiowany jako brak AF/AT trwający >30 sekund po odstawieniu leków antyarytmicznych.

   Pacjenci bez podstawowej LVZ (

5. Hipoteza 5 – Badanie 5 – Określenie wpływu ablacji w miejscu docelowym na mechanizmy przetrwałego AF u pacjentów bez podstawowych LVZ poprzez wykorzystanie nowych markerów, które, jak wykazano, pozwalają przewidzieć odpowiedź na ablację i wyniki zabiegu. Badaniem zostanie objętych dwudziestu pacjentów. Migotanie przedsionków będzie indukowane za pomocą stymulacji przedsionkowej przy użyciu krzywej anterogradacyjnej i wykrytych dodatków +/- izoprenaliny i zostanie określony wynik indukowalności AF. Po 5-minutowym okresie oczekiwania na stabilizację rytmu zostaną wykonane jednobiegunowe sekwencyjne zapisy LA i CS jednobiegunowe w celu określenia parametrów analizy spektralnej i charakterystyki elektrogramu CS zgodnie z metodologią opisaną wcześniej. Następnie pacjenci zostaną poddani ablacji w ośrodku GP, a odpowiedź na ablację będzie monitorowana, w tym spowolnienie CL i przerwanie AF. Monitorowanie odpowiedzi na ablację pozwoli również na lepszą charakterystykę miejsc GP w celu określenia, czy niektóre miejsca są mechanistycznie ważniejsze w AF. Po ablacji wszystkich miejsc GP, jeśli AF będzie się utrzymywać, zapisy jednobiegunowe zostaną powtórzone. Jednobiegunowe zapisy zostaną wykorzystane do uzyskania parametrów analizy spektralnej i analizy charakterystyki elektrogramu CS przed i po ablacji miejsca GP. Następnie pacjenci zostaną poddani DCCV. Następnie zostaną podjęte próby ponownego wywołania AF w sposób opisany powyżej, aby ponownie ocenić stopień indukowalności AF po ablacji w miejscu u lekarza rodzinnego. Następnie wszyscy pacjenci zostaną poddani konwencjonalnej ablacji i obserwacji klinicznej.

d) Hipoteza 6 – Badanie 6 – Prospektywne celowanie w miejsca GP oprócz izolacji PV i ustalenie, czy celowanie terapeutyczne w miejsca unerwienia autonomicznego skutkuje poprawą wyników procedur w tej kohorcie pacjentów. Czterdziestu pacjentów zostanie poddanych prospektywnej ablacji miejsc GP, a następnie izolacji PV za pomocą WACA. Wszyscy pacjenci zostaną poddani obserwacji klinicznej po 3, 6, 9 i 12 miesiącach, z 48-godzinnym ambulatoryjnym monitorowaniem Holtera po 6 i 12 miesiącach. Sukces kliniczny będzie definiowany jako brak AF/AT trwający >30 sekund po odstawieniu leków antyarytmicznych.

Pacjenci z LVZ i bez nich f) Hipoteza 7 Badanie 7 – W obu kohortach pacjentów, z LVZ i bez, podgrupa pacjentów poddawanych prospektywnej ablacji pod kontrolą zgodnie ze strategią ablacji badania zostanie poddana badaniu metodą rezonansu magnetycznego serca (MRI) przed ablacją. Celem jest zapewnienie 20 pacjentów w każdej kohorcie, w sumie 40 pacjentów poddawanych MRI serca. U pacjentów z LVZ celem jest uzyskanie trójwymiarowego MRI LA z późnym wzmocnieniem gadolinem (LGE), podczas gdy u pacjentów bez LVZ celem jest ocena przedsionkowego EAT. Aby to osiągnąć, jedną z sekwencji, która zostanie zastosowana, jest sekwencja impulsów 3D Dixon-LGE, która, jak wykazano, umożliwia jednoczesną wizualizację zwłóknienia LA i przedsionkowej nasierdziowej tkanki tłuszczowej (EAT). W kohorcie pacjentów z LVZ sekwencje MRI serca 3D LGE zostaną zaimportowane do oprogramowania ADAS 3D (ADAS 3D Medical). Zostanie to wykorzystane do stworzenia kształtu 3D podzielonego na segmenty LA z towarzyszącym mu zwłóknieniem. Segmentowany obraz LA zostanie uzyskany poprzez śledzenie granicy LA. Ten kształt 3D będzie zgodny z kształtem uzyskanym za pomocą systemu mapowania 3D. Zostanie to zaimportowane do systemu mapowania 3D i współrejestrowane z istniejącą mapą napięcia bipolarnego. Umożliwi to sporządzenie charakterystyki miejsc na mapie LA pochodzącej z MRI, które korelują z miejscami spowalniającymi RDCV oznaczonymi na mapie LA napięcia dwubiegunowego utworzonej za pomocą systemu mapowania 3D. Celem jest ocena różnych sekwencji MRI i współczynników intensywności obrazu, aby skutecznie ocenić wykorzystanie MRI serca do identyfikacji miejsc spowalniających RDCV. Mapowanie witryny GP jest czasochłonne i wymaga dodatkowego sprzętu do mapowania. W związku z tym ocenię, czy u pacjentów bez leżących u podłoża LVZ przedsionkowych EAT zidentyfikowanych w MRI serca można przewidzieć lokalizację lekarza rodzinnego, a tym samym umożliwić zastosowanie nieinwazyjnej metody identyfikacji miejsc lekarza ogólnego i pomóc w planowaniu strategii i procedury ablacji. Rezonans magnetyczny serca 3D LGE zostanie również poddany przeglądowi w celu wykrycia obecności blizny, która została pominięta na mapie napięcia dwubiegunowego. Posłuży to do lepszego zrozumienia przebudowy strukturalnej u tych pacjentów i związku z AF.