Strategie di ablazione personalizzate nella FA (PAS)

Questo studio è uno studio di coorte prospettico a centro singolo condotto presso il Barts Heart Center, St Bartholomew's Hospital. Comprenderà i pazienti che si stanno sottoponendo e hanno fornito il consenso informato per il catetere per FA. Questi pazienti saranno selezionati da cliniche ambulatoriali e medici di riferimento.

Saranno inclusi i pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere per FA persistente (

Per tutti gli studi eseguiti tutti i pazienti avranno una mappa del voltaggio bipolare creata in ritmo sinusale. Se i pazienti non sono in ritmo sinusale all'inizio della procedura, saranno sottoposti a cardioversione DC (DCCV) per raggiungere il ritmo sinusale. Le zone a bassa tensione (LVZ) saranno definite come siti con una tensione

Pazienti con LVZ sottostanti (≥30% di LVZ nel corpo LA)

1. Ipotesi 1- Studio 1- Sviluppare e stabilire un metodo che verrà utilizzato per valutare la dinamica CV nell'atrio sinistro (LA) e la sua relazione con LVZ utilizzando protocolli di stimolazione e cateteri multipolari applicabili a quelli abitualmente utilizzati nelle procedure di ablazione convenzionali. Il metodo sarà stabilito per consentire l'identificazione prospettica dei siti di rallentamento di RDCV. Per raggiungere questo obiettivo, 30 secondi di elettrogrammi unipolari saranno ottenuti utilizzando cateteri multipolari in tutto il LA endocardicamente +/- epicardio per ottenere una copertura ottimale utilizzando diversi protocolli di stimolazione nel ritmo sinusale in diversi siti LA. Saranno inclusi venti pazienti. La mappatura sequenziale con cateteri multipolari verrà impiegata per sviluppare un metodo che può essere utilizzato per creare in modo prospettico mappe CV nella LA. Questi pazienti saranno quindi sottoposti ad ablazione AF convenzionale e follow-up secondo i motivi clinici.
2. Ipotesi 2 Studio 2- Valutare l'importanza meccanicistica dei siti di rallentamento RDCV. Una volta stabilita la metodologia CV, venti pazienti avranno mappe CV create in ritmo sinusale per identificare i siti di rallentamento RDCV endocardicamente +/- epicardicamente. Questi siti saranno etichettati sulla geometria creata con il sistema di mappatura 3D. Ai pazienti verrà quindi indotta la FA con stimolazione atriale utilizzando una curva anterograda e extra rilevati +/- isoprenalina e verrà determinato il punteggio di inducibilità della FA. Dopo un periodo di attesa di 5 minuti per garantire la stabilizzazione del ritmo, le registrazioni dell'elettrogramma unipolare per 30 secondi saranno ottenute in sequenza in tutto il corpo LA con un catetere multipolare per garantire una copertura LA ottimale. Saranno inoltre registrati contemporaneamente cinque minuti di segnali unipolari del seno coronarico (CS). Le registrazioni unipolari di 30 secondi verranno utilizzate per eseguire l'analisi spettrale utilizzando uno script Matlab personalizzato e utilizzando una nuova metodologia che ha dimostrato di prevedere in modo più accurato i siti con una risposta di ablazione. Saranno identificati i siti con la frequenza dominante più alta (DF), la durata del ciclo più rapida (CL) e i gradienti DF regionali. I cinque minuti di segnali unipolari CS verranno utilizzati per determinare la variabilità CS CL e la stabilità del pattern di attivazione CS: entrambi nuovi marcatori che ho dimostrato essere predittivi del raggiungimento di una risposta di ablazione predefinita e della terminazione AF all'ablazione. I siti di rallentamento di RDCV saranno quindi ablati e la risposta all'ablazione sarà monitorata, incluso il rallentamento del CL e la cessazione dell'AF. Dopo l'ablazione di tutti i siti di rallentamento RDCV se l'AF persiste, le registrazioni unipolari verranno ripetute. Le registrazioni unipolari saranno utilizzate per ottenere parametri di analisi spettrale e analizzare le caratteristiche dell'elettrogramma CS prima e dopo l'ablazione del sito RDCV. I pazienti saranno quindi sottoposti a DCCV. Verranno quindi fatti tentativi per reindurre l'AF come sopra per rivalutare il punteggio di inducibilità dell'AF dopo l'ablazione del sito di rallentamento dell'RDCV. Successivamente tutti i pazienti saranno sottoposti ad ablazione convenzionale e follow-up su base clinica.
3. Ipotesi 3 Studio 3- Valutare l'impatto che la modulazione autonomica ha sulla dinamica CV e sui siti di rallentamento RDCV. Venti pazienti avranno mappe CV e curve di restituzione create nel ritmo sinusale e nei siti di rallentamento RDCV identificati endocardicamente +/- epicardicamente secondo la metodologia sviluppata nello studio 1. I pazienti verranno quindi sottoposti a modulazione autonomica con stimolazione del sito del plesso gangliare (GP), stimolazione della vena giugulare interna e mezzi farmacologici con isoprenalina. Con Isoprenaline, verrà utilizzata un'infusione di isoprenalina per ottenere un aumento della frequenza cardiaca ≥30%. La stimolazione del sito GP sarà ottenuta fornendo una stimolazione ad alta frequenza attraverso un catetere di ablazione nel LA. Ogni sito testato verrà etichettato in base all'impatto sulla conduzione atrioventricolare (AV). I siti verranno contrassegnati come siti GP se la stimolazione provoca asistolia ventricolare o bradicardia. La stimolazione della vena giugulare interna sarà ottenuta attraverso l'erogazione di stimolazione ad alta frequenza attraverso un catetere di ablazione Le mappe CV e le curve di restituzione saranno ricreate con modulazione autonomica e l'impatto valutato in particolare sulla distribuzione dei siti di rallentamento RDCV. I pazienti saranno quindi sottoposti ad ablazione convenzionale e follow-up su base clinica.

4. Ipotesi 4 Studio 4- Eseguire in modo prospettico l'ablazione del sito GP e la modifica del substrato guidata dai siti di rallentamento RDCV per cui l'ablazione del substrato è limitata al substrato con queste proprietà elettriche e valutare l'assenza di AF/tachicardia atriale (AT) durante 12 mesi di follow-up. Quaranta pazienti saranno inclusi in questo studio. Questo è compatibile con quello di altri studi di prova del concetto. Tutti i pazienti avranno siti GP mappati secondo la metodologia descritta in precedenza e mappe CV create utilizzando la metodologia sviluppata per identificare i siti di rallentamento RDCV. I pazienti avranno quindi la modifica del substrato come guidato dai siti di rallentamento RDCV e dall'ablazione del sito GP. I pazienti avranno quindi l'isolamento PV utilizzando ablazioni circonferenziali ad ampia area (WACA). Tutti i pazienti saranno sottoposti a follow-up clinico a 3, 6, 9 e 12 mesi, con monitoraggio Holter ambulatoriale di 48 ore a 6 e 12 mesi. Il successo clinico sarà definito come l'assenza di FA/AT di durata >30 secondi senza farmaci antiaritmici.

   Pazienti senza LVZ sottostanti (

5. Ipotesi 5- Studio 5- Determinare l'impatto che l'ablazione del sito GP ha sui meccanismi nella FA persistente in pazienti senza LVZ sottostanti utilizzando nuovi marcatori che hanno dimostrato di prevedere la risposta all'ablazione e gli esiti procedurali. Venti pazienti saranno inclusi in questo studio. La FA sarà indotta con stimolazione atriale utilizzando una curva anterograda e extra rilevati +/- Isoprenalina e sarà determinato il punteggio di inducibilità della FA. Dopo un periodo di attesa di 5 minuti per garantire la stabilizzazione del ritmo, verranno eseguite registrazioni LA sequenziali unipolari e registrazioni unipolari CS per determinare i parametri di analisi spettrale e le caratteristiche dell'elettrogramma CS secondo la metodologia descritta in precedenza. I pazienti verranno quindi sottoposti ad ablazione del sito GP e la risposta all'ablazione monitorata, incluso il rallentamento della CL e la cessazione della FA. Il monitoraggio della risposta all'ablazione consentirà anche una migliore caratterizzazione dei siti GP per determinare se determinati siti sono meccanicamente più importanti nella FA. Dopo l'ablazione di tutti i siti GP, se l'AF persiste, le registrazioni unipolari verranno ripetute. Le registrazioni unipolari saranno utilizzate per ottenere parametri di analisi spettrale e analizzare le caratteristiche dell'elettrogramma CS prima e dopo l'ablazione del sito GP. I pazienti saranno quindi sottoposti a DCCV. Verranno quindi effettuati tentativi per reindurre la FA come sopra per rivalutare il punteggio di inducibilità della FA dopo l'ablazione del sito GP. Successivamente tutti i pazienti saranno sottoposti ad ablazione convenzionale e follow-up su base clinica.

d) Ipotesi 6- Studio 6- Mirare in modo prospettico ai siti GP oltre all'isolamento PV e determinare se il targeting terapeutico dei siti di innervazione autonomica comporta un miglioramento degli esiti procedurali in questa coorte di pazienti. Quaranta pazienti saranno sottoposti ad ablazione prospettica dei siti GP seguita dall'isolamento PV con WACA. Tutti i pazienti saranno sottoposti a follow-up clinico a 3, 6, 9 e 12 mesi, con monitoraggio Holter ambulatoriale di 48 ore a 6 e 12 mesi. Il successo clinico sarà definito come l'assenza di FA/AT di durata >30 secondi senza farmaci antiaritmici.

Pazienti con e senza LVZ sottostanti f) Ipotesi 7 Studio 7- In entrambe le coorti di pazienti, con e senza LVZ, un sottogruppo di pazienti sottoposti ad ablazione guidata prospettica secondo la strategia di ablazione dello studio sarà sottoposto a risonanza magnetica cardiaca (MRI) prima della loro ablazione. L'obiettivo è quello di garantire 20 pazienti in ogni coorte, con un totale di 40 pazienti sottoposti a risonanza magnetica cardiaca. Nei pazienti con LVZ, l'obiettivo è ottenere una risonanza magnetica 3D con gadolinio tardivo (LGE) del LA mentre nei pazienti senza LVZ l'obiettivo è valutare l'EAT atriale. Per raggiungere questo obiettivo, una delle sequenze che verranno utilizzate è la sequenza di impulsi 3D Dixon-LGE che ha dimostrato di consentire la visualizzazione simultanea della fibrosi LA e del tessuto adiposo epicardico atriale (EAT). Nella coorte di pazienti con LVZ, le sequenze di risonanza magnetica cardiaca 3D LGE saranno importate nel software ADAS 3D (ADAS 3D medical). Questo verrà utilizzato per creare una forma 3D del LA segmentato con la fibrosi associata. L'immagine LA segmentata sarà derivata tracciando il bordo della LA. Questa forma 3D sarà compatibile con quella ottenuta utilizzando il sistema di mappatura 3D. Questo verrà importato nel sistema di mappatura 3D e co-registrato nella mappa di tensione bipolare esistente. Ciò consentirà di creare le caratteristiche dei siti sulla mappa LA derivata dalla risonanza magnetica correlata ai siti di rallentamento RDCV contrassegnati sulla mappa LA tensione bipolare creata con il sistema di mappatura 3D. L'obiettivo è valutare diverse sequenze MRI e rapporti di intensità dell'immagine per valutare efficacemente l'uso della risonanza magnetica cardiaca per identificare i siti di rallentamento RDCV. La mappatura del sito GP richiede tempo e richiede apparecchiature di mappatura aggiuntive. Pertanto, valuterò se nei pazienti senza LVZ sottostanti, l'EAT atriale identificato sulla risonanza magnetica cardiaca potrebbe prevedere i siti GP e quindi consentire l'uso di una modalità non invasiva per identificare i siti GP e aiutare nella pianificazione della strategia e della procedura di ablazione. La risonanza magnetica cardiaca 3D LGE sarà anche rivista per rilevare la presenza di cicatrice che è stata persa sulla mappa del voltaggio bipolare. Questo sarà utilizzato per migliorare la nostra comprensione del rimodellamento strutturale in questi pazienti e della relazione con la FA.