Personlig tilpassede ablasjonsstrategier i AF (PAS)

Denne studien er en enkeltsenter prospektiv kohortstudie utført ved Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Det vil inkludere pasienter som er under og har gitt informert samtykke for kateter for AF. Disse pasientene vil bli valgt fra poliklinikker og henvisende leger.

Pasienter som gjennomgår kateterablasjon for vedvarende AF vil bli inkludert (

For alle utførte studier vil alle pasienter ha et bipolart spenningskart laget i sinusrytme. Hvis pasientene ikke er i sinusrytme ved starten av prosedyren, vil de gjennomgå DC-kardioversjon (DCCV) for å oppnå sinusrytme. Lavspenningssoner (LVZs) vil bli definert som steder med spenning

Pasienter med underliggende LVZ-er (≥30 % av LVZ-er i LA-kroppen)

1. Hypotese 1- Studie 1- Utvikle og etablere en metode som vil bli brukt til å evaluere CV-dynamikk i venstre atrium (LA) og dets forhold til LVZs ved å bruke pacingprotokoller og multipolare katetre som er anvendelige for de som rutinemessig brukes i konvensjonelle ablasjonsprosedyrer. Metoden vil bli etablert for å muliggjøre prospektiv identifikasjon av RDCV-bremsingsteder. For å oppnå dette vil 30 sekunders unipolare elektrogrammer bli oppnådd ved bruk av multipolare katetre gjennom hele LA endokardielt +/-epikardialt for å oppnå optimal dekning ved bruk av forskjellige pacingprotokoller i sinusrytme på forskjellige LA-steder. Tjue pasienter vil bli inkludert. Sekvensiell kartlegging med multipolare katetre vil bli brukt for å utvikle en metode som kan brukes til å prospektivt lage CV-kart i LA. Disse pasientene vil deretter gjennomgå konvensjonell AF-ablasjon og oppfølging i henhold til klinisk grunnlag.
2. Hypotese 2 Studie 2- Vurder den mekanistiske betydningen av RDCV-bremsingsteder. Når CV-metodikken er etablert, vil tjue pasienter få CV-kart opprettet i sinusrytme for å identifisere RDCV-bremsende steder endokardielt +/- epikardialt. Disse nettstedene vil bli merket på geometrien som er opprettet med 3D-kartleggingssystemet. Pasienter vil da få AF indusert med atriell pacing ved bruk av en anterograd kurve og sanset ekstra +/- isoprenalin, og AF-induserbarhetsskåren vil bli bestemt. Etter en 5-minutters venteperiode for å sikre rytmestabilisering, vil unipolare elektrogramopptak i 30 sekunder oppnås sekvensielt gjennom hele LA-kroppen med et multipolart kateter for å sikre optimal LA-dekning. Fem minutter med unipolare koronar sinus (CS) signaler vil også bli registrert samtidig. De 30-sekunders unipolare opptakene vil bli brukt til å utføre spektralanalyse ved å bruke et tilpasset skrevet Matlab-skript og ved å bruke en ny metodikk som har vist seg å mer nøyaktig forutsi steder med en ablasjonsrespons. Steder med høyeste dominerende frekvens (DF), raskeste sykluslengde (CL) og regionale DF-gradienter vil bli identifisert. De fem minuttene med CS unipolare signaler vil bli brukt til å bestemme CS CL-variabilitet og CS-aktiveringsmønsterstabilitet: begge nye markører som jeg har vist å være prediktive for å oppnå en forhåndsdefinert ablasjonsrespons og AF-terminering ved ablasjon. RDCV-bremsingsteder vil deretter bli ablated og ablasjonsresponsen vil bli overvåket inkludert CL-bremsing og AF-avslutning. Etter ablasjon av alle RDCV-bremsingssteder hvis AF vedvarer, vil de unipolare opptakene bli gjentatt. De unipolare opptakene vil bli brukt til å oppnå spektralanalyseparametere og analysere CS-elektrogramkarakteristikker før og etter RDCV-stedablasjon. Pasienter vil da gjennomgå DCCV. Det vil deretter bli gjort forsøk på å re-indusere AF som ovenfor for å revurdere AF-induserbarhetspoengene etter RDCV-bremsing av stedablasjon. Etter dette vil alle pasienter gjennomgå konvensjonell ablasjon og oppfølging på klinisk grunnlag.
3. Hypotese 3 Studie 3- Vurder innvirkningen autonom modulasjon har på CV-dynamikk og RDCV-bremsingsteder. Tjue pasienter vil ha CV-kart og restitusjonskurver opprettet i sinusrytme og RDCV-bremsende steder identifisert endokardielt +/- epikardialt i henhold til metodikken utviklet i studie 1. Pasientene vil deretter gjennomgå autonom modulering med ganglionated plexi (GP)-stedstimulering, intern jugularvenestimulering og farmakologiske midler med isoprenalin. Med isoprenalin vil en isoprenalininfusjon bli brukt for å oppnå ≥30 % hjertefrekvensøkning. Stimulering av fastlegestedet vil oppnås ved å levere høyfrekvent stimulering gjennom et ablasjonskateter i LA. Hvert sted som testes vil bli merket avhengig av påvirkningen på den atrioventrikulære (AV) ledningen. Nettsteder vil bli merket som fastlegesteder hvis stimulering resulterer i ventrikulær asystoli eller bradykardi. Intern halsvenestimulering vil oppnås ved å levere høyfrekvent stimulering gjennom et ablasjonskateter. CV-kart og restitusjonskurver vil bli gjenskapt med autonom modulering og effekten vurderes spesielt på fordelingen av RDCV-bremsingssteder. Pasientene vil da gjennomgå konvensjonell ablasjon og oppfølging på klinisk grunnlag.

4. Hypotese 4 Studie 4- Utfør prospektivt ablasjon av fastlegested og substratmodifikasjon veiledet av RDCV-bremsende steder der substratablasjon begrenses til substrat med disse elektriske egenskapene og evaluer frihet fra AF/atrial takykardi (AT) i løpet av 12 måneders oppfølging. Førti pasienter vil bli inkludert i denne studien. Dette er kompatibelt med andre proof of concept-studier. Alle pasienter vil få kartlagt fastlegesteder i henhold til metodikk beskrevet tidligere og CV-kart opprettet ved å bruke den utviklete metodikken for å identifisere RDCV-bremsingssteder. Pasienter vil da ha substratmodifikasjon som veiledet av RDCV-bremsingsteder og ablasjon av fastlegestedet. Pasienter vil da ha PV-isolasjon ved bruk av wide area circumferential ablations (WACA). Alle pasienter vil gjennomgå klinisk oppfølging ved 3, 6, 9 og 12 måneder, med 48-timers ambulant Holter-overvåking ved 6 og 12 måneder. Klinisk suksess vil bli definert som frihet fra AF/AT som varer >30 sekunder av antiarytmika.

   Pasienter uten underliggende LVZ (

5. Hypotese 5- Studie 5- Bestem påvirkningen ablasjon av legestedet har på mekanismer i vedvarende AF hos pasienter uten underliggende LVZs ved å bruke nye markører som har vist seg å forutsi ablasjonsrespons og prosedyreutfall. Tjue pasienter vil bli inkludert i denne studien. AF vil bli indusert med atriell pacing ved bruk av en anterograd kurve og avfølte ekstrastoffer +/- isoprenalin, og AF-induserbarhetsskåren vil bli bestemt. Etter en 5-minutters venteperiode for å sikre rytmestabilisering vil unipolare sekvensielle LA-opptak og CS unipolare opptak utføres for å bestemme spektralanalyseparametere og CS-elektrogramkarakteristikker i henhold til metodikken beskrevet tidligere. Pasientene vil deretter gjennomgå ablasjon på fastlegestedet og ablasjonsresponsen overvåkes inkludert CL-bremsing og AF-avslutning. Overvåking av ablasjonsresponsen vil også gi bedre karakterisering av fastlegesteder for å avgjøre om visse steder er mekanistisk viktigere i AF. Etter ablasjon av alle fastlegesteder hvis AF vedvarer, vil de unipolare opptakene bli gjentatt. De unipolare opptakene vil bli brukt til å innhente spektrale analyseparametere og analysere CS-elektrogramkarakteristikker før og etter GP stedablasjon. Pasienter vil da gjennomgå DCCV. Det vil deretter bli gjort forsøk på å re-indusere AF som ovenfor for å revurdere AF-induserbarhetsskåren etter ablasjon av legestedet. Etter dette vil alle pasienter gjennomgå konvensjonell ablasjon og oppfølging på klinisk grunnlag.

d) Hypotese 6- Studie 6- Prospektivt målretting av fastlegesteder i tillegg til PV-isolasjon og avgjør om terapeutisk målretting mot steder med autonom innervering resulterer i forbedring av prosedyreresultater i denne gruppen av pasienter. Førti pasienter vil gjennomgå prospektiv ablasjon av fastlegesteder etterfulgt av PV-isolering med WACA. Alle pasienter vil gjennomgå klinisk oppfølging ved 3, 6, 9 og 12 måneder, med 48-timers ambulant Holter-overvåking ved 6 og 12 måneder. Klinisk suksess vil bli definert som frihet fra AF/AT som varer >30 sekunder av antiarytmika.

Pasienter med og uten underliggende LVZs f) Hypotese 7 Studie 7- I begge kohorter av pasienter, med og uten LVZs, vil en undergruppe av pasienter som gjennomgår prospektiv veiledet ablasjon i henhold til studieablasjonsstrategi gjennomgå hjertemagnetisk resonansavbildning (MRI) før ablasjonen. Målet er å sikre 20 pasienter i hvert kohort, med totalt 40 pasienter som gjennomgår hjerte-MR. Hos pasienter med LVZ-er er målet å oppnå 3D-sen gadoliniumforsterkning (LGE) MR av LA, mens målet for pasienter uten LVZ-er er å evaluere atriell EAT. For å oppnå dette er en av sekvensene som vil bli brukt 3D Dixon-LGE-pulssekvensen som har vist seg å tillate samtidig visualisering av LA-fibrose og atrielt epikardielt fettvev (EAT). I pasientkohorten med LVZ-er vil 3D LGE-hjerte-MR-sekvensene importeres til ADAS 3D-programvare (ADAS 3D medical). Dette vil bli brukt til å lage en 3D-form av den segmenterte LA med tilhørende fibrose. Det segmenterte LA-bildet vil bli utledet ved å spore grensen til LA. Denne 3D-formen vil være kompatibel med den som oppnås ved bruk av 3D-kartleggingssystemet. Dette vil bli importert inn i 3D-kartleggingssystemet og samregistrert til det eksisterende bipolare spenningskartet. Dette vil gjøre det mulig å lage egenskapene til steder på det MR-avledede LA-kartet som korrelerer med RDCV-bremsende steder merket på det bipolare spennings-LA-kartet laget med 3D-kartleggingssystemet. Målet er å evaluere forskjellige MR-sekvenser og bildeintensitetsforhold for effektivt å evaluere bruken av hjerte-MR for å identifisere RDCV-bremsingssteder. Kartlegging av fastlegested er tidkrevende og relé på ekstra kartleggingsutstyr. Derfor vil jeg vurdere om hos pasienter uten underliggende LVZ, atriell EAT identifisert på hjerte-MR kunne forutsi fastlegesteder og dermed muliggjøre bruk av en ikke-invasiv modalitet for å identifisere fastlegesteder og hjelpe til med planlegging av ablasjonsstrategi og prosedyre. 3D LGE hjerte-MR vil også bli gjennomgått for å fremkalle tilstedeværelsen av arr som har blitt savnet på det bipolare spenningskartet. Dette vil bli brukt til å forbedre vår forståelse av den strukturelle ombyggingen hos disse pasientene og forholdet til AF.