Estratégias de Ablação Personalizada em FA (PAS)

Este estudo é um estudo de coorte prospectivo de centro único realizado no Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Incluirá pacientes que estão passando e forneceram consentimento informado para cateter para FA. Esses pacientes serão selecionados em ambulatórios e médicos de referência.

Os pacientes submetidos à ablação por cateter para FA persistente serão incluídos (

Para todos os estudos realizados, todos os pacientes terão um mapa de voltagem bipolar criado em ritmo sinusal. Se os pacientes não estiverem em ritmo sinusal no início do procedimento, eles serão submetidos à cardioversão DC (DCCV) para atingir o ritmo sinusal. As zonas de baixa tensão (LVZs) serão definidas como locais com tensão

Pacientes com LVZs subjacentes (≥30% de LVZs no corpo LA)

1. Hipótese 1- Estudo 1- Desenvolver e estabelecer um método que será utilizado para avaliar a dinâmica CV no átrio esquerdo (AE) e sua relação com as ZVEs utilizando protocolos de estimulação e cateteres multipolares aplicáveis ​​aos utilizados rotineiramente em procedimentos convencionais de ablação. O método será estabelecido para permitir a identificação prospectiva dos locais de lentidão do RDCV. Para conseguir isso, 30 segundos de eletrogramas unipolares serão obtidos usando cateteres multipolares em todo o AE endocárdico +/-epicárdico para obter cobertura ideal usando diferentes protocolos de estimulação em ritmo sinusal em diferentes locais do AE. Vinte pacientes serão incluídos. O mapeamento sequencial com cateteres multipolares será empregado para desenvolver um método que possa ser utilizado para criar prospectivamente mapas CV no AE. Esses pacientes serão então submetidos à ablação convencional de FA e acompanhamento de acordo com os motivos clínicos.
2. Hipótese 2 Estudo 2- Avaliar a importância mecanística dos locais de lentidão do RDCV. Uma vez estabelecida a metodologia CV, vinte pacientes terão mapas CV criados em ritmo sinusal para identificar os locais de lentidão do RDCV endocardial +/- epicárdico. Esses sites serão marcados na geometria criada com o sistema de mapeamento 3D. Os pacientes terão então FA induzida com estimulação atrial usando uma curva anterógrada e extras detectados +/- isoprenalina e o escore de indutibilidade de FA será determinado. Após um período de espera de 5 minutos para garantir a estabilização do ritmo, as gravações de eletrogramas unipolares por 30 segundos serão obtidas sequencialmente em todo o corpo do AE com um cateter multipolar para garantir a cobertura ideal do AE. Cinco minutos de sinais unipolares do seio coronário (CS) também serão registrados simultaneamente. As gravações unipolares de 30 segundos serão usadas para realizar a análise espectral usando um script Matlab escrito personalizado e usando uma nova metodologia que demonstrou prever com mais precisão locais com uma resposta de ablação. Os locais de maior frequência dominante (DF), comprimento de ciclo mais rápido (CL) e gradientes regionais de DF serão identificados. Os cinco minutos de sinais unipolares de CS serão usados ​​para determinar a variabilidade de CS CL e a estabilidade do padrão de ativação de CS: ambos novos marcadores que mostrei serem preditivos de alcançar uma resposta de ablação pré-definida e terminação de AF na ablação. Os locais de lentidão de RDCV serão então removidos e a resposta à ablação será monitorada, incluindo lentidão de CL e término de AF. Após a ablação de todos os locais de lentidão do RDCV, se a FA persistir, os registros unipolares serão repetidos. As gravações unipolares serão usadas para obter parâmetros de análise espectral e analisar as características do eletrograma CS pré e pós-RDCV ablação do local. Os pacientes serão então submetidos a DCCV. Tentativas serão então feitas para reinduzir AF como acima para reavaliar a pontuação de indutibilidade de AF após ablação do local de lentidão de RDCV. Depois disso, todos os pacientes serão submetidos a ablação convencional e acompanhamento clínico.
3. Hipótese 3 Estudo 3- Avaliar o impacto que a modulação autonômica tem na dinâmica CV e nos locais de lentidão do RDCV. Vinte pacientes terão mapas CV e curvas de restituição criados em ritmo sinusal e locais de lentidão RDCV identificados endocardialmente +/- epicardialmente de acordo com a metodologia desenvolvida no estudo 1. Os pacientes serão então submetidos à modulação autonômica com estimulação do local do plexo ganglionar (GP), estimulação da veia jugular interna e meios farmacológicos com Isoprenalina. Com isoprenalina, uma infusão de isoprenalina será usada para atingir um aumento de ≥30% na frequência cardíaca. A estimulação do local da GP será obtida por meio de estimulação de alta frequência por meio de um cateter de ablação no AL. Cada local testado será marcado dependendo do impacto na condução atrioventricular (AV). Os locais serão marcados como locais GP se a estimulação resultar em assistolia ventricular ou bradicardia. A estimulação da veia jugular interna será obtida por meio da estimulação de alta frequência por meio de um cateter de ablação. Os mapas CV e as curvas de restituição serão recriadas com modulação autonômica e o impacto avaliado particularmente na distribuição dos locais de lentidão do RDCV. Os pacientes serão submetidos a ablação convencional e acompanhamento clínico.

4. Hipótese 4 Estudo 4- Realizar prospectivamente a ablação do local GP e a modificação do substrato guiada pelos locais de lentidão do RDCV, em que a ablação do substrato é limitada ao substrato com essas propriedades elétricas e avaliar a ausência de FA/taquicardia atrial (AT) durante 12 meses de acompanhamento. Quarenta pacientes serão incluídos neste estudo. Isso é compatível com outros estudos de prova de conceito. Todos os pacientes terão locais de GP mapeados de acordo com a metodologia descrita anteriormente e mapas CV criados utilizando a metodologia desenvolvida para identificar locais de lentidão de RDCV. Os pacientes terão, então, modificação do substrato conforme guiado pelos locais de lentidão do RDCV e ablação do local do GP. Os pacientes terão isolamento PV usando ablações circunferenciais de área ampla (WACAs). Todos os pacientes serão acompanhados clinicamente aos 3, 6, 9 e 12 meses, com Holter ambulatorial de 48 horas aos 6 e 12 meses. O sucesso clínico será definido como ausência de FA/AT com duração >30 segundos sem medicamentos antiarrítmicos.

   Pacientes sem LVZs subjacentes (

5. Hipótese 5- Estudo 5- Determinar o impacto que a ablação local GP tem nos mecanismos de FA persistente em pacientes sem LVZs subjacentes através da utilização de novos marcadores que demonstraram prever a resposta à ablação e os resultados do procedimento. Vinte pacientes serão incluídos neste estudo. A FA será induzida com estimulação atrial usando uma curva anterógrada e extras detectados +/- Isoprenalina e o escore de indutibilidade da FA será determinado. Após um período de espera de 5 minutos para garantir a estabilização do ritmo, as gravações sequenciais unipolares LA e as gravações unipolares CS serão realizadas para determinar os parâmetros de análise espectral e as características do eletrograma CS de acordo com a metodologia descrita anteriormente. Os pacientes serão então submetidos à ablação do local GP e a resposta à ablação monitorada, incluindo lentidão do CL e término da FA. O monitoramento da resposta à ablação também permitirá uma melhor caracterização dos locais de GP para determinar se determinados locais são mecanisticamente mais importantes na FA. Após a ablação de todos os locais de GP, se a FA persistir, os registros unipolares serão repetidos. As gravações unipolares serão usadas para obter parâmetros de análise espectral e analisar as características do eletrograma CS pré e pós-GP ablação do local. Os pacientes serão então submetidos a DCCV. Tentativas serão então feitas para reinduzir AF como acima para reavaliar a pontuação de indutibilidade de AF após a ablação do local GP. Depois disso, todos os pacientes serão submetidos a ablação convencional e acompanhamento clínico.

d) Hipótese 6- Estudo 6- O direcionamento prospectivo dos locais GP além do isolamento de PV e determinar se o direcionamento terapêutico dos locais de inervação autonômica resulta em melhora nos resultados do procedimento nesta coorte de pacientes. Quarenta pacientes serão submetidos a ablação prospectiva de locais GP seguido de isolamento PV com WACAs. Todos os pacientes serão acompanhados clinicamente aos 3, 6, 9 e 12 meses, com Holter ambulatorial de 48 horas aos 6 e 12 meses. O sucesso clínico será definido como ausência de FA/AT com duração >30 segundos sem medicamentos antiarrítmicos.

Pacientes com e sem LVZs subjacentes f) Hipótese 7 Estudo 7- Em ambas as coortes de pacientes, com e sem LVZs, um subgrupo de pacientes submetidos a ablação guiada prospectiva de acordo com a estratégia de ablação do estudo será submetido a ressonância magnética cardíaca (RM) antes de sua ablação. O objetivo é garantir 20 pacientes em cada coorte, com um total de 40 pacientes submetidos à ressonância magnética cardíaca. Em pacientes com LVZs, o objetivo é obter RM 3D com realce tardio de gadolínio (LGE) do AE, enquanto em pacientes sem LVZs o objetivo é avaliar o EAT atrial. Para isso, uma das sequências que será utilizada é a sequência de pulsos 3D Dixon-LGE, que demonstrou permitir a visualização simultânea da fibrose do AE e do tecido adiposo epicárdico (EAT) atrial. Na coorte de pacientes com LVZs, as sequências de ressonância magnética cardíaca 3D LGE serão importadas para o software ADAS 3D (ADAS 3D medical). Isso será usado para criar uma forma 3D do LA segmentado com a fibrose associada. A imagem segmentada do LA será derivada através do rastreamento da borda do LA. Esta forma 3D será compatível com a obtida com o sistema de mapeamento 3D. Isso será importado para o sistema de mapeamento 3D e co-registrado no mapa de tensão bipolar existente. Isso permitirá que sejam feitas as características dos locais no mapa LA derivado de MRI que se correlacionam com os locais de lentidão RDCV marcados no mapa LA de tensão bipolar criado com o sistema de mapeamento 3D. O objetivo é avaliar diferentes sequências de ressonância magnética e proporções de intensidade de imagem para avaliar efetivamente o uso de ressonância magnética cardíaca para identificar locais de lentidão de RDCV. O mapeamento do local GP é demorado e retransmitido em equipamentos de mapeamento adicionais. Portanto, avaliarei se em pacientes sem LVZs subjacentes, o EAT atrial identificado na ressonância magnética cardíaca poderia prever os locais de GP e, assim, permitir o uso de uma modalidade não invasiva para identificar os locais de GP e auxiliar no planejamento da estratégia e procedimento de ablação. A ressonância magnética cardíaca 3D LGE também será revisada para detectar a presença de cicatriz que foi perdida no mapa de voltagem bipolar. Isso será usado para melhorar nossa compreensão da remodelação estrutural nesses pacientes e sua relação com a FA.