Estrategias de ablación personalizadas en FA (PAS)

Este estudio es un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro realizado en el Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Incluirá a pacientes que estén siendo sometidos y hayan dado su consentimiento informado para catéter para FA. Estos pacientes serán seleccionados de clínicas ambulatorias y médicos remitentes.

Se incluirán pacientes sometidos a ablación con catéter por FA persistente (

Para todos los estudios realizados todos los pacientes tendrán un mapa de voltaje bipolar creado en ritmo sinusal. Si los pacientes no están en ritmo sinusal al comienzo del procedimiento, se someterán a una cardioversión DC (DCCV) para lograr el ritmo sinusal. Las zonas de baja tensión (LVZ) se definirán como sitios con una tensión

Pacientes con LVZ subyacentes (≥30% de LVZ en el cuerpo de LA)

1. Hipótesis 1- Estudio 1- Desarrollar y establecer un método que se utilizará para evaluar la dinámica CV en la aurícula izquierda (AI) y su relación con las ZVI utilizando protocolos de estimulación y catéteres multipolares aplicables a los que se utilizan de forma rutinaria en los procedimientos de ablación convencionales. El método se establecerá para permitir la identificación prospectiva de sitios de ralentización de RDCV. Para lograr esto, se obtendrán 30 segundos de electrogramas unipolares utilizando catéteres multipolares en todo el LA endocardialmente +/-epicárdicamente para lograr una cobertura óptima utilizando diferentes protocolos de estimulación en ritmo sinusal en diferentes sitios de LA. Se incluirán veinte pacientes. Se empleará el mapeo secuencial con catéteres multipolares para desarrollar un método que pueda utilizarse para crear prospectivamente mapas CV en la LA. A continuación, estos pacientes se someterán a una ablación de FA convencional y se les realizará un seguimiento según los criterios clínicos.
2. Hipótesis 2 Estudio 2- Evaluar la importancia mecánica de los sitios de ralentización de RDCV. Una vez que se haya establecido la metodología CV, veinte pacientes tendrán mapas CV creados en ritmo sinusal para identificar los sitios de ralentización de RDCV endocárdicamente +/- epicárdicamente. Estos sitios se etiquetarán en la geometría creada con el sistema de mapeo 3D. A continuación, se inducirá la FA a los pacientes con estimulación auricular usando una curva anterógrada y extras detectados +/- Isoprenalina y se determinará la puntuación de inducibilidad de la FA. Después de un período de espera de 5 minutos para garantizar la estabilización del ritmo, se obtendrán secuencialmente registros de electrogramas unipolares durante 30 segundos en todo el cuerpo de LA con un catéter multipolar para garantizar una cobertura óptima de LA. Cinco minutos de señales unipolares del seno coronario (CS) también se registrarán simultáneamente. Las grabaciones unipolares de 30 segundos se utilizarán para realizar un análisis espectral utilizando un script de Matlab personalizado y utilizando una metodología novedosa que ha demostrado predecir con mayor precisión los sitios con una respuesta de ablación. Se identificarán los sitios de frecuencia dominante (DF) más alta, longitud de ciclo (CL) más rápida y gradientes de DF regionales. Los cinco minutos de señales unipolares de CS se utilizarán para determinar la variabilidad de CS CL y la estabilidad del patrón de activación de CS: ambos marcadores novedosos que he demostrado que predicen el logro de una respuesta de ablación predefinida y la finalización de la FA en la ablación. A continuación, se extirparán los sitios de ralentización de RDCV y se controlará la respuesta a la ablación, incluida la ralentización de CL y la terminación de AF. Después de la ablación de todos los sitios de ralentización de la RDCV, si la FA persiste, se repetirán los registros unipolares. Los registros unipolares se utilizarán para obtener parámetros de análisis espectral y analizar las características del electrograma CS antes y después de la ablación del sitio de RDCV. Luego, los pacientes se someterán a DCCV. Luego se intentará volver a inducir la FA como se indicó anteriormente para volver a evaluar la puntuación de inducibilidad de la FA después de la ablación del sitio de ralentización de la RDCV. Después de esto, todos los pacientes serán sometidos a ablación convencional y seguimiento clínico.
3. Hipótesis 3 Estudio 3- Evaluar el impacto que tiene la modulación autonómica en la dinámica CV y ​​los sitios de ralentización de RDCV. Veinte pacientes tendrán mapas CV y ​​curvas de restitución creadas en ritmo sinusal y sitios de ralentización de RDCV identificados endocárdicamente +/- epicárdicamente según la metodología desarrollada en el estudio 1. Luego, los pacientes se someterán a una modulación autonómica con estimulación del sitio del plexo ganglionar (GP), estimulación de la vena yugular interna y medios farmacológicos con isoprenalina. Con isoprenalina, se utilizará una infusión de isoprenalina para lograr un aumento de la frecuencia cardíaca ≥30 %. La estimulación del sitio GP se logrará mediante la administración de estimulación de alta frecuencia a través de un catéter de ablación en la LA. Cada sitio probado se etiquetará según el impacto en la conducción auriculoventricular (AV). Los sitios se etiquetarán como sitios GP si la estimulación produce asistolia ventricular o bradicardia. La estimulación de la vena yugular interna se logrará mediante la administración de estimulación de alta frecuencia a través de un catéter de ablación. Los mapas CV y ​​las curvas de restitución se recrearán con modulación autonómica y se evaluará el impacto particularmente en la distribución de los sitios de ralentización de RDCV. Luego, los pacientes se someterán a una ablación convencional y un seguimiento clínico.

4. Hipótesis 4 Estudio 4- Realice prospectivamente la ablación del sitio GP y la modificación del sustrato guiada por los sitios de ralentización de la RDCV, donde la ablación del sustrato se limita al sustrato con estas propiedades eléctricas y evalúe la ausencia de FA/taquicardia auricular (AT) durante 12 meses de seguimiento. Cuarenta pacientes serán incluidos en este estudio. Esto es compatible con el de otros estudios de prueba de concepto. A todos los pacientes se les mapearán los sitios del médico de cabecera según la metodología descrita anteriormente y se crearán mapas CV utilizando la metodología desarrollada para identificar los sitios de ralentización de la RDCV. Luego, los pacientes tendrán una modificación del sustrato guiada por los sitios de ralentización de RDCV y la ablación del sitio GP. Luego, los pacientes tendrán aislamiento de PV mediante ablaciones circunferenciales de área amplia (WACA). Todos los pacientes tendrán seguimiento clínico a los 3, 6, 9 y 12 meses, con Holter ambulatorio de 48 horas a los 6 y 12 meses. El éxito clínico se definirá como la ausencia de FA/AT que dure >30 segundos sin fármacos antiarrítmicos.

   Pacientes sin LVZ subyacentes (

5. Hipótesis 5- Estudio 5- Determinar el impacto que tiene la ablación del sitio GP en los mecanismos de la FA persistente en pacientes sin LVZ subyacentes mediante el uso de marcadores novedosos que han demostrado predecir la respuesta a la ablación y los resultados del procedimiento. Veinte pacientes serán incluidos en este estudio. La FA se inducirá con estimulación auricular utilizando una curva anterógrada y extras detectados +/- Isoprenalina y se determinará la puntuación de inducibilidad de la FA. Después de un período de espera de 5 minutos para garantizar la estabilización del ritmo, se realizarán registros LA secuenciales unipolares y registros unipolares CS para determinar los parámetros del análisis espectral y las características del electrograma CS según la metodología descrita anteriormente. Luego, los pacientes se someterán a la ablación del sitio GP y se controlará la respuesta a la ablación, incluida la ralentización del CL y la finalización de la FA. El monitoreo de la respuesta a la ablación también permitirá una mejor caracterización de los sitios GP para determinar si ciertos sitios son mecánicamente más importantes en la FA. Después de la ablación de todos los sitios GP, si la FA persiste, se repetirán los registros unipolares. Los registros unipolares se utilizarán para obtener parámetros de análisis espectral y analizar las características del electrograma CS antes y después de la ablación en el sitio de la GP. Luego, los pacientes se someterán a DCCV. A continuación, se intentará volver a inducir la FA como se indicó anteriormente para volver a evaluar la puntuación de inducibilidad de la FA después de la ablación del sitio GP. Después de esto, todos los pacientes serán sometidos a ablación convencional y seguimiento clínico.

d) Hipótesis 6- Estudio 6- Dirigirse prospectivamente a los sitios GP además del aislamiento de las PV y determinar si la orientación terapéutica a los sitios de inervación autonómica da como resultado una mejora en los resultados del procedimiento en esta cohorte de pacientes. Cuarenta pacientes se someterán a una ablación prospectiva de los sitios de GP seguida de aislamiento de PV con WACA. Todos los pacientes tendrán seguimiento clínico a los 3, 6, 9 y 12 meses, con Holter ambulatorio de 48 horas a los 6 y 12 meses. El éxito clínico se definirá como la ausencia de FA/AT que dure >30 segundos sin fármacos antiarrítmicos.

Pacientes con y sin LVZ subyacentes f) Hipótesis 7 Estudio 7: en ambas cohortes de pacientes, con y sin LVZ, un subgrupo de pacientes sometidos a ablación guiada prospectiva según la estrategia de ablación del estudio se someterá a una resonancia magnética (RM) cardíaca antes de su ablación. El objetivo es asegurar 20 pacientes en cada cohorte, con un total de 40 pacientes sometidos a resonancia magnética cardíaca. En pacientes con LVZ, el objetivo es obtener una resonancia magnética 3D con realce tardío de gadolinio (LGE) de la AI, mientras que en pacientes sin LVZ, el objetivo es evaluar el EAT auricular. Para conseguirlo, una de las secuencias que se utilizarán es la secuencia de pulsos 3D Dixon-LGE que ha demostrado permitir la visualización simultánea de la fibrosis de la AI y del tejido adiposo epicárdico auricular (TAE). En la cohorte de pacientes con LVZ, las secuencias de resonancia magnética cardíaca 3D LGE se importarán al software ADAS 3D (ADAS 3D medical). Esto se utilizará para crear una forma 3D de la LA segmentada con la fibrosis asociada. La imagen de LA segmentada se obtendrá trazando el borde de LA. Esta forma 3D será compatible con la obtenida utilizando el sistema de mapeo 3D. Esto se importará al sistema de mapeo 3D y se registrará conjuntamente en el mapa de voltaje bipolar existente. Esto permitirá que se realicen las características de los sitios en el mapa LA derivado de MRI que se correlacionan con los sitios de ralentización de RDCV etiquetados en el mapa LA de voltaje bipolar creado con el sistema de mapeo 3D. El objetivo es evaluar diferentes secuencias de resonancia magnética y proporciones de intensidad de imagen para evaluar de manera efectiva el uso de resonancia magnética cardíaca para identificar los sitios de ralentización de RDCV. El mapeo del sitio de GP requiere mucho tiempo y se basa en equipos de mapeo adicionales. Por lo tanto, evaluaré si en pacientes sin LVZ subyacentes, el EAT auricular identificado en la resonancia magnética cardíaca podría predecir los sitios GP y, por lo tanto, permitir el uso de una modalidad no invasiva para identificar los sitios GP y ayudar a planificar la estrategia y el procedimiento de ablación. La resonancia magnética cardíaca 3D LGE también se revisará para detectar la presencia de una cicatriz que se ha perdido en el mapa de voltaje bipolar. Esto se utilizará para mejorar nuestra comprensión de la remodelación estructural en estos pacientes y su relación con la FA.