Henkilökohtaiset ablaatiostrategiat AF:ssä (PAS)

Tämä tutkimus on yhden keskuksen prospektiivinen kohorttitutkimus, joka suoritettiin Barts Heart Centressä, St Bartholomew's Hospitalissa. Se sisältää potilaat, jotka ovat läpikäyneet ja jotka ovat antaneet tietoisen suostumuksen AF:n katetrin käyttöön. Nämä potilaat valitaan poliklinikalta ja lähetettäviltä lääkäreiltä.

Potilaat, joille tehdään katetriablaatio jatkuvan AF:n vuoksi, otetaan mukaan (

Kaikissa suoritetuissa tutkimuksissa kaikilla potilailla on kaksinapainen jännitekartta, joka on luotu sinusrytmin mukaan. Jos potilaat eivät ole sinusrytmissä toimenpiteen alussa, heille suoritetaan DC-kardioversio (DCCV) sinusrytmin saavuttamiseksi. Pienjännitevyöhykkeet (LVZ:t) määritellään kohteiksi, joissa on jännite

Potilaat, joilla on taustalla olevat LVZ:t (≥ 30 % LVZ:stä LA-kehossa)

1. Hypoteesi 1 – Tutkimus 1 – Kehitä ja luo menetelmä, jota käytetään CV-dynamiikan arvioimiseen vasemmassa eteisessä (LA) ja sen suhde LVZ:iin käyttämällä tahdistusprotokollia ja moninapaisia ​​katetreja, joita voidaan soveltaa tavanomaisissa ablaatiomenetelmissä rutiininomaisesti käytettyihin. Menetelmä perustetaan mahdollistamaan RDCV:tä hidastavien paikkojen tunnistaminen. Tämän saavuttamiseksi otetaan 30 sekunnin unipolaarisia elektrogrammeja käyttämällä moninapaisia ​​katetreja LA:ssa endokardiaalisesti +/-epikardiaalisesti optimaalisen peiton saavuttamiseksi käyttämällä erilaisia ​​tahdistusprotokollia sinusrytmissä eri LA-kohdissa. Mukana on kaksikymmentä potilasta. Jaksottaista kartoitusta moninapaisilla katereilla käytetään sellaisen menetelmän kehittämiseen, jota voidaan käyttää prospektiivisen CV-karttojen luomiseen LA:ssa. Näille potilaille suoritetaan sitten tavanomainen AF-ablaatio ja seuranta kliinisten syiden mukaisesti.
2. Hypoteesi 2 Tutkimus 2 - Arvioi RDCV:tä hidastavien kohtien mekaaninen merkitys. Kun CV-metodologia on vahvistettu, kahdellekymmenelle potilaalle luodaan sinusrytmissä CV-kartat RDCV:tä hidastavien kohtien tunnistamiseksi endokardiaalisesti +/- epikardiaalisesti. Nämä sivustot merkitään 3D-kartoitusjärjestelmällä luotuun geometriaan. Potilaiden AF indusoidaan sitten eteistahdistuksella käyttäen anterogradista käyrää ja havaitaan lisäaineita +/- isoprenaliinia, ja AF-indusoituvuuspisteet määritetään. Viiden minuutin odotusjakson jälkeen rytmin vakautumisen varmistamiseksi 30 sekunnin unipolaariset elektrogrammitallenteet saadaan peräkkäin koko LA-kehossa moninapaisella katetrilla optimaalisen LA-peiton varmistamiseksi. Viiden minuutin pituisia unipolaarisia koronaarisinisignaaleja (CS) tallennetaan myös samanaikaisesti. 30 sekunnin unipolaarisia tallennuksia käytetään spektrianalyysiin käyttämällä räätälöityä kirjoitettua Matlab-skriptiä ja uutta metodologiaa, jonka on osoitettu ennustavan tarkemmin kohtia, joissa on ablaatiovaste. Kohteet, joilla on suurin hallitseva taajuus (DF), nopein syklin pituus (CL) ja alueelliset DF-gradientit, tunnistetaan. Viiden minuutin CS unipolaaristen signaalien avulla määritetään CS CL:n vaihtelu ja CS-aktivaatiokuvion stabiilisuus: molemmat uudet markkerit, joiden olen osoittanut ennustavan ennalta määritellyn ablaatiovasteen saavuttamista ja AF-päättymistä ablaatiossa. RDCV:tä hidastavat kohdat poistetaan sitten ja ablaatiovastetta seurataan mukaan lukien CL:n hidastuminen ja AF:n lopettaminen. Kaikkien RDCV:n hidastuskohtien poistamisen jälkeen, jos AF jatkuu, unipolaariset tallennukset toistetaan. Unipolaarisia tallennuksia käytetään spektrianalyysiparametrien saamiseksi ja CS-elektrogrammin ominaisuuksien analysoimiseen ennen ja jälkeen RDCV-kohdan ablaatiota. Potilaille tehdään sitten DCCV. Sitten yritetään indusoida AF uudelleen kuten edellä, jotta voidaan arvioida uudelleen AF:n indusoituvuuspisteet RDCV:n hidastavan kohdan ablaation jälkeen. Tämän jälkeen kaikille potilaille suoritetaan perinteinen ablaatio ja seuranta kliinisistä syistä.
3. Hypoteesi 3 Tutkimus 3 - Arvioi autonomisen modulaation vaikutusta CV-dynamiikkaan ja RDCV:n hidastuskohtiin. Kahdellekymmenelle potilaalle luodaan CV-kartat ja palautuskäyrät, jotka on luotu sinusrytmiin ja RDCV:tä hidastuviin kohtiin, jotka tunnistetaan endokardiaalisesti +/- epikardiaalisesti tutkimuksessa 1 kehitetyn metodologian mukaisesti. Sitten potilaat läpikäyvät autonomisen modulaation ganglionoidun plexin (GP) stimulaatiolla, sisäisellä kaulalaskimostimulaatiolla ja farmakologisilla keinoilla isoprenaliinilla. Isoprenaliinia käytettäessä käytetään isoprenaliini-infuusiota saavuttamaan ≥30 %:n syke. GP-paikan stimulaatio saavutetaan antamalla korkeataajuista stimulaatiota LA:ssa olevan ablaatiokatetrin kautta. Jokainen testattu kohta merkitään riippuen vaikutuksesta eteiskammioon (AV) johtumiseen. Sivustot merkitään GP-sivustoiksi, jos stimulaatio johtaa kammioasystolaan tai bradykardiaan. Sisäinen kaulalaskimostimulaatio saavutetaan antamalla korkeataajuista stimulaatiota ablaatiokatetrin kautta. CV-kartat ja palautuskäyrät luodaan uudelleen autonomisella modulaatiolla ja vaikutusta arvioidaan erityisesti RDCV:tä hidastavien kohtien jakautumiseen. Potilaille suoritetaan sitten perinteinen ablaatio ja seuranta kliinisistä syistä.

4. Hypoteesi 4 Tutkimus 4 - Suorita GP-paikan ablaatio ja substraatin modifiointi prospektiivisesti RDCV:tä hidastavien kohtien ohjaamana, jolloin substraatin ablaatio rajoittuu substraattiin, jolla on nämä sähköiset ominaisuudet, ja arvioi AF/eteistakykardia (AT) -vapaus 12 kuukauden seurannan aikana. Neljäkymmentä potilasta otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Tämä on yhteensopiva muiden konseptitutkimusten kanssa. Kaikille potilaille kartoitetaan yleislääkärin paikat aiemmin kuvatun menetelmän mukaisesti ja CV-kartat luodaan käyttämällä kehitettyä metodologiaa RDCV:tä hidastavien kohtien tunnistamiseksi. Potilailla tehdään sitten substraatin modifikaatio RDCV:tä hidastavien kohtien ja GP-kohdan ablaatioiden ohjaamana. Tämän jälkeen potilaat eristetään PV:llä käyttämällä laaja-alaista ympärysablaatiota (WACA). Kaikille potilaille tehdään kliininen seuranta 3, 6, 9 ja 12 kuukauden iässä ja 48 tunnin ambulatorinen Holter-seuranta 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Kliininen menestys määritellään AF/AT-vapaudeksi, joka kestää yli 30 sekuntia rytmihäiriölääkkeistä.

   Potilaat, joilla ei ole taustalla olevia LVZ-tautia (

5. Hypoteesi 5 – Tutkimus 5 – Määritä GP-paikan ablaation vaikutus mekanismeihin jatkuvassa AF:ssä potilailla, joilla ei ole taustalla olevia LVZ-tautia, käyttämällä uusia markkereita, joiden on osoitettu ennustavan ablaatiovastetta ja toimenpiteen tuloksia. Kaksikymmentä potilasta otetaan mukaan tähän tutkimukseen. AF indusoidaan eteistahdistuksella käyttämällä anterogradista käyrää ja havaittuja lisäaineita +/- isoprenaliinia, ja AF-indusoituvuuspisteet määritetään. 5 minuutin odotusajan jälkeen rytmin stabiloinnin varmistamiseksi suoritetaan unipolaariset peräkkäiset LA-tallenteet ja CS-unipolaariset tallennukset spektrianalyysiparametrien ja CS-elektrogrammin ominaisuuksien määrittämiseksi aiemmin kuvatun menetelmän mukaisesti. Potilaille suoritetaan sitten yleislääkärin paikan ablaatio ja ablaatiovastetta seurataan mukaan lukien CL:n hidastuminen ja AF:n lopettaminen. Ablaatiovasteen seuranta mahdollistaa myös GP-kohtien paremman karakterisoinnin sen määrittämiseksi, ovatko tietyt kohdat mekaanisesti tärkeämpiä AF:ssä. Kaikkien GP-kohtien poistamisen jälkeen, jos AF jatkuu, unipolaariset tallennukset toistetaan. Unipolaarisia tallennuksia käytetään spektrianalyysiparametrien saamiseksi ja CS-elektrogrammin ominaisuuksien analysoimiseen ennen GP-paikan ablaatiota ja sen jälkeen. Potilaille tehdään sitten DCCV. Sitten yritetään indusoida AF uudelleen kuten edellä, jotta voidaan arvioida uudelleen AF:n indusoituvuuspisteet GP-kohdan ablaation jälkeen. Tämän jälkeen kaikille potilaille suoritetaan perinteinen ablaatio ja seuranta kliinisistä syistä.

d) Hypoteesi 6 – Tutkimus 6 – Prospektiivinen kohdistaminen yleislääkärin kohtiin PV-eristyksen lisäksi ja sen määrittäminen, parantaako terapeuttinen kohdistaminen autonomisen hermotuksen kohtiin tässä potilasryhmässä. Neljällekymmenelle potilaalle tehdään mahdollinen yleislääkärin ablaatio, jonka jälkeen PV eristetään WACA:illa. Kaikille potilaille tehdään kliininen seuranta 3, 6, 9 ja 12 kuukauden iässä ja 48 tunnin ambulatorinen Holter-seuranta 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Kliininen menestys määritellään AF/AT-vapaudeksi, joka kestää yli 30 sekuntia rytmihäiriölääkkeistä.

Potilaat, joilla on taustalla olevia LVZ-tautia ja ilman niitä f) Hypoteesi 7 Tutkimus 7 - Molemmissa potilasryhmissä, joilla on LVZ:tä ja ilman sitä, potilaiden alaryhmälle, joille tehdään prospektiivinen ohjattu ablaatio tutkimuksen ablaatiostrategian mukaisesti, suoritetaan sydämen magneettikuvaus (MRI) ennen ablaatiota. Tavoitteena on varmistaa, että kussakin kohortissa on 20 potilasta, joista yhteensä 40 potilasta tehdään sydämen magneettikuvauksessa. Potilailla, joilla on LVZ:t, tavoitteena on saada LA:n 3D late gadolinium enhancement (LGE) MRI, kun taas potilailla, joilla ei ole LVZ:tä, tavoitteena on arvioida eteisen EAT. Tämän saavuttamiseksi yksi käytetyistä sekvensseistä on 3D Dixon-LGE -pulssisekvenssi, jonka on osoitettu mahdollistavan LA-fibroosin ja eteisen epikardiaalisen rasvakudoksen (EAT) samanaikaisen visualisoinnin. Potilaskohortissa, jossa on LVZ:itä, 3D LGE -sydämen MRI-sekvenssit tuodaan ADAS 3D -ohjelmistoon (ADAS 3D medical). Tätä käytetään segmentoidun LA:n 3D-muodon luomiseen siihen liittyvän fibroosin kanssa. Segmentoitu LA-kuva johdetaan jäljittämällä LA:n reuna. Tämä 3D-muoto on yhteensopiva 3D-kartoitusjärjestelmän avulla saadun kanssa. Tämä tuodaan 3D-kartoitusjärjestelmään ja rekisteröidään olemassa olevaan bipolaariseen jännitekarttaan. Tämä mahdollistaa magneettikuvauksesta johdetun LA-kartan kohteiden ominaisuudet, jotka korreloivat RDCV:tä hidastaviin kohtiin, jotka on merkitty 3D-kartoitusjärjestelmällä luotuun bipolaarisen jännitteen LA-karttaan. Tavoitteena on arvioida erilaisia ​​MRI-sekvenssejä ja kuvan intensiteettisuhteita, jotta voidaan tehokkaasti arvioida sydämen MRI:n käyttöä RDCV:tä hidastavien kohtien tunnistamisessa. GP-sivuston kartoitus on aikaa vievää ja vaatii lisäkartoituslaitteita. Siksi arvioin, voisiko sydämen MRI:ssä tunnistettu eteisen EAT ennustaa GP-paikat potilailla, joilla ei ole taustalla olevia LVZ-tautia, ja mahdollistaako ei-invasiivisen menetelmän käytön yleislääkärin paikkojen tunnistamiseen ja ablaatiostrategian ja -toimenpiteen suunnitteluun. 3D LGE-sydämen MRI tarkistetaan myös sen arven havaitsemiseksi, joka on jäänyt huomiotta bipolaarisesta jännitekartalta. Tätä käytetään parantamaan ymmärrystämme näiden potilaiden rakenteellisesta uudelleenmuodostumisesta ja suhteesta AF:hen.