Personalisierte Ablationsstrategien bei Vorhofflimmern (PAS)

Diese Studie ist eine prospektive Kohortenstudie mit einem Zentrum, die am Barts Heart Centre, St. Bartholomew's Hospital, durchgeführt wurde. Es wird Patienten einschließen, die sich einem Katheter für Vorhofflimmern unterziehen und eine Einverständniserklärung nach Aufklärung abgegeben haben. Diese Patienten werden aus Ambulanzen und überweisenden Ärzten ausgewählt.

Patienten, die sich wegen persistierendem Vorhofflimmern einer Katheterablation unterziehen, werden eingeschlossen (

Für alle durchgeführten Studien wird allen Patienten eine bipolare Spannungskarte im Sinusrhythmus erstellt. Wenn sich die Patienten zu Beginn des Eingriffs nicht im Sinusrhythmus befinden, werden sie einer DC-Kardioversion (DCCV) unterzogen, um einen Sinusrhythmus zu erreichen. Niederspannungszonen (LVZ) werden als Standorte mit Spannung definiert

Patienten mit zugrunde liegenden LVZ (≥ 30 % der LVZ im LA-Körper)

1. Hypothese 1 – Studie 1 – Entwicklung und Etablierung einer Methode zur Bewertung der CV-Dynamik im linken Vorhof (LA) und ihrer Beziehung zu LVZs unter Verwendung von Stimulationsprotokollen und multipolaren Kathetern, die auf diejenigen anwendbar sind, die routinemäßig bei herkömmlichen Ablationsverfahren verwendet werden. Das Verfahren wird etabliert, um eine prospektive Identifizierung von RDCV-Verlangsamungsstellen zu ermöglichen. Um dies zu erreichen, werden 30 Sekunden unipolare Elektrogramme mit multipolaren Kathetern im gesamten LA endokardial +/-epikardial erhalten, um eine optimale Abdeckung mit verschiedenen Schrittmacherprotokollen im Sinusrhythmus an verschiedenen LA-Stellen zu erreichen. Zwanzig Patienten werden eingeschlossen. Die sequentielle Kartierung mit multipolaren Kathetern wird verwendet, um eine Methode zu entwickeln, die zur prospektiven Erstellung von CV-Karten im LA verwendet werden kann. Diese Patienten werden dann einer konventionellen AF-Ablation und einer Nachsorge gemäß den klinischen Gründen unterzogen.
2. Hypothese 2 Studie 2 – Bewertung der mechanistischen Bedeutung von RDCV-Verlangsamungsstellen. Sobald die CV-Methodik etabliert ist, werden bei zwanzig Patienten CV-Karten im Sinusrhythmus erstellt, um endokardiale +/- epikardiale RDCV-Verlangsamungsstellen zu identifizieren. Diese Standorte werden auf der mit dem 3D-Kartierungssystem erstellten Geometrie markiert. Bei den Patienten wird dann AF mit atrialer Stimulation unter Verwendung einer anterograden Kurve und wahrgenommenen Extras +/- Isoprenalin induziert, und der AF-Induzierbarkeitswert wird bestimmt. Nach einer 5-minütigen Wartezeit zur Sicherstellung der Rhythmusstabilisierung werden unipolare Elektrogrammaufzeichnungen für 30 Sekunden nacheinander im gesamten LA-Körper mit einem multipolaren Katheter erhalten, um eine optimale LA-Abdeckung zu gewährleisten. Fünf Minuten unipolare Koronarsinus (CS)-Signale werden ebenfalls gleichzeitig aufgezeichnet. Die 30-sekündigen unipolaren Aufzeichnungen werden verwendet, um eine Spektralanalyse unter Verwendung eines speziell geschriebenen Matlab-Skripts und unter Verwendung einer neuartigen Methodik durchzuführen, die nachweislich Stellen mit einer Ablationsreaktion genauer vorhersagt. Standorte mit der höchsten dominanten Frequenz (DF), der schnellsten Zykluslänge (CL) und regionalen DF-Gradienten werden identifiziert. Die fünf Minuten der unipolaren CS-Signale werden verwendet, um die CS-CL-Variabilität und die Stabilität des CS-Aktivierungsmusters zu bestimmen: beides neuartige Marker, von denen ich gezeigt habe, dass sie das Erreichen einer vordefinierten Ablationsreaktion und die AF-Beendigung bei Ablation vorhersagen. RDCV-Verlangsamungsstellen werden dann abgetragen und die Ablationsreaktion wird überwacht, einschließlich CL-Verlangsamung und AF-Beendigung. Nach der Ablation aller RDCV-Verlangsamungsstellen werden bei anhaltendem Vorhofflimmern die unipolaren Aufzeichnungen wiederholt. Die unipolaren Aufzeichnungen werden verwendet, um spektrale Analyseparameter zu erhalten und CS-Elektrogramm-Eigenschaften vor und nach der Ablation der RDCV-Stelle zu analysieren. Die Patienten werden dann einer DCCV unterzogen. Anschließend wird versucht, AF wie oben erneut zu induzieren, um den AF-Induzierbarkeits-Score nach der Ablation der RDCV-Verlangsamungsstelle neu zu bewerten. Anschließend werden alle Patienten einer konventionellen Ablation und Nachsorge aus klinischen Gründen unterzogen.
3. Hypothese 3 Studie 3 – Bewertung der Auswirkungen der autonomen Modulation auf die CV-Dynamik und RDCV-Verlangsamungsstellen. Zwanzig Patienten erhalten CV-Karten und Restitutionskurven, die im Sinusrhythmus erstellt werden, und RDCV-Verlangsamungsstellen werden gemäß der in Studie 1 entwickelten Methodik endokardial +/- epikardial identifiziert. Die Patienten werden dann einer autonomen Modulation mit ganglionierter Plexi (GP)-Site-Stimulation, interner Jugularvenen-Stimulation und pharmakologischen Mitteln mit Isoprenalin unterzogen. Bei Isoprenalin wird eine Isoprenalin-Infusion verwendet, um eine Erhöhung der Herzfrequenz um ≥ 30 % zu erreichen. Die GP-Site-Stimulation wird durch Abgabe einer Hochfrequenzstimulation durch einen Ablationskatheter im LA erreicht. Jede getestete Stelle wird abhängig von der Auswirkung auf die atrioventrikuläre (AV) Überleitung gekennzeichnet. Stellen werden als GP-Stellen gekennzeichnet, wenn die Stimulation zu einer ventrikulären Asystolie oder Bradykardie führt. Die interne Jugularvenenstimulation wird durch die Abgabe einer Hochfrequenzstimulation durch einen Ablationskatheter erreicht. CV-Karten und Restitutionskurven werden mit autonomer Modulation neu erstellt und die Auswirkungen insbesondere auf die Verteilung von RDCV-Verlangsamungsstellen bewertet. Die Patienten werden dann einer konventionellen Ablation und Nachsorge aus klinischen Gründen unterzogen.

4. Hypothese 4 Studie 4 – Führen Sie prospektiv eine GP-Stellenablation und Substratmodifikation durch, die von RDCV-Verlangsamungsstellen gesteuert wird, wobei die Substratablation auf Substrate mit diesen elektrischen Eigenschaften beschränkt ist, und bewerten Sie die Freiheit von AF/atrialer Tachykardie (AT) während 12 Monaten Nachbeobachtung. Vierzig Patienten werden in diese Studie aufgenommen. Dies ist mit anderen Proof-of-Concept-Studien kompatibel. Bei allen Patienten werden GP-Standorte gemäß der zuvor beschriebenen Methodik kartiert und CV-Karten erstellt, die die entwickelte Methodik verwenden, um RDCV-Verlangsamungsstellen zu identifizieren. Die Patienten erhalten dann eine Substratmodifikation, die von den RDCV-Verlangsamungsstellen und der GP-Stellenablation geleitet wird. Die Patienten erhalten dann eine PV-Isolierung mit Wide Area Circular Ablations (WACAs). Alle Patienten werden nach 3, 6, 9 und 12 Monaten klinisch nachuntersucht, mit 48-stündiger ambulanter Holter-Überwachung nach 6 und 12 Monaten. Klinischer Erfolg wird definiert als AF/AT-Freiheit von >30 Sekunden ohne Antiarrhythmika.

   Patienten ohne zugrunde liegende LVZs (

5. Hypothese 5 – Studie 5 – Bestimmen Sie die Auswirkung der GP-Site-Ablation auf die Mechanismen bei persistierendem Vorhofflimmern bei Patienten ohne zugrunde liegende LVZ, indem Sie neue Marker verwenden, die gezeigt haben, dass sie die Ablationsreaktion und Verfahrensergebnisse vorhersagen. Zwanzig Patienten werden in diese Studie eingeschlossen. AF wird mit atrialer Stimulation unter Verwendung einer anterograden Kurve und detektierter Extras +/- Isoprenalin induziert und der AF-Induzierbarkeitswert wird bestimmt. Nach einer 5-minütigen Wartezeit zur Sicherstellung der Rhythmusstabilisierung werden unipolare sequentielle LA-Aufzeichnungen und unipolare CS-Aufzeichnungen durchgeführt, um Spektralanalyseparameter und CS-Elektrogrammeigenschaften gemäß der zuvor beschriebenen Methodik zu bestimmen. Die Patienten werden dann einer GP-Site-Ablation unterzogen und die Ablationsreaktion überwacht, einschließlich CL-Verlangsamung und AF-Beendigung. Die Überwachung der Ablationsreaktion ermöglicht auch eine bessere Charakterisierung von GP-Stellen, um festzustellen, ob bestimmte Stellen bei Vorhofflimmern mechanistisch wichtiger sind. Nach der Ablation aller GP-Stellen werden bei anhaltendem Vorhofflimmern die unipolaren Aufzeichnungen wiederholt. Die unipolaren Aufzeichnungen werden verwendet, um Spektralanalyseparameter zu erhalten und CS-Elektrogrammeigenschaften vor und nach der Ablation der GP-Stelle zu analysieren. Die Patienten werden dann einer DCCV unterzogen. Anschließend wird versucht, AF wie oben erneut zu induzieren, um den AF-Induzierbarkeits-Score nach der GP-Site-Ablation neu zu bewerten. Anschließend werden alle Patienten einer konventionellen Ablation und Nachsorge aus klinischen Gründen unterzogen.

d) Hypothese 6 – Studie 6 – Prospektive Ausrichtung auf GP-Stellen zusätzlich zur PV-Isolation und Bestimmung, ob die therapeutische Ausrichtung auf Stellen der autonomen Innervation zu einer Verbesserung der Verfahrensergebnisse in dieser Kohorte von Patienten führt. Vierzig Patienten werden einer prospektiven Ablation von Hausarztstellen unterzogen, gefolgt von einer PV-Isolation mit WACAs. Alle Patienten werden nach 3, 6, 9 und 12 Monaten klinisch nachuntersucht, mit 48-stündiger ambulanter Holter-Überwachung nach 6 und 12 Monaten. Klinischer Erfolg wird definiert als AF/AT-Freiheit von >30 Sekunden ohne Antiarrhythmika.

Patienten mit und ohne zugrunde liegende LVZs f) Hypothese 7 Studie 7 – In beiden Kohorten von Patienten mit und ohne LVZs wird eine Untergruppe von Patienten, die sich einer prospektiv geführten Ablation gemäß der Ablationsstrategie der Studie unterziehen, vor ihrer Ablation einer kardialen Magnetresonanztomographie (MRT) unterzogen. Ziel ist es, 20 Patienten in jeder Kohorte sicherzustellen, wobei sich insgesamt 40 Patienten einer kardialen MRT unterziehen. Bei Patienten mit LVZs besteht das Ziel darin, eine 3D-LGE-MRT (Late Gadolinium Enhancement) des LA zu erhalten, während bei Patienten ohne LVZs das Ziel darin besteht, die atriale EAT zu evaluieren. Um dies zu erreichen, wird unter anderem die 3D-Dixon-LGE-Pulssequenz verwendet, die nachweislich eine gleichzeitige Visualisierung von LA-Fibrose und atrialem epikardialem Fettgewebe (EAT) ermöglicht. In der Patientenkohorte mit LVZs werden die kardialen 3D-LGE-MRT-Sequenzen in die ADAS 3D-Software (ADAS 3D medical) importiert. Dies wird verwendet, um eine 3D-Form des segmentierten LA mit der zugehörigen Fibrose zu erstellen. Das segmentierte LA-Bild wird durch Verfolgen der Grenze des LA abgeleitet. Diese 3D-Form wird mit derjenigen kompatibel sein, die unter Verwendung des 3D-Mapping-Systems erhalten wird. Diese wird in das 3D-Mapping-System importiert und mit der bestehenden bipolaren Spannungskarte koregistriert. Dadurch können die Eigenschaften von Stellen auf der MRI-abgeleiteten LA-Karte, die mit RDCV-Verlangsamungsstellen korrelieren, die auf der mit dem 3D-Mapping-System erstellten LA-Karte mit bipolarer Spannung markiert sind, erstellt werden. Ziel ist es, verschiedene MRT-Sequenzen und Bildintensitätsverhältnisse zu evaluieren, um die Verwendung von Herz-MRT zur Identifizierung von RDCV-Verlangsamungsstellen effektiv zu bewerten. GP-Standortkartierung ist zeitaufwändig und auf zusätzliche Kartierungsgeräte angewiesen. Daher werde ich evaluieren, ob bei Patienten ohne zugrunde liegende LVZs ein atriales EAT, das in der kardialen MRT identifiziert wurde, GP-Standorte vorhersagen und dadurch die Verwendung einer nicht-invasiven Modalität zur Identifizierung von GP-Standorten ermöglichen und bei der Planung der Ablationsstrategie und des Verfahrens helfen könnte. Das 3D-LGE-Herz-MRT wird ebenfalls überprüft, um das Vorhandensein einer Narbe zu ermitteln, die auf der bipolaren Spannungskarte übersehen wurde. Dies wird verwendet, um unser Verständnis des strukturellen Umbaus bei diesen Patienten und der Beziehung zu Vorhofflimmern zu verbessern.