Индивидуальные стратегии абляции при ФП (PAS)

Это исследование представляет собой одноцентровое проспективное когортное исследование, проведенное в Кардиологическом центре Бартса в больнице Святого Варфоломея. В него войдут пациенты, которые проходят катетеризацию по поводу ФП и дали информированное согласие на нее. Эти пациенты будут отобраны из амбулаторных клиник и направляющих врачей.

Будут включены пациенты, перенесшие катетерную аблацию по поводу персистирующей ФП (

Для всех проведенных исследований у всех пациентов будет создана карта биполярного вольтажа в синусовом ритме. Если у пациентов нет синусового ритма в начале процедуры, им будет проведена кардиоверсия постоянным током (DCCV) для достижения синусового ритма. Зоны низкого напряжения (LVZ) будут определены как участки с напряжением

Пациенты с сопутствующими ЛВЗ (≥30% ЛВЗ в теле ЛП)

1. Гипотеза 1. Исследование 1. Разработать и внедрить метод, который будет использоваться для оценки сердечно-сосудистой динамики в левом предсердии (ЛП) и ее взаимосвязи с LVZ с использованием протоколов кардиостимуляции и мультиполярных катетеров, которые применимы к тем, которые обычно используются в обычных процедурах аблации. Метод будет установлен, чтобы обеспечить проспективную идентификацию участков замедления RDCV. Для этого будут получены 30-секундные монополярные электрограммы с использованием мультиполярных катетеров по всему ЛП эндокардиально +/-эпикардиально для достижения оптимального охвата с использованием различных протоколов стимуляции синусового ритма в разных участках ЛП. Двадцать пациентов будут включены. Последовательное картирование с мультиполярными катетерами будет использоваться для разработки метода, который можно использовать для проспективного создания карт сердечно-сосудистых заболеваний в ЛП. Затем этим пациентам будет проведена обычная аблация ФП и последующее наблюдение в соответствии с клиническими показаниями.
2. Гипотеза 2. Исследование 2. Оцените механистическое значение участков замедления RDCV. После того, как методология сердечно-сосудистых заболеваний будет установлена, у двадцати пациентов будут созданы карты сердечно-сосудистых заболеваний синусового ритма для определения участков замедления RDCV эндокардиально +/- эпикардиально. Эти сайты будут отмечены на геометрии, созданной с помощью системы 3D-картографии. Затем у пациентов будет индуцирована ФП с предсердной стимуляцией с использованием антеградной кривой и воспринятых дополнительных +/- изопреналина, и будет определена оценка индуцируемости ФП. После 5-минутного периода ожидания, чтобы обеспечить стабилизацию ритма, записи униполярной электрограммы в течение 30 секунд будут получены последовательно по всему телу левого предсердия с помощью мультиполярного катетера, чтобы обеспечить оптимальное покрытие левого предсердия. Одновременно будут записываться пятиминутные монополярные сигналы коронарного синуса (КС). 30-секундные монополярные записи будут использоваться для проведения спектрального анализа с использованием специально написанного сценария Matlab и новой методологии, которая показала более точное предсказание участков с реакцией на абляцию. Будут определены участки с самой высокой доминирующей частотой (DF), наибольшей длиной цикла (CL) и региональными градиентами DF. Пять минут монополярных сигналов CS будут использоваться для определения вариабельности CS CL и стабильности паттерна активации CS: оба новых маркера, которые, как я показал, предсказывают достижение предопределенного ответа на абляцию и прекращение ФП при аблации. Затем участки замедления RDCV будут подвергнуты абляции, и будет отслеживаться реакция на аблацию, включая замедление ЧС и прекращение ФП. После абляции всех участков замедления RDCV, если ФП сохраняется, униполярные записи будут повторяться. Униполярные записи будут использоваться для получения параметров спектрального анализа и анализа характеристик электрограммы CS до и после абляции участка RDCV. Затем пациенты будут проходить DCCV. Затем будут предприняты попытки повторно вызвать ФП, как указано выше, для повторной оценки показателя индуцируемости ФП после аблации места замедления RDCV. После этого всем пациентам будет проведена обычная абляция и последующее наблюдение по клиническим показаниям.
3. Гипотеза 3. Исследование 3. Оценить влияние вегетативной модуляции на динамику сердечно-сосудистой системы и участки замедления RDCV. Двадцать пациентов будут иметь карты CV и кривые реституции, созданные для синусового ритма, и участки замедления RDCV, идентифицированные эндокардиально +/- эпикардиально в соответствии с методологией, разработанной в исследовании 1. Затем пациенты будут подвергаться вегетативной модуляции со стимуляцией ганглиозных сплетений (GP), стимуляцией внутренней яремной вены и фармакологическими средствами с изопреналином. При применении изопреналина инфузия изопреналина будет использоваться для достижения увеличения частоты сердечных сокращений на ≥30%. Стимуляция участка ГП будет достигаться за счет проведения высокочастотной стимуляции через абляционный катетер в левом предсердии. Каждый тестируемый участок будет помечен в зависимости от воздействия на атриовентрикулярную (AV) проводимость. Сайты будут помечены как сайты GP, если стимуляция приводит к желудочковой асистолии или брадикардии. Стимуляция внутренней яремной вены будет достигаться за счет проведения высокочастотной стимуляции через абляционный катетер. Карты CV и кривые реституции будут воссозданы с вегетативной модуляцией, а влияние оценивается, в частности, на распределении участков замедления RDCV. Затем пациенты проходят обычную аблацию и последующее наблюдение по клиническим показаниям.

4. Гипотеза 4 Исследование 4. Проспективно выполнить аблацию участка ГП и модификацию субстрата, ориентируясь на участки замедления RDCV, при этом абляция субстрата ограничивается субстратом с такими электрическими свойствами, и оценить отсутствие ФП/предсердной тахикардии (ПТ) в течение 12 месяцев наблюдения. В это исследование будут включены сорок пациентов. Это совместимо с другими доказательствами концептуальных исследований. Всем пациентам будут нанесены на карту участки GP в соответствии с методологией, описанной ранее, и карты CV, созданные с использованием разработанной методологии для определения участков замедления RDCV. Затем пациенты будут подвергаться модификации субстрата в соответствии с участками замедления RDCV и аблацией участков GP. Затем пациентам будет проведена изоляция ЛВ с помощью широкой круговой аблации (WACA). Все пациенты будут проходить клиническое наблюдение через 3, 6, 9 и 12 месяцев, с 48-часовым амбулаторным холтеровским мониторированием через 6 и 12 месяцев. Клинический успех будет определяться отсутствием ФП/ПТ длительностью более 30 секунд при приеме антиаритмических препаратов.

   Пациенты без сопутствующих LVZs (

5. Гипотеза 5. Исследование 5. Определить влияние аблации участка ГП на механизмы персистирующей ФП у пациентов без лежащих в основе ЗЛЖ путем использования новых маркеров, которые, как было показано, предсказывают реакцию на аблацию и исходы процедуры. Двадцать пациентов будут включены в это исследование. ФП будет индуцироваться с помощью предсердной стимуляции с использованием антероградной кривой и воспринятых дополнительных +/- изопреналина, и будет определена оценка индуцируемости ФП. После 5-минутного периода ожидания для обеспечения стабилизации ритма будут выполняться монополярные последовательные записи ЛП и монополярные записи КС для определения параметров спектрального анализа и характеристик электрограммы КС в соответствии с методикой, описанной ранее. Затем пациенты будут подвергаться абляции участка GP и отслеживать реакцию на аблацию, включая замедление CL и прекращение AF. Мониторинг реакции на абляцию также позволит лучше охарактеризовать участки GP, чтобы определить, являются ли определенные участки механически более важными при ФП. Если после абляции всех участков ГП сохраняется ФП, монополярные записи будут повторяться. Униполярные записи будут использоваться для получения параметров спектрального анализа и анализа характеристик электрограммы CS до и после абляции участка ГП. Затем пациенты будут проходить DCCV. Затем будут предприняты попытки повторно вызвать ФП, как указано выше, для повторной оценки показателя индуцируемости ФП после абляции участка GP. После этого всем пациентам будет проведена обычная абляция и последующее наблюдение по клиническим показаниям.

d) Гипотеза 6. Исследование 6. Перспективное воздействие на участки GP в дополнение к изоляции PV и определение того, приводит ли терапевтическое воздействие на участки вегетативной иннервации к улучшению исходов процедур в этой когорте пациентов. Сорок пациентов будут подвергнуты проспективной абляции участков GP с последующей изоляцией PV с помощью WACAs. Все пациенты будут проходить клиническое наблюдение через 3, 6, 9 и 12 месяцев, с 48-часовым амбулаторным холтеровским мониторированием через 6 и 12 месяцев. Клинический успех будет определяться отсутствием ФП/ПТ длительностью более 30 секунд при приеме антиаритмических препаратов.

Пациенты с лежащими в основе LVZ и без них f) Гипотеза 7. Исследование 7. В обеих когортах пациентов, с LVZ и без них, подгруппа пациентов, подвергающихся проспективной управляемой абляции в соответствии со стратегией абляции исследования, будет подвергнута магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца до их абляции. Цель состоит в том, чтобы обеспечить 20 пациентов в каждой когорте, в общей сложности 40 пациентам, проходящим МРТ сердца. У пациентов с LVZ цель состоит в том, чтобы получить 3D МРТ с поздним усилением гадолиния (LGE) левого предсердия, в то время как у пациентов без LVZ цель состоит в том, чтобы оценить предсердную ЭЖТ. Для этого одной из последовательностей, которые будут использоваться, является последовательность импульсов 3D Dixon-LGE, которая позволяет одновременно визуализировать фиброз ЛП и предсердно-эпикардиальную жировую ткань (ЭЖТ). В когорте пациентов с LVZ последовательности 3D LGE МРТ сердца будут импортированы в программное обеспечение ADAS 3D (ADAS 3D medical). Это будет использовано для создания трехмерной формы сегментированного ЛП с ассоциированным фиброзом. Сегментированное изображение ЛП будет получено путем отслеживания границы ЛП. Эта 3D-форма будет совместима с формой, полученной с помощью системы 3D-картографии. Он будет импортирован в систему 3D-картографирования и совместно зарегистрирован с существующей картой биполярного напряжения. Это позволит получить характеристики участков на карте ЛП, полученной с помощью МРТ, которые коррелируют с участками замедления RDCV, отмеченными на карте ЛП с биполярным напряжением, созданной с помощью системы трехмерного картирования. Цель состоит в том, чтобы оценить различные последовательности МРТ и соотношения интенсивности изображений, чтобы эффективно оценить использование МРТ сердца для выявления участков замедления RDCV. Картирование участка GP занимает много времени и зависит от дополнительного картографического оборудования. Таким образом, я буду оценивать, может ли предсердная ЭЖТ, выявленная на МРТ сердца, у пациентов без сопутствующих ЗЛЖ предсказать локализацию ГП и, таким образом, позволить использовать неинвазивный метод для идентификации ГП и помочь в планировании стратегии и процедуры аблации. 3D LGE МРТ сердца также будет рассмотрена, чтобы выявить наличие рубца, который был пропущен на карте биполярного напряжения. Это будет использовано для улучшения нашего понимания структурного ремоделирования у этих пациентов и связи с ФП.