Personlige ablationsstrategier i AF (PAS)

Denne undersøgelse er et enkelt center prospektivt kohortestudie udført på Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital. Det vil omfatte patienter, der gennemgår og har givet informeret samtykke til kateter til AF. Disse patienter vil blive udvalgt fra ambulatorier og henvisende læger.

Patienter, der gennemgår kateterablation for vedvarende AF vil blive inkluderet (

For alle de udførte undersøgelser vil alle patienter have et bipolært spændingskort oprettet i sinusrytme. Hvis patienterne ikke er i sinusrytme ved starten af ​​proceduren, vil de gennemgå DC cardioversion (DCCV) for at opnå sinusrytme. Lavspændingszoner (LVZ'er) vil blive defineret som steder med en spænding

Patienter med underliggende LVZ'er (≥30% af LVZ'er i LA-kroppen)

1. Hypotese 1- Undersøgelse 1- Udvikle og etablere en metode, der vil blive brugt til at evaluere CV-dynamikken i venstre atrium (LA) og dets forhold til LVZ'er ved at anvende pacingprotokoller og multipolære katetre, der er anvendelige til dem, der rutinemæssigt anvendes i konventionelle ablationsprocedurer. Metoden vil blive etableret for at muliggøre prospektiv identifikation af RDCV-sænkningssteder. For at opnå dette vil 30 sekunders unipolære elektrogrammer blive opnået ved hjælp af multipolære katetre i hele LA endokardialt +/- epikardialt for at opnå optimal dækning ved hjælp af forskellige pacingprotokoller i sinusrytme på forskellige LA-steder. Tyve patienter vil blive inkluderet. Sekventiel kortlægning med multipolære katetre vil blive anvendt til at udvikle en metode, der kan bruges til prospektivt at skabe CV-kort i LA. Disse patienter vil derefter gennemgå konventionel AF-ablation og opfølgning i henhold til kliniske grunde.
2. Hypotese 2 Undersøgelse 2- Vurder den mekanistiske betydning af RDCV-sænkningssteder. Når CV-metoden er blevet etableret, vil tyve patienter have CV-kort oprettet i sinusrytme for at identificere RDCV-bremsende steder endokardialt +/- epikardialt. Disse steder vil blive mærket på den geometri, der er oprettet med 3D-kortlægningssystemet. Patienter vil derefter have AF induceret med atriel pacing ved hjælp af en anterograd kurve og følt ekstramateriale +/- Isoprenalin, og AF-inducerbarhedsscoren vil blive bestemt. Efter en 5-minutters venteperiode for at sikre rytmestabilisering, vil unipolære elektrogramoptagelser i 30 sekunder blive opnået sekventielt i hele LA-kroppen med et multipolært kateter for at sikre optimal LA-dækning. Fem minutters unipolære koronar sinus (CS) signaler vil også blive optaget samtidigt. De 30-sekunders unipolære optagelser vil blive brugt til at udføre spektralanalyse ved hjælp af et specialskrevet Matlab-script og ved hjælp af en ny metodologi, der har vist sig mere præcist at forudsige steder med en ablationsrespons. Steder med højeste dominerende frekvens (DF), hurtigste cykluslængde (CL) og regionale DF-gradienter vil blive identificeret. De fem minutter med CS unipolære signaler vil blive brugt til at bestemme CS CL-variabilitet og CS-aktiveringsmønsterstabilitet: begge nye markører, som jeg har vist at være forudsigelige for at opnå et foruddefineret ablationsrespons og AF-terminering ved ablation. RDCV-bremsningssteder vil derefter blive ableret, og ablationsresponset vil blive overvåget, herunder CL-bremsning og AF-terminering. Efter ablation af alle RDCV-sænkende steder, hvis AF fortsætter, vil de unipolære optagelser blive gentaget. De unipolære optagelser vil blive brugt til at opnå spektrale analyseparametre og analysere CS-elektrogramkarakteristika før og efter RDCV-stedablation. Patienterne vil derefter gennemgå DCCV. Der vil derefter blive gjort forsøg på at geninducere AF som ovenfor for at revurdere AF-inducerbarhedsscoren efter RDCV-bremsende stedablation. Herefter vil alle patienter gennemgå konventionel ablation og opfølgning på kliniske grunde.
3. Hypotese 3 Undersøgelse 3- Vurder den indvirkning autonom modulering har på CV-dynamik og RDCV-sænkningssteder. Tyve patienter vil have CV-kort og restitutionskurver oprettet i sinusrytme og RDCV-sænkende steder identificeret endokardialt +/- epikardialt i henhold til metoden udviklet i undersøgelse 1. Patienter vil derefter gennemgå autonom modulering med ganglioneret plexi (GP)-stedstimulering, intern halsvenestimulation og farmakologiske metoder med isoprenalin. Med Isoprenalin vil en isoprenalininfusion blive brugt for at opnå ≥30 % hjertefrekvensstigning. Stimulering af GP-stedet vil blive opnået ved at levere højfrekvent stimulation gennem et ablationskateter i LA. Hvert teststed vil blive mærket afhængigt af indvirkningen på den atrioventrikulære (AV) ledning. Steder vil blive mærket som GP-steder, hvis stimulering resulterer i ventrikulær asystoli eller bradykardi. Intern halsvenestimulation vil blive opnået ved at levere højfrekvent stimulation gennem et ablationskateter. CV-kort og restitutionskurver vil blive genskabt med autonom modulering, og virkningen vurderes især på fordelingen af ​​RDCV-sænkende steder. Patienterne vil derefter gennemgå konventionel ablation og opfølgning på kliniske grunde.

4. Hypotese 4 Studie 4- Udfør prospektivt ablation af GP-sted og substratmodifikation styret af RDCV-sænkende steder, hvorved substratablation er begrænset til substrat med disse elektriske egenskaber, og evaluer frihed fra AF/atrial takykardi (AT) i løbet af 12 måneders opfølgning. Fyrre patienter vil blive inkluderet i denne undersøgelse. Dette er kompatibelt med andre proof of concept-studier. Alle patienter vil få kortlagt GP-steder i henhold til den tidligere beskrevne metode, og CV-kort oprettet ved hjælp af den udviklede metode til at identificere RDCV-sænkningssteder. Patienterne vil derefter have substratmodifikation som styret af RDCV-sænkende steder og ablation af GP-stedet. Patienterne vil derefter have PV-isolering ved hjælp af wide area circumferential ablations (WACA'er). Alle patienter vil gennemgå klinisk opfølgning efter 3, 6, 9 og 12 måneder med 48-timers ambulant Holter-monitorering efter 6 og 12 måneder. Klinisk succes vil blive defineret som frihed fra AF/AT, der varer >30 sekunder fra antiarytmiske lægemidler.

   Patienter uden underliggende LVZ'er (

5. Hypotese 5 - Undersøgelse 5 - Bestem virkningen af ​​GP site ablation har på mekanismer i vedvarende AF hos patienter uden underliggende LVZ'er ved at bruge nye markører, der har vist sig at forudsige ablationsrespons og proceduremæssige resultater. Tyve patienter vil blive inkluderet i denne undersøgelse. AF vil blive induceret med atriel pacing ved hjælp af en anterograd kurve og registrerede ekstrastoffer +/- isoprenalin, og AF-inducerbarhedsscoren vil blive bestemt. Efter en 5-minutters venteperiode for at sikre rytmestabilisering vil der blive udført unipolære sekventielle LA-optagelser og CS unipolære optagelser for at bestemme spektralanalyseparametre og CS-elektrogramkarakteristika i henhold til metoden beskrevet tidligere. Patienterne vil derefter gennemgå ablation på lægestedet, og ablationsresponset overvåges, herunder CL-bremsning og AF-terminering. Overvågning af ablationsresponset vil også give mulighed for bedre karakterisering af GP-steder for at afgøre, om visse steder mekanisk er vigtigere i AF. Efter ablation af alle GP-steder, hvis AF fortsætter, vil de unipolære optagelser blive gentaget. De unipolære optagelser vil blive brugt til at opnå spektrale analyseparametre og analysere CS-elektrogramkarakteristika før og efter GP-stedablation. Patienterne vil derefter gennemgå DCCV. Der vil derefter blive gjort forsøg på at geninducere AF som ovenfor for at revurdere AF-inducerbarhedsscoren efter ablation af GP-stedet. Herefter vil alle patienter gennemgå konventionel ablation og opfølgning på kliniske grunde.

d) Hypotese 6- Undersøgelse 6- Prospektiv målretning af GP-steder ud over PV-isolering og afgør, om terapeutisk målretning af steder med autonom innervation resulterer i forbedring af proceduremæssige resultater i denne kohorte af patienter. Fyrre patienter vil gennemgå prospektiv ablation af GP-steder efterfulgt af PV-isolering med WACA'er. Alle patienter vil gennemgå klinisk opfølgning efter 3, 6, 9 og 12 måneder med 48-timers ambulant Holter-monitorering efter 6 og 12 måneder. Klinisk succes vil blive defineret som frihed fra AF/AT, der varer >30 sekunder fra antiarytmiske lægemidler.

Patienter med og uden underliggende LVZ'er f) Hypotese 7 Studie 7- I begge kohorter af patienter, med og uden LVZ'er, vil en undergruppe af patienter, der gennemgår prospektiv guidet ablation i henhold til undersøgelsens ablationsstrategi, gennemgå hjertemagnetisk resonansbilleddannelse (MRI) før deres ablation. Målet er at sikre 20 patienter i hver kohorte, hvoraf i alt 40 patienter skal gennemgå hjerte-MR. Hos patienter med LVZ'er er målet at opnå 3D-sen gadolinium-forstærkning (LGE) MRI af LA, mens målet hos patienter uden LVZ'er er at evaluere atriel EAT. For at opnå dette er en af ​​de sekvenser, der vil blive brugt, 3D Dixon-LGE-pulssekvensen, som har vist sig at muliggøre samtidig visualisering af LA-fibrose og atrielt epicardialt fedtvæv (EAT). I patientkohorten med LVZ'er vil 3D LGE-hjerte-MR-sekvenserne blive importeret til ADAS 3D-software (ADAS 3D medicinsk). Dette vil blive brugt til at skabe en 3D-form af den segmenterede LA med den tilhørende fibrose. Det segmenterede LA-billede vil blive udledt ved at spore grænsen til LA. Denne 3D-form vil være kompatibel med den, der opnås ved hjælp af 3D-kortlægningssystemet. Dette vil blive importeret til 3D-kortlægningssystemet og co-registreret til det eksisterende bipolære spændingskort. Dette vil gøre det muligt at lave karakteristika for steder på det MRI-afledte LA-kort, som korrelerer med RDCV-bremsende steder mærket på det bipolære spændings-LA-kort, der er oprettet med 3D-kortlægningssystemet. Målet er at evaluere forskellige MRI-sekvenser og billedintensitetsforhold for effektivt at evaluere brugen af ​​hjerte-MRI til at identificere RDCV-bremsende steder. Kortlægning af GP-steder er tidskrævende og videresender yderligere kortlægningsudstyr. Derfor vil jeg evaluere, om hos patienter uden underliggende LVZ'er, atriel EAT identificeret på hjerte-MR kunne forudsige GP-steder og derved muliggøre brugen af ​​en ikke-invasiv modalitet til at identificere GP-steder og hjælpe med at planlægge ablationsstrategien og -proceduren. 3D LGE hjerte-MR vil også blive gennemgået for at fremkalde tilstedeværelsen af ​​ar, der er blevet savnet på det bipolære spændingskort. Dette vil blive brugt til at forbedre vores forståelse af den strukturelle ombygning hos disse patienter og forholdet til AF.