心不全管理のための個人意思決定支援システム (HeartMan)

バックグラウンド：

先進国の 1 ～ 2% の人々が心不全 (HF) に苦しんでおり、これは社会に年間約 1,000 億ドルの損失をもたらしています。 治療の改善により、心不全による入院と死亡の数は最近減少していますが、心不全患者の約半数が 5 年以内に死亡すると予想されており、高齢者の入院の最も多い原因は心不全であり、負担は依然として高いままです。 65.

現在利用できる治療法がないため、心不全のより良い管理が重要です。 適切な疾患管理は、症状を緩和し、入院を防ぎ、生存率を改善するだけでなく、患者の健康関連の生活の質 (HRQoL) にも影響を与える可能性があります。 欧州心臓病学会 (ESC) のタスク フォースは、HF の診断と管理に関するエビデンスに基づくガイドラインを作成しました。このガイドラインは、臨床医が使用することを目的としています。 これらのガイドラインが利用可能であるにもかかわらず、登録データは一貫して、臨床診療における不十分な取り込みを示しています。 特に懸念されるのは、定期的な身体活動と構造化された運動が CHF 患者に強く推奨されているにもかかわらず、運動ガイドラインの不十分な実施です。 それにもかかわらず、心臓リハビリテーションにおける CHF 患者の参加率は、ヨーロッパでは一般的に 20% を下回っています。 これにより、患者にパーソナライズされた方法でライフスタイルのアドバイスを行う方法について、より具体的な推奨事項が求められます。

心不全の疾患管理を改善するための有望な技術は、モバイル ヘルス (mHealth) である可能性があります。これには、医療行為のサポートとしてのモバイル デバイスの使用が含まれます。 mHealth は、定期的なフォローアップと生理学的モニタリングを提供し、安全性を確保し、その後のヘルスケアの利用を防ぐために合併症を検出するために既に実装されています。 さらに、教育を提供し、自己監視と自己管理に関して患者をサポートするためのツールにもなる可能性があります。 ただし、心不全患者におけるこのアプローチの有効性に関する証拠はまちまちです。 いくつかのメタアナリシスは臨床的利点を示唆していますが、大規模な臨床試験では再入院や死亡に対する効果は示されていません. それにもかかわらず、最近の BEAT-HF 試験では、遠隔患者管理は再入院や死亡率を低下させず、代わりに生活の質の改善を報告したことがわかりました。

HRQoL や認知された健康状態などの患者報告アウトカム (PRO) は、心不全患者および冠動脈疾患患者全般に関心のあるアウトカムとしてますます認識されるようになっています。 PRO は、死亡率などのより困難なエンドポイントの代用ではありませんが、疾患とその症状が患者によってどのように経験されるかを必ずしも反映していない、より困難なエンドポイントを持つ独立した結果を表しています。 さらに、HRQoL と健康状態は、HF 患者の臨床イベントを予測することが示されています。 これらの調査結果は、症状の悪化に対する患者の認識が重要な予後情報を運ぶことを示しており、疾患管理を評価する試験で実施する必要があります。

mHealth テクノロジーに関するこれらのタイプの試験でほとんど無視されてきた側面は、行動の変化を開始し、HF の症状に対処するために必要な心理的側面です。 認知行動療法やマインドフルネスエクササイズなどの心理的介入は、行動の変化に成功し、HF患者によく見られる不安、うつ病、および症状を大幅に軽減することがすでに示されています. したがって、mHealth テクノロジーに心理的介入を実装すると、このツールに付加価値がもたらされる可能性があります。

HeartMan プロジェクトは、HRQoL を改善するという最終的な目標を持って、HF 患者が自分の病気を管理するのに役立つ個人用健康システムを開発することを目的としています。 このシステムでは、心不全患者の身体状態だけでなく、患者の心理状態にも焦点を当てて監視されます。 この情報は意思決定支援システムに統合され、この情報を使用して、予測モデル、臨床ケアのガイドライン、および専門知識に基づいて予後情報を計算し、ライフスタイルを変更および管理するための最も適切な介入を提案します。 さらに、これらの介入は、医療機器へのアドヒアランスを高めるために、患者の心理的プロファイルに適合した方法で提示されます。

研究デザイン:

HeartMan は概念実証の無作為化対照 1:2 試験 (RCT) であり、2 つの国 (ベルギーとイタリア) の 4 つの病院で実施されており、HF 患者の通常のケアと、標準に個人用の mHealth システムを追加したものを比較しています。お手入れ。 イタリアでは 60 人の患者が、ベルギーでは 60 人の患者が 6 か月間参加するために登録され、合計で 40 人の患者が対照群に、80 人の患者が介入群になります。

倫理的承認:

この研究は、ゲントの大学病院とリエティ総合病院の倫理委員会を中央倫理委員会として、両国の参加病院の倫理委員会によって承認されています。 研究に登録する前に、すべての参加者から書面によるインフォームド コンセントを取得します。 さらに、試験中に使用される HeartMan デバイスは、ベルギー (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) およびイタリア (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco) の連邦医療・健康製品庁によって承認されています。

サンプルサイズの計算:

サンプル サイズの計算は、以前の CHIRON プロジェクト (参考文献) からの一次結果データに基づいており、1 日あたりの平均覚醒心拍数差で少なくとも 5.8 拍/分を示すには 90 人の患者が必要であることを示しています。 HRQoL - 2 つのグループ間の検出力は 90% です。 したがって、ドロップアウトの可能性を説明するために、1:2 の無作為化プロトコルに基づいて、2 つの参加国のそれぞれに 60 人の患者を登録して試験が実行されます。

統計分析：

一次および二次エンドポイントの主な分析は、治療の意図の原則に基づいています。つまり、これらの患者が置き換えられてから、試験の最初の 4 週間以内に脱落しなかったすべての患者を分析に含めます。 さまざまなアウトカム (死亡率と入院を除く) に対する HeartMan 介入の臨床効果を評価するために、少なくとも 50% 治療計画を順守している患者を対象に、プロトコルごとの追​​加分析を実施します。 これらの結果に基づき、アドヒアランスレベルと介入効果との関係を検証するために、用量反応分析が行われます。

各分析の前に、正しい統計検定を選択するために変数の分布がチェックされ、外れ値が識別されます。 すべての分析において、p 値

概念実証試験の効果は、治療グループ間および治療グループ間のベースラインおよび調査終了データを分析することによって評価されます。 HeartMan プロジェクトの主要なエンドポイントは、HRQoL の自己報告による改善です。これは、T 検定またはノンパラメトリック バリアントおよびカイ 2 乗検定を使用して分析し、グループ間の特性を比較します。 必要に応じて、交絡変数を調整するために多重線形回帰アプローチが選択されます。 異なるグループ間での介入の効果を評価するために、時間×グループの交互作用効果による反復測定計画が選択されます。 二次分析についても、同様の統計的アプローチが実行されます。 HeartMan 介入の二次的な目的は、最終的に疾患管理と HRQoL に影響を与える可能性のある行動結果、病気の認識、および臨床結果への影響です。

HRQoL への影響と並行する目的は、死亡率と入院の複合エンドポイントに対する HeartMan システムの影響です。 この目的は、患者の特徴と、イベントのない患者と 6 か月の試験中にイベントがあった患者との間の HeartMan 介入の使用を比較することによって評価されます。 さらに、カプラン マイヤー分析は、イベントのない生存率を調査するために実行されます。

結果測定に関する完全なデータを取得し、得られたすべての情報を使用するために多大な努力が払われています。 介入開始後 4 週間以内の早期脱落は実際の脱落として扱われ、新しい候補者による代替が予見されます。 試験中、遵守のレベルが評価され、低い遵守が認められた場合 (

後の段階で最終的に脱落した人については、研究終了検査を実施する努力がなされ、これが実行できない場合、これらは欠損データと見なされます。 データが欠落している場合、結果の測定値の一部 (例: 心拍数または血圧) は、最終観測の繰り越し (LOCF) 原理を使用して、HeartMan システムからのデータから取得できます。