Sistema di supporto decisionale personale per la gestione dell'insufficienza cardiaca (HeartMan)

Sfondo:

L'1-2% delle persone nel mondo sviluppato soffre di insufficienza cardiaca (HF), che costa alla società circa 100 miliardi di dollari all'anno. Sebbene i miglioramenti nel trattamento abbiano recentemente ridotto il numero di ricoveri e decessi dovuti a insufficienza cardiaca, il peso rimane ancora elevato con circa la metà dei pazienti con insufficienza cardiaca che si prevede muoia entro cinque anni e l'insufficienza cardiaca è la causa più frequente di ricovero nelle persone di età superiore 65.

Poiché al momento non esiste una cura disponibile, è fondamentale una migliore gestione dell'insufficienza cardiaca. Una corretta gestione della malattia può non solo alleviare i sintomi, prevenire l'ospedalizzazione o migliorare la sopravvivenza, ma può anche influire sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) del paziente. La task force della Società europea di cardiologia (ESC) ha prodotto linee guida basate sull'evidenza per la diagnosi e la gestione dell'insufficienza cardiaca, destinate ad essere utilizzate dai professionisti clinici. Nonostante la disponibilità di queste linee guida, i dati del registro mostrano costantemente un assorbimento insufficiente nella pratica clinica. Di particolare preoccupazione è la scarsa attuazione delle linee guida sull'esercizio, anche se l'attività fisica regolare e l'esercizio strutturato nei pazienti con CHF sono fortemente raccomandati. Tuttavia, i tassi di partecipazione dei pazienti con CHF alla riabilitazione cardiaca sono generalmente inferiori al 20% in Europa. Ciò richiede raccomandazioni più specifiche su come fornire consigli sullo stile di vita ai pazienti in modo personalizzato.

Una tecnologia promettente per migliorare la gestione della malattia nello scompenso cardiaco potrebbe essere la salute mobile (mHealth), che comprende l'uso di dispositivi mobili come supporto per la pratica della medicina. mHealth è già stato implementato per fornire un follow-up regolare e un monitoraggio fisiologico, per garantire la sicurezza e rilevare le complicanze al fine di prevenire il successivo utilizzo dell'assistenza sanitaria. Inoltre, può anche essere uno strumento per fornire istruzione e supportare i pazienti per quanto riguarda l'automonitoraggio e l'autogestione. Tuttavia, le prove sull'efficacia di questo approccio nei pazienti con scompenso cardiaco sono state contrastanti. Diverse meta-analisi suggeriscono benefici clinici, ma ampi studi clinici non hanno mostrato alcun effetto sulla riammissione o sulla morte. Tuttavia, il recente studio BEAT-HF ha rilevato che la gestione remota del paziente non ha ridotto la riospedalizzazione o la mortalità, ma ha riportato invece un miglioramento della qualità della vita.

Gli esiti riportati dai pazienti (PRO), come la HRQoL o lo stato di salute percepito, sono stati sempre più riconosciuti come esiti di interesse nei pazienti con scompenso cardiaco e coronarico in generale. I PRO non sono surrogati di endpoint più difficili come la mortalità, ma piuttosto rappresentano esiti indipendenti con endpoint più difficili che non riflettono necessariamente il modo in cui una malattia e i suoi sintomi vengono vissuti dal paziente. Inoltre, la HRQoL e lo stato di salute hanno dimostrato di essere predittivi di eventi clinici nei pazienti con scompenso cardiaco. Questi risultati mostrano che le percezioni dei pazienti sul peggioramento dei sintomi contengono informazioni prognostiche vitali e dovrebbero essere implementate negli studi che valutano la gestione della malattia.

Un aspetto che è stato largamente ignorato in questi tipi di studi riguardanti la tecnologia mHealth, è l'aspetto psicologico necessario per iniziare a cambiare comportamento e per far fronte ai sintomi dell'insufficienza cardiaca. Gli interventi psicologici come la terapia cognitivo comportamentale e gli esercizi di consapevolezza hanno già dimostrato di avere successo nel modificare il comportamento e nel ridurre significativamente l'ansia, la depressione e i sintomi che sono comuni nei pazienti con scompenso cardiaco. Pertanto, l'implementazione di interventi psicologici nella tecnologia mHealth può offrire un valore aggiunto a questo strumento.

Il progetto HeartMan mira a sviluppare un sistema sanitario personale per aiutare i pazienti con scompenso cardiaco a gestire la loro malattia con l'obiettivo finale di migliorare la HRQoL. In questo sistema, i pazienti con scompenso cardiaco vengono monitorati non solo concentrandosi sulla loro condizione fisica ma anche sullo stato psicologico del paziente. Queste informazioni sono integrate in un sistema di supporto alle decisioni, utilizzando queste informazioni sia per calcolare informazioni prognostiche basate su modelli predittivi, linee guida di assistenza clinica e conoscenze specialistiche, sia per suggerire l'intervento più appropriato per modificare e gestire il proprio stile di vita. Inoltre, questi interventi sono presentati in modo adeguato al profilo psicologico del paziente al fine di aumentare l'aderenza al dispositivo medico.

Disegno dello studio:

HeartMan è uno studio 1:2 controllato randomizzato (RCT) proof-of-concept, condotto in quattro ospedali di due paesi (Belgio e Italia) per confrontare le cure abituali nei pazienti con scompenso cardiaco con l'aggiunta di un sistema di mHealth personale oltre allo standard cura. Sessanta pazienti sono arruolati in Italia e 60 in Belgio per una partecipazione di sei mesi, per un totale di 40 pazienti nel gruppo di controllo e 80 nel gruppo di intervento.

Approvazione etica:

Questo studio è stato approvato dai comitati etici degli ospedali partecipanti in entrambi i paesi, con il comitato etico dell'Ospedale Universitario di Gand e del Policlinico di Rieti come comitati etici centrali. Il consenso informato scritto è ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'arruolamento nello studio. Inoltre, il dispositivo HeartMan utilizzato durante la sperimentazione è stato approvato dall'Agenzia federale per la medicina e i prodotti sanitari in Belgio (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) e in Italia (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Calcolo della dimensione del campione:

Il calcolo della dimensione del campione si basava sui dati di outcome primari del precedente progetto CHIRON (ref), che mostravano che sono necessari 90 pazienti per mostrare almeno 5,8 battiti al minuto nella differenza media giornaliera della frequenza cardiaca da svegli - come parametro fondamentale correlato con la frequenza riportata dal paziente HRQoL - con il 90% di potenza tra i due gruppi. Pertanto, al fine di tenere conto di possibili abbandoni, lo studio viene eseguito arruolando 60 pazienti in ciascuno dei due paesi partecipanti sulla base di un protocollo di randomizzazione 1:2.

Analisi statistica:

L'analisi principale degli endpoint primari e secondari si basa sul principio dell'intenzione di trattare, vale a dire includendo nell'analisi tutti i pazienti che non hanno abbandonato entro le prime 4 settimane dello studio da quando questi pazienti sono stati sostituiti. Al fine di valutare l'effetto clinico dell'intervento HeartMan sui diversi esiti (ad eccezione della mortalità e del ricovero), viene eseguita un'ulteriore analisi per protocollo nei pazienti che aderiscono al piano di trattamento per almeno il 50%. Sulla base di questi risultati, viene condotta un'analisi dose-risposta per verificare la relazione tra il livello di aderenza e gli effetti dell'intervento.

Prima di ogni analisi, viene verificata la distribuzione delle variabili per scegliere il test statistico corretto e vengono identificati i valori anomali. In tutte le analisi, valori p

Gli effetti dello studio proof-of-concept vengono valutati analizzando i dati di riferimento e di fine indagine tra e tra i gruppi di trattamento. L'endpoint primario del progetto HeartMan è il miglioramento auto-segnalato della HRQoL che viene analizzato utilizzando i test T o la sua variante non parametrica e i test del chi quadrato per confrontare le caratteristiche tra i gruppi. Se necessario, viene scelto un approccio di regressione lineare multipla per aggiustare le variabili confondenti. Per valutare l'effetto dell'intervento tra i diversi gruppi viene scelto un disegno a misure ripetute con effetto di interazione tempo*gruppo. Un approccio statistico simile viene eseguito anche per le analisi secondarie. Obiettivi secondari all'interno dell'intervento HeartMan sono gli effetti sugli esiti comportamentali, sulla percezione della malattia e sugli esiti clinici che possono in definitiva avere un impatto sulla gestione della malattia e sulla HRQoL.

Un obiettivo parallelo all'effetto sulla HRQoL è l'impatto del sistema HeartMan su un endpoint combinato di mortalità e ospedalizzazione. Questo obiettivo viene valutato confrontando le caratteristiche del paziente e l'uso dell'intervento HeartMan tra i pazienti senza eventi e quelli che hanno avuto un evento durante i 6 mesi di prova. Inoltre, viene eseguita un'analisi di Kaplan Meier per studiare la sopravvivenza libera da eventi.

Viene fatto un grande sforzo per avere dati completi sulle misure di esito e per utilizzare tutte le informazioni ottenute. L'abbandono anticipato entro 4 settimane dall'inizio dell'intervento è trattato come effettivo abbandono ed è prevista la sostituzione con nuovi candidati. Durante la prova viene valutato il livello di aderenza e nel caso si noti una bassa aderenza (

Per coloro che eventualmente abbandonano in una fase successiva, si cercherà di effettuare l'esame di fine studi e se ciò non fosse fattibile, questi saranno considerati come dati mancanti. In caso di dati mancanti, alcune delle misure di esito (ad es. frequenza cardiaca o pressione sanguigna) possono essere recuperati attraverso i dati del sistema HeartMan, utilizzando il principio dell'ultima osservazione portata avanti (LOCF).