Personligt beslutningsstøttesystem til behandling af hjertesvigt (HeartMan)

Baggrund:

1-2% af mennesker i den udviklede verden lider af hjertesvigt (HF), som koster samfundet omkring 100 milliarder USD om året. Selvom forbedringerne i behandlingen på det seneste har reduceret antallet af indlæggelser og dødsfald på grund af HF, er byrden stadig høj, idet omkring halvdelen af ​​HF-patienterne forventes at dø inden for fem år, og HF er den hyppigste årsag til indlæggelse hos personer over 65.

Da der ikke findes nogen kur på nuværende tidspunkt, er en bedre behandling af HF afgørende. En ordentlig sygdomsbehandling kan ikke kun lindre symptomer, forhindre hospitalsindlæggelse eller forbedre overlevelse, men kan også påvirke patientens sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQoL). European Society of Cardiology (ESC) Task Force udarbejdede evidensbaserede retningslinjer for diagnosticering og behandling af HF, beregnet til at blive brugt af kliniske praktiserende læger. På trods af tilgængeligheden af ​​disse retningslinjer viser registerdata konsekvent en utilstrækkelig optagelse i klinisk praksis. Særligt bekymrende er den dårlige implementering af træningsvejledninger, selvom regelmæssig fysisk aktivitet og struktureret træning hos CHF-patienter stærkt anbefales. Ikke desto mindre er deltagelsesraterne for CHF-patienter i hjerterehabilitering generelt under 20 % i Europa. Dette kræver mere specifikke anbefalinger til, hvordan man kan give livsstilsrådgivning til patienter på en personlig måde.

En lovende teknologi til at forbedre sygdomshåndteringen i HF kan være mobil sundhed (mHealth), som omfatter brugen af ​​mobile enheder som støtte til udøvelse af medicin. mHealth er allerede implementeret for at give regelmæssig opfølgning og fysiologisk overvågning for at sikre sikkerhed og opdage komplikationer for at forhindre efterfølgende brug af sundhedspleje. Derudover kan det også være et værktøj til at levere undervisning og til at støtte patienter i forhold til egenkontrol og selvledelse. Beviser om effektiviteten af ​​denne tilgang hos HF-patienter har imidlertid været blandet. Flere metaanalyser tyder på kliniske fordele, men store kliniske forsøg viste ingen effekt på genindlæggelse eller død. Ikke desto mindre fandt det nylige BEAT-HF-forsøg, at fjernbehandling af patienten ikke reducerede genindlæggelse eller dødelighed, men rapporterede i stedet om en forbedring af livskvaliteten.

Patientrapporterede resultater (PRO'er), såsom HRQoL eller opfattet helbredsstatus, er i stigende grad blevet anerkendt som resultater af interesse hos HF og koronarpatienter generelt. PRO'er er ikke surrogater for hårdere endepunkter såsom dødelighed, men repræsenterer snarere uafhængige resultater med hårdere endepunkter, der ikke nødvendigvis afspejler, hvordan en sygdom og dens symptomer opleves af patienten. Ydermere har HRQoL og sundhedsstatus vist sig at være prædiktive for kliniske hændelser hos patienter med HF. Disse resultater viser, at patienternes opfattelse af forværrede symptomer indeholder vital prognostisk information og bør implementeres i forsøg, der evaluerer sygdomsbehandling.

Et aspekt, der i vid udstrækning er blevet ignoreret i disse typer af forsøg vedrørende mHealth-teknologi, er det psykologiske aspekt, der er nødvendigt for at begynde at ændre adfærd og klare symptomerne på HF. Psykologiske interventioner såsom kognitiv adfærdsterapi og mindfulness-øvelser har allerede vist sig at være vellykkede til at ændre adfærd og reducere angst, depression og symptomer, som er almindelige hos HF-patienter. Derfor kan implementering af psykologiske interventioner i mHealth-teknologi give en merværdi til dette værktøj.

HeartMan-projektet har til formål at udvikle et personligt sundhedssystem til at hjælpe HF-patienter med at håndtere deres sygdom med det ultimative mål at forbedre HRQoL. I dette system overvåges HF-patienter ikke kun med fokus på deres fysiske tilstand, men også på patientens psykologiske tilstand. Denne information er integreret i et beslutningsstøttesystem, der bruger denne information til både at beregne prognostisk information baseret på prædiktive modeller, retningslinjer for klinisk pleje og ekspertviden og også til at foreslå den mest passende intervention til at ændre og styre deres livsstil. Ydermere præsenteres disse interventioner på en måde tilpasset patientens psykologiske profil for at øge tilslutningen til det medicinske udstyr.

Studere design:

HeartMan er et proof-of-concept randomiseret kontrolleret 1:2 forsøg (RCT), der udføres på fire hospitaler i to lande (Belgien og Italien) for at sammenligne sædvanlig pleje hos HF-patienter med tilføjelsen af ​​et personligt mHealth-system oven i standarden omsorg. Tres patienter er indskrevet i Italien og 60 i Belgien til deltagelse i seks måneder, hvilket resulterer i 40 patienter i alt i kontrolgruppen og 80 i interventionsgruppen.

Etisk godkendelse:

Denne undersøgelse er blevet godkendt af de etiske komiteer på de deltagende hospitaler i begge lande, med den etiske komité på Universitetshospitalet i Gent og Rieti General Hospital som de centrale etiske komiteer. Der indhentes skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere inden tilmelding til undersøgelsen. Derudover er HeartMan-enheden, som bruges under forsøget, blevet godkendt af det føderale agentur for medicin og sundhedsprodukter i Belgien (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) og Italien (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Beregning af prøvestørrelse:

Prøvestørrelsesberegningen var baseret på primære udfaldsdata fra det tidligere CHIRON-projekt (ref), der viser, at 90 patienter er nødvendige for at vise mindst 5,8 slag pr. HRQoL - med 90% magt mellem de to grupper. For at tage højde for mulige frafald udføres forsøget således, der indskriver 60 patienter i hvert af de to deltagende lande baseret på en 1:2 randomiseringsprotokol.

Statistisk analyse:

Hovedanalysen af ​​de primære og sekundære endepunkter er baseret på Intention To Treat-princippet, dvs. at inkludere alle patienter i analysen, som ikke faldt fra inden for de første 4 uger af forsøget, da disse patienter er udskiftet. For at vurdere den kliniske effekt af HeartMan-interventionen på de forskellige udfald (bortset fra dødelighed og hospitalsindlæggelse), udføres en yderligere protokolanalyse hos patienter, som overholder behandlingsplanen i mindst 50 %. Baseret på disse resultater udføres en dosis-respons-analyse for at verificere sammenhængen mellem niveauet af adhærens og interventionseffekter.

Forud for hver analyse kontrolleres fordelingen af ​​variablerne for at vælge den korrekte statistiske test og outliers identificeres. I alle analyser er p-værdier

Effekter af proof-of-concept forsøget vurderes ved at analysere baseline og slutningen af ​​undersøgelsesdata mellem og blandt behandlingsgrupper. Det primære endepunkt for HeartMan-projektet er den selvrapporterede forbedring af HRQoL, som analyseres ved hjælp af T-tests eller dets ikke-parametriske variant og chi square tests for at sammenligne karakteristika mellem grupperne. Om nødvendigt vælges en multipel lineær regressionstilgang for at justere for konfunderende variable. For at vurdere effekten af ​​interventionen blandt de forskellige grupper vælges et gentagne måls design med tid*gruppeinteraktionseffekt. En lignende statistisk tilgang udføres også for de sekundære analyser. Sekundære mål inden for HeartMan-interventionen er virkningerne på adfærdsmæssige resultater, sygdomsopfattelse og kliniske resultater, som i sidste ende kan have en indvirkning på sygdomshåndtering og HRQoL.

Et mål parallelt med effekten på HRQoL er effekten af ​​HeartMan-systemet på et kombineret endepunkt af dødelighed og hospitalsindlæggelse. Dette mål vurderes ved at foretage en sammenligning af patientkarakteristika og brugen af ​​HeartMan-interventionen mellem hændelsesfrie patienter og dem, der havde en hændelse i løbet af 6 måneders forsøget. Endvidere udføres en Kaplan meier-analyse for at undersøge hændelsesfri overlevelse.

Der gøres en stor indsats for at have fuldstændige data om resultatmål og at bruge alle indhentede oplysninger. Tidligt frafald inden for 4 uger efter påbegyndelse af interventionen behandles som et faktisk frafald, og der forventes udskiftning med nye kandidater. Under forsøget vurderes efterlevelsesniveauet, og i tilfælde af at der bemærkes en lav efterlevelse (

For dem, der eventuelt falder fra i en senere fase, vil der blive tilstræbt at gennemføre studieafslutningseksamen, og hvis dette ikke er muligt, vil disse blive betragtet som manglende data. I tilfælde af manglende data kan nogle af resultatmålene (f.eks. hjertefrekvens eller blodtryk) kan hentes gennem data fra HeartMan-systemet ved at bruge LOCF-princippet (Last Observation Carried Forward).