Personlig beslutningsstøttesystem for hjertesviktbehandling (HeartMan)

Bakgrunn:

1-2 % av mennesker i den utviklede verden lider av hjertesvikt (HF), som koster samfunnet rundt 100 milliarder USD per år. Selv om forbedringene i behandlingen i det siste har redusert antall sykehusinnleggelser og dødsfall på grunn av HF, er belastningen fortsatt høy, med rundt halvparten av HF-pasientene som forventes å dø innen fem år, og HF er den hyppigste årsaken til sykehusinnleggelse hos personer over alder. 65.

Siden det ikke finnes noen kur tilgjengelig for øyeblikket, er en bedre behandling av HF avgjørende. En riktig sykdomsbehandling kan ikke bare lindre symptomer, forhindre sykehusinnleggelse eller forbedre overlevelse, men kan også påvirke pasientens helserelaterte livskvalitet (HRQoL). European Society of Cardiology (ESC) Task Force produserte evidensbaserte retningslinjer for diagnose og behandling av HF, beregnet på å brukes av kliniske utøvere. Til tross for tilgjengeligheten av disse retningslinjene, viser registerdata konsekvent et utilstrekkelig opptak i klinisk praksis. Av spesiell bekymring er den dårlige implementeringen av treningsretningslinjer, selv om regelmessig fysisk aktivitet og strukturert trening hos CHF-pasienter anbefales sterkt. Ikke desto mindre er deltakelsesraten for CHF-pasienter i hjerterehabilitering generelt under 20 % i Europa. Dette krever mer spesifikke anbefalinger om hvordan man kan gi livsstilsråd til pasienter på en personlig måte.

En lovende teknologi for å forbedre sykdomshåndteringen ved HF kan være mobil helse (mHealth), som omfatter bruk av mobile enheter som støtte for utøvelse av medisin. mHealth er allerede implementert for å gi regelmessig oppfølging og fysiologisk overvåking, for å sikre sikkerhet og oppdage komplikasjoner for å forhindre påfølgende bruk av helsetjenester. I tillegg kan det også være et verktøy for å gi opplæring og for å støtte pasienter angående egenkontroll og egenledelse. Imidlertid har bevis på effektiviteten av denne tilnærmingen hos HF-pasienter vært blandet. Flere metaanalyser tyder på kliniske fordeler, men store kliniske studier viste ingen effekt på reinnleggelse eller død. Likevel fant den nylige BEAT-HF-studien at fjernbehandling av pasienter ikke reduserte rehospitalisering eller dødelighet, men rapporterte i stedet en forbedring i livskvalitet.

Pasientrapporterte utfall (PRO), som HRQoL eller opplevd helsestatus, har i økende grad blitt anerkjent som utfall av interesse hos HF og koronarpasienter generelt. PRO-er er ikke surrogater for vanskeligere endepunkter som dødelighet, men representerer heller uavhengige utfall med vanskeligere endepunkter som ikke nødvendigvis gjenspeiler hvordan en sykdom og dens symptomer oppleves av pasienten. Videre har HRQoL og helsestatus vist seg å være prediktive for kliniske hendelser hos pasienter med HF. Disse funnene viser at pasientenes oppfatning av forverrede symptomer bærer viktig prognostisk informasjon, og bør implementeres i studier som evaluerer sykdomsbehandling.

Et aspekt som i stor grad har blitt ignorert i denne typen forsøk angående mHealth-teknologi, er det psykologiske aspektet som er nødvendig for å begynne å endre atferd og for å takle symptomene på HF. Psykologiske intervensjoner som kognitiv atferdsterapi og mindfulness-øvelser har allerede vist seg å være vellykket i å endre atferd og redusere angst, depresjon og symptomer som er vanlige hos HF-pasienter betydelig. Derfor kan implementering av psykologiske intervensjoner i mHealth-teknologi gi en merverdi til dette verktøyet.

HeartMan-prosjektet har som mål å utvikle et personlig helsesystem for å hjelpe HF-pasienter med å håndtere sin sykdom med det endelige målet å forbedre HRQoL. I dette systemet overvåkes HF-pasienter ikke bare med fokus på deres fysiske tilstand, men også på pasientens psykologiske tilstand. Denne informasjonen er integrert i et beslutningsstøttesystem, som bruker denne informasjonen til både å beregne prognostisk informasjon basert på prediktive modeller, retningslinjer for klinisk behandling og ekspertkunnskap, og også for å foreslå den mest hensiktsmessige intervensjonen for å modifisere og administrere livsstilen deres. Videre presenteres disse intervensjonene på en måte tilpasset pasientens psykologiske profil for å øke etterlevelsen til det medisinske utstyret.

Studere design:

HeartMan er en proof-of-concept randomisert kontrollert 1:2 studie (RCT), som utføres ved fire sykehus i to land (Belgia og Italia) for å sammenligne vanlig behandling hos HF-pasienter med tillegg av et personlig mHealth-system på toppen av standarden. omsorg. 60 pasienter er registrert i Italia og 60 i Belgia for å delta i seks måneder, noe som resulterer i totalt 40 pasienter i kontrollgruppen og 80 i intervensjonsgruppen.

Etisk godkjenning:

Denne studien er godkjent av de etiske komiteene til de deltakende sykehusene i begge land, med den etiske komiteen ved Universitetssykehuset i Gent og Rieti General Hospital som sentrale etiske komiteer. Skriftlig informert samtykke innhentes fra alle deltakere før påmelding til studien. I tillegg har HeartMan-enheten som brukes under forsøket blitt godkjent av Federal Agency for Medicine and Health products i Belgia (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) og Italia (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Eksempelstørrelsesberegning:

Prøvestørrelsesberegningen var basert på primære utfallsdata fra det forrige CHIRON-prosjektet (ref), som viser at 90 pasienter er nødvendig for å vise minst 5,8 slag per minutt i gjennomsnittlig daglig våken hjertefrekvensforskjell - som en grunnleggende parameter som korrelerer med pasientrapportert HRQoL - med 90 % makt mellom de to gruppene. For å ta høyde for mulig frafall, gjennomføres studien med 60 pasienter i hvert av de to deltakende landene basert på en 1:2 randomiseringsprotokoll.

Statistisk analyse:

Hovedanalysen av de primære og sekundære endepunktene er basert på Intention To Treat-prinsippet, det vil si å inkludere alle pasienter i analysen som ikke falt fra i løpet av de første 4 ukene av studien siden disse pasientene er erstattet. For å vurdere den kliniske effekten av HeartMan-intervensjonen på de forskjellige utfallene (bortsett fra dødelighet og sykehusinnleggelse), utføres en ekstra protokollanalyse hos pasienter som følger behandlingsplanen i minst 50 %. Basert på disse resultatene utføres en dose-respons-analyse for å verifisere sammenhengen mellom nivået av etterlevelse og intervensjonseffekter.

Før hver analyse kontrolleres fordeling av variablene for å velge riktig statistisk test og uteliggere identifiseres. I alle analyser, p-verdier

Effekter av proof-of-concept-studien vurderes ved å analysere baseline- og slutten av undersøkelsesdata mellom og blant behandlingsgrupper. Det primære endepunktet til HeartMan-prosjektet er den selvrapporterte forbedringen i HRQoL som analyseres ved hjelp av T-tester eller dens ikke-parametriske variant- og chi square tester for å sammenligne egenskapene mellom gruppene. Om nødvendig velges en multippel lineær regresjonstilnærming for å justere for forstyrrende variabler. For å vurdere effekten av intervensjonen blant de ulike gruppene velges et gjentatt tiltaksdesign med tid*gruppeinteraksjonseffekt. En lignende statistisk tilnærming er også utført for sekundæranalysene. Sekundære mål innenfor HeartMan-intervensjonen er effektene på atferdsutfall, sykdomsoppfatning og kliniske utfall som til slutt kan ha en innvirkning på sykdomshåndtering og HRQoL.

Et mål som er parallell med effekten på HRQoL, er effekten av HeartMan-systemet på et kombinert endepunkt av dødelighet og sykehusinnleggelse. Denne målsettingen vurderes ved å gjøre en sammenligning av pasientkarakteristikker og bruken av HeartMan-intervensjonen mellom hendelsesfrie pasienter og de som hadde en hendelse i løpet av den 6 måneder lange studien. Videre utføres en Kaplan meier-analyse for å undersøke hendelsesfri overlevelse.

Det legges ned en stor innsats for å ha fullstendige data om utfallsmål og å bruke all innhentet informasjon. Tidlig frafall innen 4 uker etter oppstart av intervensjonen behandles som faktisk frafall og erstatning med nye kandidater er planlagt. Under forsøket vurderes etterlevelsesnivået og i tilfelle lav etterlevelse blir lagt merke til (

For de som eventuelt faller fra i en senere fase, vil det tilstrebes å gjennomføre studieavslutningseksamen og dersom dette ikke er gjennomførbart vil disse bli vurdert som manglende data. Ved manglende data kan noen av utfallsmålene (f.eks. hjertefrekvens eller blodtrykk) kan hentes gjennom data fra HeartMan-systemet ved å bruke LOCF-prinsippet (Last Observation Carried Forward).