Persoonlijk beslisondersteunend systeem voor de behandeling van hartfalen (HeartMan)

Achtergrond:

1-2% van de mensen in de ontwikkelde wereld lijdt aan hartfalen (HF), wat de samenleving ongeveer 100 miljard USD per jaar kost. Hoewel de verbeteringen in de behandeling de laatste tijd het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen als gevolg van HF hebben verminderd, blijft de last nog steeds hoog, waarbij verwacht wordt dat ongeveer de helft van de HF-patiënten binnen vijf jaar zal overlijden en HF de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname is bij mensen ouder dan 65.

Aangezien er op dit moment geen remedie beschikbaar is, is een beter beheer van HF cruciaal. Een goed ziektemanagement kan niet alleen de symptomen verlichten, ziekenhuisopname voorkomen of de overleving verbeteren, maar kan ook de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (GKvL) van de patiënt beïnvloeden. De European Society of Cardiology (ESC) Task Force heeft evidence-based richtlijnen opgesteld voor de diagnose en behandeling van HF, bedoeld om te worden gebruikt door klinische beoefenaars. Ondanks de beschikbaarheid van deze richtlijnen, laten registergegevens consequent zien dat er onvoldoende opname is in de klinische praktijk. Bijzonder zorgwekkend is de slechte implementatie van richtlijnen voor lichaamsbeweging, hoewel regelmatige lichaamsbeweging en gestructureerde lichaamsbeweging bij CHF-patiënten sterk worden aanbevolen. Desalniettemin ligt de participatiegraad van CHF-patiënten in hartrevalidatie over het algemeen onder de 20% in Europa. Dit vraagt ​​om meer specifieke aanbevelingen om op een persoonlijke manier leefstijladviezen te geven aan patiënten.

Een veelbelovende technologie voor het verbeteren van disease management in HF kan mobiele gezondheid (mHealth) zijn, wat het gebruik van mobiele apparaten omvat als ondersteuning voor de medische praktijk. mHealth is al geïmplementeerd om regelmatige follow-up en fysiologische monitoring te bieden, om de veiligheid te waarborgen en complicaties op te sporen om later zorggebruik te voorkomen. Daarnaast kan het ook een hulpmiddel zijn om voorlichting te geven en patiënten te ondersteunen op het gebied van zelfcontrole en zelfmanagement. Het bewijs voor de effectiviteit van deze benadering bij HF-patiënten is echter gemengd. Verschillende meta-analyses suggereren klinische voordelen, maar grote klinische onderzoeken toonden geen enkel effect op heropname of overlijden. Desalniettemin bleek uit de recente BEAT-HF-studie dat patiëntbeheer op afstand het aantal ziekenhuisopnames of de mortaliteit niet verminderde, maar in plaats daarvan een verbetering van de kwaliteit van leven rapporteerde.

Patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO's), zoals HRQoL of waargenomen gezondheidsstatus, worden steeds meer erkend als uitkomsten die van belang zijn voor HF en coronaire patiënten in het algemeen. PRO's zijn geen surrogaten voor hardere eindpunten zoals mortaliteit, maar vertegenwoordigen eerder onafhankelijke uitkomsten met hardere eindpunten die niet noodzakelijkerwijs weerspiegelen hoe een ziekte en de symptomen ervan door de patiënt worden ervaren. Bovendien is aangetoond dat HRQoL en gezondheidsstatus voorspellend zijn voor klinische gebeurtenissen bij patiënten met HF. Deze bevindingen tonen aan dat de perceptie van patiënten van verergerende symptomen essentiële prognostische informatie bevat en moet worden geïmplementeerd in onderzoeken ter evaluatie van ziektebeheer.

Een aspect dat in dit soort onderzoeken over mHealth-technologie grotendeels wordt genegeerd, is het psychologische aspect dat nodig is om gedragsverandering te starten en om te gaan met de symptomen van HF. Van psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie en mindfulness-oefeningen is al aangetoond dat ze succesvol zijn in het veranderen van gedrag en het significant verminderen van angst, depressie en symptomen die veel voorkomen bij HF-patiënten. Daarom kan het implementeren van psychologische interventies in mHealth-technologie een toegevoegde waarde bieden aan deze tool.

Het HeartMan-project heeft tot doel een persoonlijk gezondheidssysteem te ontwikkelen om HF-patiënten te helpen hun ziekte te beheersen met als uiteindelijk doel de kwaliteit van leven te verbeteren. In dit systeem worden HF-patiënten niet alleen gecontroleerd op hun fysieke toestand, maar ook op de psychische toestand van de patiënt. Deze informatie wordt geïntegreerd in een beslissingsondersteunend systeem, waarbij deze informatie wordt gebruikt om prognostische informatie te berekenen op basis van voorspellende modellen, klinische zorgrichtlijnen en kennis van experts, en ook om de meest geschikte interventie voor te stellen om hun levensstijl aan te passen en te beheren. Bovendien worden deze interventies gepresenteerd op een manier die is aangepast aan het psychologisch profiel van de patiënt om de therapietrouw aan het medische hulpmiddel te vergroten.

Studie ontwerp:

HeartMan is een proof-of-concept gerandomiseerde gecontroleerde 1:2 studie (RCT), die wordt uitgevoerd in vier ziekenhuizen in twee landen (België en Italië) om de gebruikelijke zorg bij HF-patiënten te vergelijken met de toevoeging van een persoonlijk mHealth-systeem bovenop de standaardzorg. zorg. Zestig patiënten worden ingeschreven in Italië en 60 in België voor deelname gedurende zes maanden, wat resulteert in in totaal 40 patiënten in de controlegroep en 80 in de interventiegroep.

Ethische goedkeuring:

Deze studie is goedgekeurd door de ethische comités van de deelnemende ziekenhuizen in beide landen, met de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Gent en het Rieti General Hospital als centrale ethische comités. Schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen van alle deelnemers voorafgaand aan inschrijving in het onderzoek. Bovendien is het HeartMan-apparaat dat tijdens de proef wordt gebruikt, goedgekeurd door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten in België (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) en Italië (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Berekening van de steekproefomvang:

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op primaire uitkomstgegevens van het vorige CHIRON-project (ref), waaruit bleek dat 90 patiënten nodig zijn om ten minste 5,8 slagen per minuut te laten zien in het gemiddelde dagelijkse wakkere hartslagverschil - als een fundamentele parameter die correleert met door de patiënt gerapporteerde HRQoL - met 90% power tussen de twee groepen. Om rekening te houden met mogelijke drop-outs, wordt het onderzoek dus uitgevoerd met 60 patiënten in elk van de twee deelnemende landen op basis van een 1:2 randomisatieprotocol.

Statistische analyse:

De hoofdanalyse van de primaire en secundaire eindpunten is gebaseerd op het Intention To Treat-principe, d.w.z. dat alle patiënten in de analyse worden opgenomen die niet zijn uitgevallen binnen de eerste 4 weken van het onderzoek sinds deze patiënten zijn vervangen. Om het klinische effect van de HeartMan-interventie op de verschillende uitkomsten (met uitzondering van mortaliteit en ziekenhuisopname) te beoordelen, wordt een aanvullende per-protocolanalyse uitgevoerd bij patiënten die zich voor minstens 50% aan het behandelplan houden. Op basis van deze resultaten wordt een dosis-responsanalyse uitgevoerd om de relatie tussen de mate van therapietrouw en interventie-effecten te verifiëren.

Voorafgaand aan elke analyse wordt de verdeling van de variabelen gecontroleerd om de juiste statistische toets te kiezen en worden uitschieters geïdentificeerd. In alle analyses, p-waarden

Effecten van de proof-of-concept-studie worden beoordeeld door basislijn- en eindonderzoeksgegevens tussen en tussen behandelingsgroepen te analyseren. Het primaire eindpunt van het HeartMan-project is de zelfgerapporteerde verbetering in HRQoL die wordt geanalyseerd met behulp van T-tests of de niet-parametrische variant ervan en chi-kwadraattests om de kenmerken tussen de groepen te vergelijken. Indien nodig wordt een meervoudige lineaire regressiebenadering gekozen om te corrigeren voor verstorende variabelen. Om het effect van de interventie bij de verschillende groepen te beoordelen, is gekozen voor een ontwerp met herhaalde metingen met tijd*groepsinteractie-effect. Een vergelijkbare statistische benadering wordt ook uitgevoerd voor de secundaire analyses. Secundaire doelstellingen binnen de HeartMan-interventie zijn de effecten op gedragsuitkomsten, ziekteperceptie en klinische uitkomsten die uiteindelijk een impact kunnen hebben op disease management en HRQoL.

Een objectief parallel aan het effect op HRQoL, is de impact van het HeartMan-systeem op een gecombineerd eindpunt van mortaliteit en ziekenhuisopname. Dit doel wordt beoordeeld door een vergelijking te maken van patiëntkenmerken en het gebruik van de HeartMan-interventie tussen gebeurtenisvrije patiënten en degenen die een voorval hadden tijdens de proefperiode van 6 maanden. Verder wordt een Kaplan-Meier-analyse uitgevoerd om gebeurtenisvrije overleving te onderzoeken.

Er wordt veel moeite gedaan om volledige gegevens over uitkomstmaten te hebben en alle verkregen informatie te gebruiken. Vroegtijdige uitval binnen 4 weken na aanvang van de interventie wordt behandeld als daadwerkelijke uitval en vervanging door nieuwe kandidaten is voorzien. Tijdens de proef wordt de mate van therapietrouw beoordeeld en in het geval dat een lage therapietrouw wordt opgemerkt (

Voor degenen die uiteindelijk in een latere fase afhaken, wordt getracht het eindexamen af ​​te leggen en indien dit niet haalbaar is, worden deze als ontbrekende gegevens aangemerkt. In het geval van ontbrekende gegevens kunnen sommige uitkomstmaten (bijv. hartslag of bloeddruk) kunnen worden opgehaald via gegevens van het HeartMan-systeem, met behulp van het Last Observation Carried Forward (LOCF)-principe.