Osobisty system wspomagania decyzji w zarządzaniu niewydolnością serca (HeartMan)

Tło:

1-2% ludzi w krajach rozwiniętych cierpi na niewydolność serca (HF), która kosztuje społeczeństwo około 100 miliardów dolarów rocznie. Chociaż poprawa w leczeniu ostatnio zmniejszyła liczbę hospitalizacji i zgonów z powodu HF, obciążenie nadal pozostaje wysokie, przy czym oczekuje się, że około połowa pacjentów z HF umrze w ciągu pięciu lat, a HF jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób w wieku powyżej 65.

Ponieważ obecnie nie ma lekarstwa, kluczowe znaczenie ma lepsze zarządzanie HF. Właściwe postępowanie w chorobie może nie tylko złagodzić objawy, zapobiec hospitalizacji czy poprawić przeżywalność, ale może również wpłynąć na jakość życia związaną ze zdrowiem (HRQoL) pacjenta. Grupa zadaniowa Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opracowała oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia HF, przeznaczone do stosowania przez lekarzy klinicznych. Pomimo dostępności tych wytycznych, dane rejestrowe konsekwentnie wskazują na niewystarczające wykorzystanie w praktyce klinicznej. Szczególny niepokój budzi niewłaściwa realizacja wytycznych dotyczących ćwiczeń fizycznych, mimo że zdecydowanie zaleca się regularną aktywność fizyczną i ustrukturyzowane ćwiczenia u pacjentów z CHF. Niemniej jednak wskaźniki udziału pacjentów z CHF w rehabilitacji kardiologicznej w Europie wynoszą na ogół poniżej 20%. Wymaga to bardziej szczegółowych zaleceń dotyczących udzielania pacjentom porad dotyczących stylu życia w spersonalizowany sposób.

Obiecującą technologią usprawniającą zarządzanie chorobą w HF może być mobilna opieka zdrowotna (mHealth), która obejmuje wykorzystanie urządzeń mobilnych jako wsparcia w praktyce medycznej. mZdrowie zostało już wdrożone w celu zapewnienia regularnej obserwacji i monitorowania fizjologicznego, zapewnienia bezpieczeństwa i wykrywania powikłań w celu zapobiegania późniejszemu korzystaniu z opieki zdrowotnej. Ponadto może być również narzędziem edukacji i wsparcia pacjentów w zakresie samokontroli i samoleczenia. Jednak dowody na skuteczność tego podejścia u pacjentów z HF są mieszane. Kilka metaanaliz sugeruje korzyści kliniczne, ale duże badania kliniczne nie wykazały żadnego wpływu na ponowne przyjęcie do szpitala lub zgon. Niemniej jednak niedawne badanie BEAT-HF wykazało, że zdalne zarządzanie pacjentem nie zmniejszyło liczby ponownych hospitalizacji ani śmiertelności, ale zamiast tego zgłosiło poprawę jakości życia.

Wyniki zgłaszane przez pacjentów (PRO), takie jak HRQoL lub postrzegany stan zdrowia, są coraz częściej uznawane za wyniki będące przedmiotem zainteresowania pacjentów z HF i ogólnie z chorobą wieńcową. PRO nie są substytutami twardszych punktów końcowych, takich jak śmiertelność, ale reprezentują niezależne wyniki z twardszymi punktami końcowymi niekoniecznie odzwierciedlającymi sposób, w jaki pacjent doświadcza choroby i jej objawów. Ponadto wykazano, że HRQoL i stan zdrowia pozwalają przewidzieć zdarzenia kliniczne u pacjentów z HF. Odkrycia te pokazują, że postrzeganie przez pacjentów nasilających się objawów niesie ze sobą istotne informacje prognostyczne i powinno zostać wdrożone w badaniach oceniających zarządzanie chorobą.

Aspektem, który był w dużej mierze ignorowany w tego typu badaniach dotyczących technologii m-zdrowia, jest aspekt psychologiczny, który jest niezbędny do rozpoczęcia zmiany zachowania i radzenia sobie z objawami HF. Wykazano już, że interwencje psychologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna i ćwiczenia uważności, skutecznie zmieniają zachowanie i znacznie zmniejszają niepokój, depresję i objawy, które często występują u pacjentów z HF. W związku z tym wdrożenie interwencji psychologicznych do technologii mZdrowie może stanowić wartość dodaną do tego narzędzia.

Projekt HeartMan ma na celu opracowanie osobistego systemu opieki zdrowotnej, aby pomóc pacjentom z HF w radzeniu sobie z chorobą, a ostatecznym celem jest poprawa HRQoL. W systemie tym pacjenci z HF są monitorowani nie tylko pod kątem ich stanu fizycznego, ale również psychicznego. Informacje te są zintegrowane z systemem wspomagania decyzji, który wykorzystuje je zarówno do obliczania informacji prognostycznych na podstawie modeli predykcyjnych, wytycznych dotyczących opieki klinicznej i wiedzy eksperckiej, jak i do sugerowania najbardziej odpowiedniej interwencji w celu zmiany stylu życia i zarządzania nim. Ponadto interwencje te prezentowane są w sposób dostosowany do profilu psychologicznego pacjenta w celu zwiększenia przylegania do wyrobu medycznego.

Projekt badania:

HeartMan to randomizowane, kontrolowane badanie 1:2 (RCT) potwierdzające słuszność koncepcji, przeprowadzane w czterech szpitalach w dwóch krajach (Belgia i Włochy) w celu porównania zwykłej opieki nad pacjentami z HF z dodatkiem osobistego systemu m-zdrowia oprócz standardowego opieka. We Włoszech zapisanych jest 60 pacjentów, aw Belgii 60 na okres sześciu miesięcy, co daje w sumie 40 pacjentów w grupie kontrolnej i 80 w grupie interwencyjnej.

Zatwierdzenie etyczne:

Badanie to zostało zatwierdzone przez komisje etyczne uczestniczących szpitali w obu krajach, z komisjami etycznymi Szpitala Uniwersyteckiego w Gandawie i Rieti General Hospital jako centralnymi komisjami etycznymi. Pisemną świadomą zgodę uzyskuje się od wszystkich uczestników przed włączeniem do badania. Ponadto urządzenie HeartMan używane podczas badania zostało zatwierdzone przez Federalną Agencję ds. Leków i Produktów Zdrowotnych w Belgii (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) i we Włoszech (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Obliczenie wielkości próbki:

Obliczenia wielkości próby oparto na pierwotnych danych wynikowych z poprzedniego projektu CHIRON (ref.), pokazując, że potrzebnych jest 90 pacjentów, aby wykazać co najmniej 5,8 uderzeń na minutę w średniej dziennej różnicy tętna w stanie czuwania – jako podstawowy parametr korelujący z zgłaszanymi przez pacjentów HRQoL – z mocą 90% między dwiema grupami. Tak więc, aby uwzględnić ewentualne odpady, badanie jest przeprowadzane z udziałem 60 pacjentów w każdym z dwóch uczestniczących krajów w oparciu o protokół randomizacji 1:2.

Analiza statystyczna:

Główna analiza pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych opiera się na zasadzie zgodnej z zamiarem leczenia, tj. uwzględnianiu w analizie wszystkich pacjentów, którzy nie wycofali się z badania w ciągu pierwszych 4 tygodni od zastąpienia tych pacjentów. W celu oceny wpływu klinicznego interwencji HeartMan na różne wyniki (z wyjątkiem śmiertelności i hospitalizacji) przeprowadza się dodatkową analizę protokołową u pacjentów, którzy przestrzegają planu leczenia w co najmniej 50%. Na podstawie tych wyników przeprowadzana jest analiza odpowiedzi na dawkę w celu zweryfikowania zależności między poziomem przestrzegania zaleceń a efektami interwencji.

Przed każdą analizą sprawdzany jest rozkład zmiennych w celu doboru właściwego testu statystycznego oraz identyfikowane są wartości odstające. We wszystkich analizach wartości p

Efekty badania potwierdzającego słuszność koncepcji są oceniane poprzez analizę danych początkowych i końcowych między grupami terapeutycznymi i między nimi. Pierwszorzędowym punktem końcowym projektu HeartMan jest zgłaszana przez samych siebie poprawa HRQoL, która jest analizowana za pomocą testów t lub jego wariantu nieparametrycznego i testów chi-kwadrat w celu porównania cech między grupami. W razie potrzeby wybiera się metodę wielokrotnej regresji liniowej w celu dostosowania do zmiennych zakłócających. W celu oceny efektu interwencji wśród różnych grup wybrano schemat powtarzanych pomiarów z efektem interakcji czas*grupa. Podobne podejście statystyczne stosuje się również do analiz wtórnych. Drugorzędnymi celami interwencji HeartMan są wpływ na wyniki behawioralne, postrzeganie choroby i wyniki kliniczne, które ostatecznie mogą mieć wpływ na zarządzanie chorobą i HRQoL.

Celem równoległym do wpływu na HRQoL jest wpływ systemu HeartMan na połączony punkt końcowy dotyczący śmiertelności i hospitalizacji. Cel ten ocenia się, porównując cechy pacjentów i zastosowanie interwencji HeartMan pomiędzy pacjentami wolnymi od zdarzeń a tymi, u których wystąpiło zdarzenie podczas 6-miesięcznego badania. Ponadto przeprowadza się analizę Kaplana-Meiera w celu zbadania przeżycia wolnego od zdarzeń.

Dokłada się ogromnych starań, aby mieć kompletne dane dotyczące miar wyników i wykorzystywać wszystkie uzyskane informacje. Wczesne odpadnięcie w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia interwencji traktowane jest jako rzeczywiste przerwanie nauki i przewiduje się zastąpienie przez nowych kandydatów. W trakcie badania oceniany jest poziom adherence i w przypadku stwierdzenia niskiej adherence (

W przypadku osób, które ostatecznie odpadną na późniejszym etapie, zostaną podjęte starania w celu przeprowadzenia egzaminu końcowego, a jeśli nie będzie to wykonalne, zostaną one uznane za brakujące dane. W przypadku brakujących danych niektóre miary wyniku (np. tętno lub ciśnienie krwi) można pobrać za pomocą danych z systemu HeartMan, korzystając z zasady przeniesienia ostatniej obserwacji (LOCF).