Personal Decision Support System för hjärtsviktshantering (HeartMan)

Bakgrund:

1-2% av människor i den utvecklade världen lider av hjärtsvikt (HF), vilket kostar samhället runt 100 miljarder USD per år. Även om förbättringarna i behandlingen på sistone har minskat antalet sjukhusinläggningar och dödsfall på grund av HF, är belastningen fortfarande hög med ungefär hälften av HF-patienterna som förväntas dö inom fem år och HF är den vanligaste orsaken till sjukhusvistelse hos personer över åldern 65.

Eftersom det inte finns något botemedel tillgängligt för närvarande är en bättre hantering av HF avgörande. En korrekt sjukdomshantering kan inte bara lindra symtom, förhindra sjukhusvistelse eller förbättra överlevnaden, utan kan också påverka patientens hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL). European Society of Cardiology (ESC) Task Force tog fram evidensbaserade riktlinjer för diagnos och hantering av HF, avsedda att användas av kliniska läkare. Trots tillgången till dessa riktlinjer visar registerdata genomgående ett otillräckligt upptag i klinisk praxis. Särskilt oroande är det dåliga genomförandet av träningsriktlinjer, även om regelbunden fysisk aktivitet och strukturerad träning hos CHF-patienter starkt rekommenderas. Icke desto mindre är deltagandegraden för CHF-patienter i hjärtrehabilitering i allmänhet under 20 % i Europa. Detta kräver mer specifika rekommendationer om hur man kan ge livsstilsråd till patienter på ett personligt sätt.

En lovande teknik för att förbättra sjukdomshanteringen inom HF kan vara mobil hälsa (mHealth), som omfattar användningen av mobila enheter som stöd för utövandet av medicin. mHealth har redan implementerats för att tillhandahålla regelbunden uppföljning och fysiologisk övervakning, för att säkerställa säkerhet och upptäcka komplikationer för att förhindra efterföljande användning av hälsovård. Dessutom kan det också vara ett verktyg för att ge utbildning och för att stödja patienter när det gäller egenkontroll och självhantering. Emellertid har bevis på effektiviteten av detta tillvägagångssätt hos HF-patienter varit blandade. Flera metaanalyser tyder på kliniska fördelar, men stora kliniska prövningar visade ingen effekt på återinläggning eller död. Icke desto mindre fann den nyligen genomförda BEAT-HF-studien att patienthantering på distans inte minskade återinläggning eller dödlighet utan rapporterade istället en förbättring av livskvaliteten.

Patientrapporterade utfall (PROs), såsom HRQoL eller upplevt hälsotillstånd, har i allt högre grad erkänts som resultat av intresse hos HF och kranskärlspatienter i allmänhet. PRO är inte surrogat för svårare endpoints som dödlighet, utan representerar snarare oberoende resultat med hårdare endpoints som inte nödvändigtvis återspeglar hur en sjukdom och dess symtom upplevs av patienten. Dessutom har HRQoL och hälsostatus visat sig vara förutsägande för kliniska händelser hos patienter med HF. Dessa fynd visar att patienternas uppfattning om försämrade symtom innehåller viktig prognostisk information och bör implementeras i försök som utvärderar sjukdomshantering.

En aspekt som till stor del har ignorerats i den här typen av prövningar gällande mHealth-teknik, är den psykologiska aspekten som är nödvändig för att börja ändra beteende och för att klara av symptomen på HF. Psykologiska interventioner som kognitiv beteendeterapi och mindfulnessövningar har redan visat sig vara framgångsrika för att förändra beteendet och avsevärt minska ångest, depression och symtom som är vanliga hos HF-patienter. Därför kan implementering av psykologiska interventioner i mHealth-teknik erbjuda ett mervärde till detta verktyg.

HeartMan-projektet syftar till att utveckla ett personligt hälsosystem för att hjälpa HF-patienter att hantera sin sjukdom med det slutliga målet att förbättra HRQoL. I detta system övervakas HF-patienter inte bara med fokus på deras fysiska tillstånd utan också på patientens psykologiska tillstånd. Denna information är integrerad i ett beslutsstödssystem som använder denna information för att både beräkna prognostisk information baserad på prediktiva modeller, kliniska vårdriktlinjer och expertkunskap och även för att föreslå den lämpligaste interventionen för att modifiera och hantera deras livsstil. Vidare presenteras dessa insatser på ett sätt anpassat till patientens psykologiska profil för att öka följsamheten till medicinprodukten.

Studera design:

HeartMan är en proof-of-concept randomiserad kontrollerad 1:2-studie (RCT), som genomförs på fyra sjukhus i två länder (Belgien och Italien) för att jämföra vanlig vård hos HF-patienter med tillägget av ett personligt mHealth-system utöver standarden vård. Sextio patienter är inskrivna i Italien och 60 i Belgien för deltagande under sex månader, vilket resulterar i totalt 40 patienter i kontrollgruppen och 80 i interventionsgruppen.

Etiskt godkännande:

Denna studie har godkänts av de etiska kommittéerna för de deltagande sjukhusen i båda länderna, med den etiska kommittén vid universitetssjukhuset i Gent och Rieti General Hospital som centrala etiska kommittéer. Skriftligt informerat samtycke erhålls från alla deltagare innan registreringen i studien. Dessutom har HeartMan-enheten som används under försöket godkänts av Federal Agency for Medicine and Health products i Belgien (FAGG: Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) och Italien (AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco).

Provstorleksberäkning:

Beräkningen av urvalsstorleken baserades på primära utfallsdata från det tidigare CHIRON-projektet (ref), som visar att 90 patienter behövs för att visa minst 5,8 slag per minut i genomsnittlig daglig vaken hjärtfrekvensskillnad - som en grundläggande parameter som korrelerar med patientrapporterade HRQoL - med 90% makt mellan de två grupperna. För att ta hänsyn till eventuella avhopp genomförs studien med 60 patienter i vart och ett av de två deltagande länderna baserat på ett 1:2 randomiseringsprotokoll.

Statistisk analys:

Huvudanalysen av de primära och sekundära effektmåtten är baserad på Intention To Treat-principen, det vill säga inkludera alla patienter i analysen som inte hoppade av inom de första 4 veckorna av studien eftersom dessa patienter byts ut. För att bedöma den kliniska effekten av HeartMan-interventionen på de olika utfallen (förutom mortalitet och sjukhusvistelse) utförs ytterligare en protokollanalys hos patienter som följer behandlingsplanen till minst 50 %. Baserat på dessa resultat genomförs en dos-respons-analys för att verifiera sambandet mellan följsamhetsnivå och interventionseffekter.

Inför varje analys kontrolleras fördelningen av variablerna för att välja rätt statistiskt test och extremvärden identifieras. I alla analyser, p-värden

Effekterna av proof-of-concept-studien utvärderas genom att analysera baslinjedata och data vid slutet av undersökningen mellan och bland behandlingsgrupper. Den primära slutpunkten för HeartMan-projektet är den självrapporterade förbättringen av HRQoL som analyseras med hjälp av T-tester eller dess icke-parametriska variant- och chikvadrattest för att jämföra egenskaperna mellan grupperna. Vid behov väljs en multipel linjär regressionsmetod för att justera för störande variabler. För att bedöma effekten av interventionen bland de olika grupperna väljs en upprepad åtgärdsdesign med tid*gruppinteraktionseffekt. Ett liknande statistiskt tillvägagångssätt utförs också för de sekundära analyserna. Sekundära mål inom HeartMan-interventionen är effekterna på beteenderesultat, sjukdomsuppfattning och kliniska utfall som i slutändan kan ha en inverkan på sjukdomshantering och HRQoL.

Ett mål som är parallellt med effekten på HRQoL är effekten av HeartMan-systemet på en kombinerad slutpunkt av dödlighet och sjukhusvistelse. Detta mål utvärderas genom att göra en jämförelse av patientens egenskaper och användningen av HeartMan-interventionen mellan händelsefria patienter och de som hade en händelse under den sex månader långa studien. Vidare utförs en Kaplan meier-analys för att undersöka händelsefri överlevnad.

En stor ansträngning görs för att ha fullständiga data om utfallsmått och att använda all inhämtad information. Tidig avhopp inom 4 veckor efter att insatsen påbörjats behandlas som faktiskt avhopp och ersättning av nya kandidater planeras. Under försöket bedöms nivån av följsamhet och om en låg följsamhet noteras (

För de som så småningom hoppar av i ett senare skede kommer ansträngningar att göras för att genomföra studieavslutsprov och om detta inte är genomförbart kommer dessa att betraktas som saknade data. I fallet med saknade data kan vissa av resultatmåtten (t.ex. hjärtfrekvens eller blodtryck) kan hämtas genom data från HeartMan-systemet, med hjälp av LOCF-principen (Last Observation Carried Forward).