標準的な単極アプローチ後の双極高周波アブレーション - 将来の登録。 (BiUniVA)

心臓の基部に発生する心室性不整脈（VA）の治療は困難な場合があります。 右心室または左心室流出路 (RVOT および LVOT) や大動脈尖 (AoCusps) などの部位には通常アクセスが容易ですが、他の VA 位置にはアクセスが困難な場合があります。 これらには、大心臓静脈 (GCV)、前心室間静脈 (AIV) 付近で発生する不整脈、または肺弁 (PV) の上から発生する不整脈が含まれます。 さらに、これらの不整脈のかなりの部分は心筋中央部に発生源があり、そのような部位を標準的な技術を使用して心内膜または心外膜から切除するのは困難です。 標準的な単極高周波（RF）アブレーションの有効性は、典型的な RVOT 不整脈患者では 80 ～ 90%、LVOT に起因する VA の場合は 75%、不整脈に起因する VA の場合は 25% 程度と推定されています。左心室（LV）頂上。

単極高周波 (RF) アブレーションは、VA を治療するための標準的なアプローチです。 それが失敗した場合、双極性 RF アブレーションが魅力的な代替手段となる可能性があります。 このアプローチを使用すると、RF エネルギーはアブレーション電極の先端と、リターン電極またはパッシブ電極と呼ばれる別の電極の先端の間を移動します。 2 つの隣接する構造内で電極を適切に配置することにより、VA の発生部位がこれらの電極の先端の間に位置し、高密度 RF 電流が VA の原因となる組織を効果的に破壊する可能性があります。 双極性 RF アブレーションに最も頻繁に使用される電極位置は、左肺尖 (LPC)、AoCusps、大動脈僧帽弁連続性 (AMC)、および GCV です。

動物モデルでは、双極アブレーションが標準的な単極アプローチよりも高密度で大きな病変を引き起こすことが示されています。 また、単極 RF アブレーションと比較して、病変はより深く、より貫壁的であり、スチームポップを発生させることなく作成されます。 また、双極アブレーションの安全性と有効性にとって、標準的なカテーテルではなく電極先端と灌注カテーテルが垂直に配置されていることも重要です。

双極アプローチは通常、単極アブレーションが失敗した場合に使用されます。 現在までに、やり直し処置中に双極アブレーションを使用した場合の改善された結果を示す症例報告と症例シリーズのみが発表されています。 しかし、心臓の基部に由来するVAの患者の何人が双極アブレーションを必要としているのか、またどの侵襲性電気生理学的（EP）パラメータが単極アブレーションの失敗と双極アプローチの必要性を予測するのかを確立するための前向き登録は行われていない。 進行中の 1 つの登録には連続した患者が含まれており、不均一です。 現在の VT アブレーションのガイドラインでは、バイポーラ アプローチは新しい、まだ実験的なアプローチの 1 つとしてほんの少しだけ言及されています。 また、壁内 VA と双極性アブレーションの生活の質への影響を予測するための表面 ECG 基準の性能も確立されていません。

2. 仮説。

1. 単極アブレーションは平均 30% (VA 部位に応じて 12 ～ 75%) で失敗し、心臓底部から発生した VA 患者が連続して発生し、これらの患者は双極アブレーションの候補となります。
2. 局所心室信号の早発性 > 20 ms、R 波およびペース マッピング 12/12 のない単極信号により、効果的な単極アブレーションが予測されます。
3. 局所信号の早熟性、単極信号およびペースマッピングは双極アブレーションの有効性を予測しません。
4. 表面 ECG からの VA の形態学により、最初の単極アブレーションが失敗した不整脈起源の壁内局在の可能性がある患者を特定できる
5. アブレーションが成功すると、生活の質 (QoL) が向上します。 3. 目的。

ａ．単極アブレーションが失敗した後、何人の患者が双極アブレーションによるやり直し手順を必要とするかを評価する（主要エンドポイント） ｂ． どの処置内電気生理学的パラメータが標準的な単極アブレーション中の成功を予測するかを評価すること（二次エンドポイント） ｃ． 双極性アブレーションの急性有効性を評価するため（二次エンドポイント） ｄ． 双極性アブレーションの 1 か月の有効性を評価するため（二次エンドポイント）、 e． どの処置内電気生理学的パラメータが双極性アブレーションのやり直し中の成功を予測するかを評価すること（二次エンドポイント） ｆ． ＶＡの局在化／起源、特に経壁起源（二次エンドポイント）の予測におけるＥＣＧベースのアルゴリズムの性能を評価すること ｇ． QoL (二次エンドポイント) に対するアブレーションの影響を評価するための方法。 忍耐。 この研究グループは、グロチョウスキー病院および連携センターで心臓底部からのVAの単極アブレーションを受けた連続患者全員で構成されています。 これらの患者は全員、最初の単極アプローチが失敗した場合の双極アブレーションなど、必要に応じてさらなる経過観察と治療を受けるためにグロチョウスキー病院に紹介されます。

電気生理学検査 EP 検査中に、RF 適用の可能性のある部位を特徴付ける 3 つの EP パラメータが評価されます。 表面 ECG が右側集中を示唆している場合、RVOT が最初に調査されます。 ECG が左側焦点 AoCusps を示唆する場合は、まず、LVOT、GCV、および場合によっては AIV が検討されます。 EP パラメータは、(1) 表面 QRS 群の開始 (最も早い開始に先んじて) と局所双極性 V 信号の開始との差として測定される局所 V 信号の早熟性、および (2)ユニポーラ V 信号の R 波。 3 番目のパラメータであるペースマッピングも、専用ソフトウェア (EP Bard Lab System、米国）。

単極アブレーション。 患者はフェンタニルとミダゾラムを使用して軽い鎮静状態でアブレーションを受けます。 PVC のみの病歴を持つ患者で PVC が不足している場合は、PVC の発生を促進するためにイソプロテレノール点滴が使用されます。 VTによるアブレーションを受ける患者では、VTを誘発するためにプログラムされた心室刺激が使用され、非誘発性の場合には、イソプロテレノール注入が使用され、VTを誘発するためにプログラムされた心室刺激が繰り返されます。 これらの患者では、処置の最後に刺激が繰り返されます。

RF アプリケーションは、最適な EP パラメータを使用して現場で実行されます。 このアブレーションが失敗した場合、別の部位が最初の部位とほぼ同程度であり、V 信号が表面 QRS オンセットを超えない限り、それ以上の試みは行われません。

sVT が誘発されない場合、または PVC の >90% 削減または nsVT の廃止 (nsVT 患者の場合) が達成された場合、アブレーションは非常に有効であると考えられます。

RVOT、PA、GCV、LVOT、AoCusp、AMC のすべての VA 部位がマッピングされている場合（アブレーション電極の設置が不可能な場合、AVI のマッピングは必須ではありません）、RF 適用後に VA が存在する場合、アブレーションは急性失敗と見なされます。申請は行われませんでした（適切な EP パラメータを持つ場所が見つかりませんでした）。

すべての手順は、Smarttouch Thermocool カテーテル、アブレーション インデックス、電気解剖学的 Carto® 3 (Biosense Webster、米国カリフォルニア州ダイアモンド バー) 3D マッピング システムを使用して実行されます。 Smartablate または nGEN アブレーターが使用されます。 エネルギー設定は、さまざまなサイトで通常使用される標準であり、AoCusps の 20 ワットから LVOT の 40 ワットまでの範囲です。 RF 適用の電力、温度、持続時間は、臨床上のニーズや状況に応じて患者ごとに異なる場合があります。

単極アブレーションの中期的な有効性。 単極アブレーションの中期効果は、抗不整脈薬を使用せずにアブレーションの 1 か月後に実施された 24 時間のホルター心電図に基づいています (ベータ遮断薬は許可されています)。 有効性は、PVC の >90% 減少 (ベースライン ホルターから) および nsVT の廃止 (アブレーション前の nsVT 患者における) として定義されます。 sVT 患者 - 1 か月間 sVT 再発なし。

双極性アブレーション。 双極アブレーションは、すべてのアクセス可能な部位がマッピングされ、EP パラメータが収集されている間に、最初の単極アブレーションが失敗した/失敗した患者に実行されます。

双極性アブレーションは、Osypka および Carto 3 システムを使用して実行されます。 HAT500 (OSYPKA AG、ラインフェルデン、ドイツ) ジェネレーターを使用すると、2 つのアブレーション カテーテルを使用して双極アブレーションを実行できます。 両方の電極の電力レベルとインピーダンスが記録され、表示されます。 2 つの開放灌漑 3.5 mm または 4 mm 先端マッピングおよびアブレーション カテーテルが 2 つの隣接する位置に挿入されます。 1 つのアブレーション電極はアクティブで、2 番目のアブレーション カテーテルはパッシブ (リターンとも呼ばれる) カテーテルであり、RF エネルギーの印加中は電気解剖学的システムの画面には表示されません。

一般に、双極性システムには 3 つの部位が使用できます: (1) LPC、(2) GCV とその拡張子 - AIV、および (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA。 アブレーション電極の位置決め部位は、心臓内信号 (局所信号が QRS 群の開始点を超える場合)、壁内基質の推定局在 (解剖学的アプローチ - 焦点は能動電極と対極の先端の間に位置する必要がある)、および安全性の問題 (繰り返しの冠動脈造影に基づく電極の先端の間に冠動脈がない)。 したがって、考えられる構成には、(1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA、(2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA、または (3) LPC → GCV が含まれます。

双極アブレーションの最適なエネルギー設定はまだ確立されておらず、特定の患者における効果的で安全な RF アプリケーションの実際のニーズに合わせて調整されています。

双極性アブレーションの中期的な有効性。 急性および長期の有効性は単極アブレーションの場合と同じです。

冠動脈血管造影。 冠状動脈血管造影は、双極アブレーション中および単極アプローチを受けている選択された患者に対して（必要に応じて）定期的に実行されます。 橈骨動脈または大腿動脈へのアクセスは、冠状血管への造影剤の反復注入を可能にするために使用されます。

生活の質の評価。 さらに、すべての患者はアブレーション前とアブレーション後 1 か月後に生活の質 (QoL) アンケートに記入するよう求められます。 質問票はEuroQoL（EQ-5D）と心房細動患者向けに開発されたEHRA質問票の2種類が使用されますが、本研究ではVA患者を対象としています。