Kaksisuuntainen radiotaajuinen ablaatio tavallisen unipolaarisen lähestymistavan jälkeen – mahdollinen rekisteri. (BiUniVA)

Sydämen tyvestä peräisin olevien kammiorytmihäiriöiden (VA) hoito voi olla haastavaa. Vaikka sellaiset paikat kuin oikean kammion tai vasemman kammion ulosvirtauskanavat (RVOT ja LVOT) tai aortan kynnet (AoCusps) ovat yleensä helposti saavutettavissa, muut VA-paikat voivat olla vaikeasti saavutettavissa. Niihin kuuluvat sydämen suuren laskimon (GCV), etummaisen interventrikulaarisen laskimon (AIV) tai keuhkoläpän (PV) yläpuolelta peräisin olevat rytmihäiriöt. Lisäksi merkittävä osa näistä rytmihäiriöistä on peräisin sydänlihaksen puolivälistä, ja sellaisia ​​kohtia on vaikea poistaa endokardiumista tai epikardiusta käyttämällä standarditekniikoita. On arvioitu, että tavanomaisen unipolaarisen radiotaajuisen (RF) ablaation tehokkuus vaihtelee 80-90 %:sta potilailla, joilla on tyypillinen RVOT-rytmihäiriö, 75 %:iin tapauksissa, joissa VA on peräisin LVOT:sta, ja niinkin alhainen kuin 25 %:sta VA:sta, joka tulee vasemman kammion (LV) huippukokous.

Unipolaarinen radiotaajuusablaatio (RF) on tavallinen lähestymistapa VA:n hoitoon. Kun se epäonnistuu, bipolaarinen RF-ablaatio voi olla houkutteleva vaihtoehto. Tätä lähestymistapaa käytettäessä RF-energia kulkee ablaatioelektrodin kärjen ja toisen elektrodin, jota kutsutaan paluu- tai passiivielektrodiksi, kärjen välillä. Kun elektrodit sijoitetaan oikein kahteen vierekkäiseen rakenteeseen, VA-alkuperä voi olla näiden elektrodien kärkien välissä, ja suuritiheyksinen RF-virta voi tehokkaasti tuhota VA:sta vastuussa olevan kudoksen. Yleisimmin käytetyt elektrodien paikat bipolaariseen RF-ablaatioon ovat vasen pulmonic cusp (LPC), AoCusps, aorto-mitral continuity (AMC) ja GCV.

Eläinmallissa on osoitettu, että kaksisuuntainen ablaatio aiheuttaa tiheämpiä ja suurempia vaurioita kuin tavallinen unipolaarinen lähestymistapa. Vauriot ovat myös syvempiä, transmuraalisempia ja ne syntyvät ilman höyryä kuin unipolaariseen RF-ablaatioon. Myös elektrodien kärkien kohtisuora suuntaus sekä huuhtelukatetrit tavallisten katetrien sijaan ovat tärkeitä bipolaarisen ablaation turvallisuuden ja tehokkuuden kannalta.

Kaksisuuntaista lähestymistapaa käytetään yleensä, kun unipolaarinen ablaatio epäonnistuu. Tähän mennessä on julkaistu vain tapausraportteja ja tapaussarjoja, jotka osoittavat parantuneen tuloksen, kun kaksisuuntaista ablaatiota käytettiin uusintatoimenpiteiden aikana. Prospektiivista rekisteriä ei kuitenkaan tehty sen selvittämiseksi, kuinka moni potilas, jolla on sydämen tyvestä peräisin oleva VA, tarvitsee kaksisuuntaista ablaatiota ja mitkä invasiiviset elektrofysiologiset (EP) parametrit ennustavat unipolaarisen ablaation epäonnistumisen ja kaksisuuntaisen lähestymistavan tarpeen. Yksi käynnissä oleva rekisteri sisältää peräkkäisiä potilaita ja on heterogeeninen. Nykyisissä VT-ablaation ohjeissa kaksisuuntainen lähestymistapa mainitaan vain lyhyesti yhtenä uusista ja vielä kokeellisista lähestymistavoista. Myöskään pinta-EKG-kriteerien suorituskykyä intramuraalisen VA:n ennustamisessa ja bipolaarisen ablaation vaikutuksia elämänlaatuun ei ole vahvistettu.

2. Hypoteesi.

1. Unipolaarinen ablaatio epäonnistuu keskimäärin 30 %:lla (12-75 % VA-paikasta riippuen), peräkkäiset potilaat, joilla on sydämen tyvestä peräisin oleva VA, ja nämä potilaat ovat ehdokkaita kaksisuuntaiseen ablaatioon.
2. Paikallinen kammiosignaalin varhaisnopeus > 20 ms, unipolaarinen signaali ilman R-aaltoa ja tahtikartoitus 12/12 ennustavat tehokkaan unipolaarisen ablation
3. Paikallinen signaalin varhaisuus, unipolaarinen signaali ja tahtikartoitus eivät ennusta kaksisuuntaisen ablaation tehokkuutta,
4. Pinta-EKG:n VA:n morfologia voi tunnistaa potilaat, joilla on mahdollinen rytmihäiriöalkuperäinen intramuraalinen lokalisaatio ja joilla alkuperäinen unipolaarinen ablaatio epäonnistuu
5. Onnistunut ablaatio parantaa elämänlaatua (QoL) 3. Tavoite.

a. Arvioidaksesi, kuinka moni potilas epäonnistuneen unipolaarisen ablaation jälkeen tarvitsee uusintatoimenpiteen kaksisuuntaisella ablaatiolla (ensisijainen päätepiste) b. Arvioida, mitkä intraproseduraaliset elektrofysiologiset parametrit ennustavat onnistumisen standardin unipolaarisen ablaation aikana (toissijainen päätepiste) c. Bipolaarisen ablaation akuutin tehon arvioiminen (toissijainen päätepiste) d. Bipolaarisen ablaation (toissijainen päätepiste) yhden kuukauden tehon arvioiminen e. Arvioida, mitkä toimenpiteen sisäiset elektrofysiologiset parametrit ennustavat onnistumista kaksisuuntaisen ablaation toiston aikana (toissijainen päätepiste) f. Arvioida EKG-pohjaisten algoritmien suorituskykyä VA:n lokalisoinnin/alkuperän ennustamisessa, erityisesti transmuraalisen alkuperän (toissijainen päätepiste) g. Arvioida ablaation vaikutuksia elämänlaatuun (sekundaarinen päätepiste) -menetelmillä. Potilaat. Tutkimusryhmä koostuu kaikista peräkkäisistä potilaista, joille tehtiin Grochowskin sairaalassa ja yhteistyökeskuksissa sydämen tyvestä peräisin olevan VA:n unipolaarinen ablaatio. Kaikki nämä potilaat lähetetään Grochowskin sairaalaan lisäseurantaa ja tarvittaessa hoitoa varten, mukaan lukien kaksisuuntainen ablaatio, jos ensimmäinen unipolaarinen lähestymistapa epäonnistuu.

Elektrofysiologinen tutkimus EP-tutkimuksen aikana arvioidaan kolme EP-parametria, jotka kuvaavat mahdollista RF-sovelluskohtaa. Jos pinta-EKG ehdottaa oikeanpuoleista tarkennusta - RVOT tutkitaan ensin. Jos EKG ehdottaa vasemmanpuoleista tarkennusta, tutkitaan ensin AoCusps, LVOT, GCV ja mahdollisesti AIV. EP-parametrit koostuvat (1) paikallisen V-signaalin varhaisasteesta mitattuna erona pinnan QRS-kompleksin puhkeamisen (johon on aikaisintaan alkava) ja paikallisen kaksisuuntaisen V-signaalin alkamisen välillä, ja (2) signaalin olemassaolo tai puuttuminen. R-aalto unipolaarisessa V-signaalissa. Kolmas (3) parametri - tahdistuskartoitus - suoritetaan myös ja ilmaistaan ​​pinta-EKG-johtojen lukumääränä, joissa on samanlainen tahdista johtuva ja spontaani QRS-morfologia, ja ilmaistaan ​​myös tahdistussovituksen prosentteina kussakin kytkennässä käyttämällä erityistä ohjelmistoa (EP). Bard Lab System, Yhdysvallat).

Unipolaarinen ablaatio. Potilaille tehdään ablaatio kevyessä sedaatiossa fentanyylillä ja midatsolaamia käyttäen. Jos PVC:tä ei ole potilailla, joilla on ollut vain PVC:tä, isoproterenoli-infuusiota käytetään helpottamaan PVC:n esiintymistä. Potilailla, joille suoritetaan laskimotukoksen aiheuttama ablaatio, VT:n indusoimiseen käytetään ohjelmoitua kammiostimulaatiota, ja jos se ei ole indusoitumaton, käytetään isoproterenoli-infuusiota ja ohjelmoitua kammiostimulaatiota toistetaan VT:n indusoimiseksi. Näillä potilailla stimulaatio toistetaan toimenpiteen lopussa.

RF-sovellukset suoritetaan työmaalla parhailla EP-parametreilla. Jos tämä ablaatio epäonnistuu, muita yrityksiä ei tehdä, ellei toinen kohta ole lähes yhtä hyvä kuin alkuperäinen ja V-signaali ylittää pinnan QRS-alkuajan.

Ablaatiota pidetään akuutisti tehokkaana, jos sVT:tä ei aiheuteta tai PVC:n väheneminen > 90 % tai nsVT poistuu (potilailla, joilla on nsVT).

Ablaatio katsotaan äkillisesti epäonnistuneeksi, jos kaikki mahdolliset VA:n kohdat on kartoitettu: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (AVI:n kartoitus ei ole pakollista, jos ablaatioelektrodin sijoittaminen ei ole mahdollista) ja RF-sovellusten jälkeen VA on läsnä tai hakemuksia ei tehty (hyvillä EP-parametreilla varustettua paikkaa ei löytynyt).

Kaikki toimenpiteet suoritetaan käyttämällä Smarttouch Thermocool -katetria, ablaatioindeksiä ja elektroanatomista Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D-kartoitusjärjestelmää. Käytetään Smartablate- tai nGEN-ablaattoria. Energia-asetukset ovat vakiona, kuten tavallisesti käytetään eri kohteissa, 20 watista AoCuspsissa 40 wattiin LVOT:ssa. RF-sovellusten teho, lämpötila ja kesto voivat vaihdella potilaiden välillä kliinisten tarpeiden ja olosuhteiden mukaan.

Unipolaarisen ablaation keskipitkän aikavälin teho. Unipolaaristen ablaatioiden keskipitkän aikavälin teho perustuu 24 tunnin Holter-EKG:hen, joka tehdään 1 kuukausi ablaation jälkeen ilman rytmihäiriölääkkeitä (beetasalpaajat ovat sallittuja). Teho määritellään yli 90 %:n vähentämiseksi PVC:n (Holterin lähtötilanteesta) ja nsVT:n poistamisena (potilailla, joilla on nsVT ennen ablaatiota). Potilailla, joilla on sVT - ei sVT:n uusiutumista kuukauden aikana.

Bipolaarinen ablaatio. Kaksisuuntainen ablaatio suoritetaan potilaalle, jolla on epäonnistunut/epäonnistunut alkuperäinen unipolaarinen ablaatio aikana, jolloin kaikki käytettävissä olevat kohdat kartoitettiin ja EP-parametrit kerättiin.

Bipolaarinen ablaatio suoritetaan Osypka- ja Carto 3 -järjestelmillä. HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Saksa) generaattori mahdollistaa kaksisuuntaisen ablaation suorittamisen kahdella ablaatiokatetrilla. Molempien elektrodien tehotasot ja impedanssi tallennetaan ja näytetään. Kaksi avokasteltua 3,5 mm:n tai 4 mm:n kärjen kartoitus- ja ablaatiokatetria asetetaan kahteen vierekkäiseen kohtaan. Yksi ablaatioelektrodi on aktiivinen ja toinen ablaatiokatetri on passiivinen (jota kutsutaan myös paluukatetriksi), eikä se ole näkyvissä elektroanatomisen järjestelmän näytössä RF-energian käytön aikana.

Yleisesti ottaen kaksisuuntaiselle järjestelmälle voidaan käyttää kolmea paikkaa: (1) LPC, (2) GCV ja sen laajennus - AIV ja (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Ablaatioelektrodien sijoituspaikat valitaan sydämensisäisten signaalien (jossa paikalliset signaalit ylittävät eniten QRS-kompleksin puhkeamisen), intramuraalisen substraatin oletetun lokalisoinnin (anatominen lähestymistapa - fokuksen tulee sijaita aktiivisen ja paluuelektrodin kärkien välissä) ja turvallisuusongelmat (ei sepelvaltimoa elektrodien kärkien välissä toistuvan sepelvaltimon angiografian perusteella). Siten mahdollisia konfiguraatioita ovat (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA tai (3) LPC → GCV.

Bipolaarisen ablaation optimaalisia energia-asetuksia ei ole vielä määritetty, ja ne on mukautettu tietyn potilaan tehokkaiden ja turvallisten RF-sovellusten todellisiin tarpeisiin.

Kaksisuuntaisen ablaation keskipitkän aikavälin teho. Akuutti ja pitkäaikainen tehokkuus ovat samat kuin unipolaarisella ablaatiolla.

Sepelvaltimon angiografia. Sepelvaltimon angiografia tehdään rutiininomaisesti kaksisuuntaisen ablaation aikana ja valituille potilaille, joille tehdään unipolaarinen lähestymistapa (tarvittaessa). Säteittäistä tai femoraalista valtimoa käytetään mahdollistamaan toistuvia kontrasti-injektioita sepelvaltimoihin.

Elämänlaadun arviointi. Lisäksi kaikkia potilaita pyydetään täyttämään elämänlaatua (QoL) koskevat kyselylomakkeet - ennen ablaatiota ja 1 kuukausi sen jälkeen. Käytössä on kahden tyyppinen kyselylomake: EuroQoL (EQ-5D) ja EHRA-kysely, joka on kehitetty eteisvärinäpotilaille, mutta tässä tutkimuksessa sitä käytetään VA-potilaille.