Ablación bipolar por radiofrecuencia tras abordaje unipolar estándar - Registro prospectivo. (BiUniVA)

El tratamiento de las arritmias ventriculares (VA) que se originan en la base del corazón puede ser un desafío. Aunque sitios como los tractos de salida del ventrículo derecho o del ventrículo izquierdo (TSVD y TSVI) o las cúspides aórticas (AoCusps) suelen ser de fácil acceso, otras ubicaciones del AV pueden ser difíciles de alcanzar. Incluyen arritmias que se originan cerca de la gran vena cardíaca (GCV), la vena interventricular anterior (AIV) o las que provienen de la parte superior de la válvula pulmonar (PV). Además, una proporción significativa de estas arritmias tienen su origen en la parte media del miocardio y tales sitios son difíciles de extirpar del endocardio o el epicardio utilizando técnicas estándar. Se ha estimado que la eficacia de la ablación por radiofrecuencia (RF) unipolar estándar varía del 80 al 90 % en pacientes con arritmias típicas del TSVD al 75 % en casos con AV que se origina en el TSVI y tan bajo como el 25 % en casos de AV que provienen del TSVD. cumbre del ventrículo izquierdo (VI).

La ablación por radiofrecuencia (RF) unipolar es un método estándar para tratar la AV. Cuando falla, la ablación por RF bipolar puede ser una alternativa atractiva. Usando este enfoque, la energía de RF viaja entre la punta del electrodo de ablación y la punta de otro electrodo, llamado electrodo de retorno o pasivo. Mediante la colocación adecuada de los electrodos en dos estructuras adyacentes, el sitio de origen de la VA puede quedar entre las puntas de estos electrodos y la corriente de RF de alta densidad puede destruir eficazmente el tejido responsable de la AV. Las ubicaciones de los electrodos que se utilizan con más frecuencia para la ablación por RF bipolar son la cúspide pulmonar izquierda (LPC), las cúspides de Ao, la continuidad aorto-mitral (AMC) y la GCV.

Se ha demostrado en modelos animales que la ablación bipolar causa lesiones más densas y grandes que el enfoque unipolar estándar. Las lesiones también son más profundas, más transmurales y se crean sin estallidos de vapor en comparación con la ablación por RF unipolar. Además, la orientación perpendicular de las puntas de los electrodos, así como los catéteres irrigados en lugar de los catéteres estándar, son importantes para la seguridad y eficacia de la ablación bipolar.

El enfoque bipolar generalmente se usa cuando falla la ablación unipolar. Hasta la fecha, solo se han publicado informes de casos y series de casos que muestran mejores resultados cuando se utiliza la ablación bipolar durante los procedimientos de reintervención. Sin embargo, no se realizó un registro prospectivo para establecer cuántos pacientes con AV de origen cardíaco requieren ablación bipolar y qué parámetros electrofisiológicos (PE) invasivos predicen el fracaso de la ablación unipolar y la necesidad de abordaje bipolar. Un registro en curso incluye pacientes consecutivos y es heterogéneo. En las directrices actuales para la ablación de TV, el enfoque bipolar se menciona brevemente como uno de los enfoques nuevos y todavía experimentales. Tampoco se ha establecido el rendimiento de los criterios del ECG de superficie para predecir la AV intramural y los efectos de la ablación bipolar en la calidad de vida.

2. Hipótesis.

1. La ablación unipolar falla en una media del 30% (12-75% dependiendo del sitio del AV), pacientes consecutivos con AV con origen en la base del corazón y estos pacientes son candidatos a ablación bipolar.
2. Precocidad de la señal ventricular local > 20 ms, señal unipolar sin onda R y mapeo de ritmo 12/12 predicen una ablación unipolar efectiva
3. La precocidad de la señal local, la señal unipolar y el mapeo del ritmo no predicen la eficacia de la ablación bipolar,
4. La morfología de la AV del ECG de superficie puede identificar a los pacientes con posible localización intramural del origen de la arritmia en los que falla la ablación unipolar inicial
5. La ablación exitosa da como resultado una mejora de la calidad de vida (QoL) 3. Objetivo.

a. Evaluar cuántos pacientes después de una ablación unipolar fallida necesitan rehacer el procedimiento con ablación bipolar (punto final primario) b. Evaluar qué parámetros electrofisiológicos intraprocedimiento predicen el éxito durante la ablación unipolar estándar (criterio de valoración secundario) c. Evaluar la eficacia aguda de la ablación bipolar (criterio de valoración secundario) d. Evaluar la eficacia de un mes de la ablación bipolar (punto final secundario) e. Evaluar qué parámetros electrofisiológicos intraprocedimiento predicen el éxito durante la reintervención de la ablación bipolar (punto final secundario) f. Evaluar el desempeño de algoritmos basados ​​en ECG para predecir la localización/origen de AV, especialmente de origen transmural (punto final secundario) g. Evaluar los efectos de la ablación en la calidad de vida (criterio de valoración secundario) Métodos. Pacientes. El grupo de estudio está formado por todos los pacientes consecutivos a los que se les realizó ablación unipolar de AV con origen en la base del corazón en el Hospital Grochowski y centros colaboradores. Todos estos pacientes son remitidos al Hospital Grochowski para un seguimiento y tratamiento adicionales si es necesario, incluida la ablación bipolar si falla el enfoque unipolar inicial.

Estudio de electrofisiología Durante el estudio de EP, se evalúan tres parámetros de EP que caracterizan el sitio potencial para la aplicación de RF. Si el ECG de superficie sugiere un foco en el lado derecho, primero se explora el TSVD. Si el ECG sugiere un foco en el lado izquierdo, primero se exploran AoCusps, LVOT, GCV y posiblemente AIV. Los parámetros EP consisten en (1) precocidad de la señal V local medida como una diferencia entre el inicio del complejo QRS de superficie (encabezado por el inicio más temprano) y el inicio de la señal V bipolar local, y (2) presencia o ausencia de Onda R en la señal V unipolar. El tercer (3) parámetro, el mapeo de ritmo, también se realiza y se expresa en el número de derivaciones de ECG de superficie con morfología de QRS espontáneo e inducido por ritmo concordante y también se expresa en porcentaje de coincidencia de ritmo en cada derivación, utilizando un software dedicado (EP Bard Lab System, EE. UU.).

Ablación unipolar. Los pacientes se someten a ablación con sedación ligera usando fentanilo y midazolam. En caso de ausencia de CVP en pacientes con antecedentes de CVP solamente, se utiliza la infusión de isoproterenol para facilitar la aparición de CVP. En pacientes sometidos a ablación por TV se utiliza estimulación ventricular programada para inducir TV y en caso de no inducibilidad se utiliza infusión de isoproterenol y repetición de estimulación ventricular programada para inducir TV. En estos pacientes, la estimulación se repite al final del procedimiento.

Las aplicaciones de RF se realizan en el sitio con los mejores parámetros de EP. Si esta ablación falla, no se realizan más intentos a menos que otro sitio sea casi tan bueno como el inicial y la señal V exceda el inicio del QRS en la superficie.

La ablación se considera muy eficaz si no se induce sVT o se logra una reducción de >90% de PVC o la abolición de nsVT (en pacientes con nsVT).

Se considera que la ablación ha fallado agudamente si se mapean todos los sitios posibles de AV: TSVD, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (el mapeo de AVI no es obligatorio si la colocación del electrodo de ablación allí no es factible) y después de las aplicaciones de RF AV está presente o no se realizaron aplicaciones (no se encontraron lugares con buenos parámetros de EP).

Todos los procedimientos se realizan con catéter Smarttouch Thermocool, índice de ablación y sistema de mapeo 3D electroanatómico Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EE. UU.). Se utilizan los ablatores Smartablate o nGEN. La configuración de energía es estándar, como se usa generalmente para varios sitios, que van desde 20 vatios en AoCusps hasta 40 vatios en LVOT. La potencia, la temperatura y la duración de las aplicaciones de RF pueden diferir entre pacientes según las necesidades y circunstancias clínicas.

Eficacia a medio plazo de la ablación unipolar. La eficacia a medio plazo de las ablaciones unipolares se basa en un ECG Holter de 24 h realizado 1 mes después de la ablación sin ningún fármaco antiarrítmico (se permiten los bloqueadores beta). La eficacia se define como una reducción >90 % de la PVC (a partir del Holter inicial) y la abolición de la TVns (en pacientes con TVns antes de la ablación). En pacientes con sVT - sin recurrencia de sVT durante un mes.

Ablación bipolar. La ablación bipolar se realiza en un paciente con una ablación unipolar inicial fallida o fallida durante la cual se mapearon todos los sitios accesibles y se recopilaron los parámetros de EP.

La ablación bipolar se realiza con los sistemas Osypka y Carto 3. El generador HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Alemania) permite realizar la ablación bipolar utilizando dos catéteres de ablación. Los niveles de potencia y la impedancia se registran y muestran para ambos electrodos. Se insertan dos catéteres de mapeo y ablación con punta de 3,5 mm o 4 mm con irrigación abierta en dos ubicaciones adyacentes. Un electrodo de ablación está activo y el segundo catéter de ablación es un catéter pasivo (también llamado retorno) y no es visible en la pantalla del sistema electroanatómico durante la aplicación de energía de radiofrecuencia.

En general, se pueden utilizar tres sitios para el sistema bipolar: (1) LPC, (2) GCV con su extensión - AIV y (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Los sitios para el posicionamiento de los electrodos de ablación se eligen en función de las señales intracardíacas (donde las señales locales superan en mayor medida el inicio del complejo QRS), la ubicación supuesta del sustrato intramural (abordaje anatómico: el foco debe ubicarse entre las puntas del electrodo activo y el de retorno) y problemas de seguridad (sin arteria coronaria entre las puntas de los electrodos según la angiografía coronaria repetida). Por lo tanto, las posibles configuraciones incluyen (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA o (3) LPC → GCV.

Los ajustes de energía óptimos para la ablación bipolar aún no se han establecido y se ajustan a las necesidades reales para aplicaciones de RF efectivas y seguras en un paciente determinado.

Eficacia a medio plazo de la ablación bipolar. La eficacia aguda y a largo plazo es la misma que para la ablación unipolar.

Angiografía de la arteria coronaria. La angiografía de la arteria coronaria se realiza de forma rutinaria durante la ablación bipolar y en pacientes seleccionados que se someten a un abordaje unipolar (según sea necesario). El acceso a la arteria radial o femoral se utiliza para permitir inyecciones repetitivas de contraste en los vasos coronarios.

Evaluación de la calidad de vida. Además, a todos los pacientes se les pedirá que completen cuestionarios de calidad de vida (QoL), antes y 1 mes después de la ablación. Se utilizarán dos tipos de cuestionarios: el EuroQoL (EQ-5D) y el cuestionario EHRA que fue desarrollado para pacientes con fibrilación auricular, sin embargo, en este estudio se utilizará para pacientes con AV.