표준 단극 접근법 후 양극성 무선 주파수 제거 - 예상 등록. (BiUniVA)

심장 기저부에서 발생하는 심실 부정맥(VA)의 치료는 어려울 수 있습니다. 우심실 또는 좌심실 유출로(RVOT 및 LVOT) 또는 대동맥 교두(AoCusps)와 같은 부위는 일반적으로 접근하기 쉽지만 다른 VA 위치는 접근하기 어려울 수 있습니다. 여기에는 대심정맥(GCV) 근처에서 발생하는 부정맥, 앞심실간정맥(AIV) 또는 폐동맥 판막(PV) 위에서 발생하는 부정맥이 포함됩니다. 또한, 이러한 부정맥의 상당 부분이 중간 심근에서 발생하며 이러한 부위는 표준 기술을 사용하여 심내막 또는 심외막에서 절제하기 어렵습니다. 표준 단극 고주파(RF) 절제의 효능은 전형적인 RVOT 부정맥 환자의 경우 80-90%, LVOT에서 발생한 VA의 경우 75%, 좌심실(LV) 정상.

단극 무선 주파수(RF) 절제는 VA를 치료하는 표준 접근법입니다. 실패할 경우 양극성 RF 절제가 매력적인 대안이 될 수 있습니다. 이 접근법을 사용하여 RF 에너지는 절제 전극의 팁과 리턴 또는 패시브 전극이라고 하는 다른 전극의 팁 사이를 이동합니다. 두 개의 인접한 구조에 전극을 적절하게 배치하면 VA 기원 부위가 이러한 전극의 팁 사이에 놓일 수 있으며 고밀도 RF 전류는 VA를 담당하는 조직을 효과적으로 파괴할 수 있습니다. 양극성 RF 절제에 가장 자주 사용되는 전극 위치는 LPC(왼쪽 폐첨두), AoCusps, AMC(대동맥 승모판 연속성) 및 GCV입니다.

양극성 절제술이 표준 단극성 접근법보다 더 조밀하고 더 큰 병변을 유발한다는 것이 동물 모델에서 나타났습니다. 병변은 또한 단극 RF 절제와 비교할 때 더 깊고 더 벽을 가로지르며 스팀 팝 없이 생성됩니다. 또한 전극 팁의 수직 방향과 표준 카테터가 아닌 세척된 카테터가 양극성 절제의 안전성과 효능에 중요합니다.

양극성 접근법은 일반적으로 단극성 절제가 실패할 때 사용됩니다. 현재까지 재실행 절차 중에 양극 절제술을 사용했을 때 개선된 결과를 보여주는 사례 보고서와 사례 시리즈만 발표되었습니다. 그러나 얼마나 많은 심장 기저부에서 발생하는 VA 환자가 양극성 절제술을 필요로 하는지, 그리고 어떤 침습성 전기생리학적(EP) 매개변수가 단극성 절제술의 실패와 양극성 접근법의 필요성을 예측하는지 확인하기 위한 전향적 등록은 수행되지 않았습니다. 하나의 진행 중인 레지스트리에는 연속적인 환자가 포함되며 이질적입니다. VT 절제에 대한 현재 지침에서 양극성 접근법은 새롭고 여전히 실험적인 접근법 중 하나로 짧게 언급됩니다. 또한 벽내 VA를 예측하기 위한 표면 ECG 기준의 성능과 삶의 질에 대한 양극성 절제의 효과는 확립되지 않았습니다.

2. 가설.

1. 단극성 절제술은 평균 30%(VA 부위에 따라 12-75%)에서 실패하며 심장 기저부에서 발생하는 연속적인 VA 환자는 양극성 절제술의 대상자입니다.
2. 국소 심실 신호 조숙도 > 20ms, R파가 없는 단극 신호 및 페이스 매핑 12/12 예측 효과적인 단극 절제
3. 로컬 신호 조숙함, 단극 신호 및 페이스 매핑은 양극 절제의 효능을 예측하지 못하며,
4. 표면 ECG에서 VA의 형태는 초기 단극 절제가 실패한 부정맥 기원의 벽내 국소화 가능성이 있는 환자를 식별할 수 있습니다.
5. 성공적인 절제는 삶의 질(QoL)을 향상시킵니다. 3. 목표.

ㅏ. 실패한 단극성 절제 후 얼마나 많은 환자가 양극성 절제로 재실행 절차가 필요한지 평가하기 위해(일차 종점) b. 어떤 절차 내 전기생리학적 매개변수가 표준 단극 절제 중 성공을 예측하는지 평가하기 위해(2차 종점) c. 양극성 절제술의 급성 효능 평가(2차 종료점) d. 양극성 절제술의 1개월 효능을 평가하기 위해(2차 종점) e. 어떤 절차 내 전기생리학적 매개변수가 재실행 양극성 절제 중 성공을 예측하는지 평가하기 위해(2차 종점) f. VA의 국소화/기원, 특히 전벽 기원(2차 종료점)을 예측할 때 ECG 기반 알고리즘의 성능을 평가하기 위해 g. QoL(2차 종점) 방법에 대한 절제의 효과를 평가하기 위함. 환자. 연구 그룹은 Grochowski 병원 및 협력 센터의 심장 기저부에서 발생하는 단극성 VA 절제술을 받은 모든 연속 환자로 구성됩니다. 이 모든 환자는 초기 단극 접근법이 실패한 경우 양극 절제술을 포함하여 필요한 경우 추가 추적 및 치료를 위해 Grochowski 병원으로 보내집니다.

전기생리학 연구 EP 연구 동안 RF 적용을 위한 잠재적인 부위를 특징짓는 세 가지 EP 매개변수가 평가됩니다. 표면 ECG가 오른쪽 초점을 제안하는 경우 RVOT가 먼저 탐색됩니다. ECG가 왼쪽 초점 AoCusps를 제안하는 경우 LVOT, GCV 및 가능하면 AIV가 먼저 탐색됩니다. EP 매개변수는 (1) 표면 QRS 복합체의 시작(가장 빠른 시작과 함께)과 로컬 바이폴라 V 신호의 시작 사이의 차이로 측정된 로컬 V 신호의 조숙도, 및 (2) 다음의 존재 또는 부재로 구성됩니다. 단극 V 신호의 R파. 세 번째(3) 매개변수인 페이스 매핑도 수행되며 일치하는 페이스 유도 및 자발적 QRS 형태를 가진 표면 ECG 리드의 수로 표시되며 전용 소프트웨어(EP 바드 랩 시스템, 미국).

단극 절제. 환자는 펜타닐과 미다졸람을 사용하여 가벼운 진정으로 절제를 받습니다. PVC 병력만 있는 환자에서 PVC가 부족한 경우 PVC 발생을 촉진하기 위해 isoproterenol 주입을 사용합니다. 심실빈맥으로 절제를 시행한 환자에서는 프로그램화된 심실자극술을 시행하여 심실빈맥을 유도하고, 유도불능인 경우에는 이소프로테레놀을 주입하여 프로그램화된 심실자극술을 반복 시행하여 심실빈맥을 유도한다. 이 환자들에서 자극은 절차가 끝날 때 반복됩니다.

RF 적용은 최상의 EP 매개변수로 현장에서 수행됩니다. 이 절제가 실패하면 다른 사이트가 초기 사이트만큼 양호하고 V 신호가 표면 QRS 개시를 초과하지 않는 한 더 이상 시도하지 않습니다.

절제는 sVT가 유도되지 않거나 PVC의 >90% 감소 또는 nsVT의 폐지(nsVT 환자에서)가 달성되는 경우 매우 효과적인 것으로 간주됩니다.

RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC(절제 전극을 배치할 수 없는 경우 AVI 매핑은 필수가 아님) 및 RF 적용 후 VA의 모든 가능한 사이트가 매핑된 경우 절제는 심각하게 실패한 것으로 간주됩니다. 적용되지 않았습니다(좋은 EP 매개변수가 있는 위치를 찾을 수 없음).

모든 절차는 Smarttouch Thermocool 카테터, 절제 지수 및 전기해부학적 Carto® 3(Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D 매핑 시스템을 사용하여 수행됩니다. Smartablate 또는 nGEN 절제기가 사용됩니다. 에너지 설정은 AoCusps의 20와트부터 LVOT의 40와트까지 다양한 현장에서 일반적으로 사용되는 표준입니다. RF 적용의 전력, 온도 및 지속 시간은 임상적 필요와 상황에 따라 환자마다 다를 수 있습니다.

단극 절제의 중기 효능. 단극 절제술의 중기 효능은 항부정맥제(베타 차단제 허용) 없이 절제 후 1개월에 수행한 24시간 Holter ECG를 기반으로 합니다. 효능은 PVC의 >90% 감소(기준 홀터로부터) 및 nsVT의 폐지(절제 전 nsVT 환자에서)로 정의됩니다. sVT 환자 - 한 달 동안 sVT 재발 없음.

양극성 절제. 양극성 절제는 실패/실패한 초기 단극성 절제가 있는 환자에서 수행되며 모든 액세스 가능한 사이트가 매핑되고 EP 매개변수가 수집됩니다.

양극성 절제는 Osypka 및 Carto 3 시스템을 사용하여 수행됩니다. HAT500(OSYPKA AG, Rheinfelden, Germany) 발전기를 사용하면 두 개의 절제 카테터를 사용하여 양극성 절제를 수행할 수 있습니다. 두 전극 모두에 대해 전력 수준과 임피던스가 기록되고 표시됩니다. 2개의 개방형 관개형 3.5mm 또는 4mm 팁 매핑 및 절제 카테터가 2개의 인접한 위치에 삽입됩니다. 하나의 절제 전극이 활성화되고 두 번째 절제 카테터는 수동(리턴이라고도 함) 카테터이며 RF 에너지 적용 중에 전기 해부학 시스템 화면에 표시되지 않습니다.

일반적으로 바이폴라 시스템에 대한 세 가지 사이트를 사용할 수 있습니다: (1) LPC, (2) 확장자가 있는 GCV - AIV 및 (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. 절제 전극 포지셔닝을 위한 부위는 심장내 신호(로컬 신호가 QRS 복합체의 개시를 가장 초과하는 경우), 교내 기판의 추정된 국소화(해부학적 접근 - 초점은 활성 전극과 리턴 전극의 팁 사이에 위치해야 함) 및 안전성 문제(반복 관상동맥 조영술을 기반으로 전극 끝 사이에 관상동맥이 없음). 따라서 가능한 구성에는 (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA 또는 (3) LPC → GCV가 포함됩니다.

양극성 절제를 위한 최적의 에너지 설정은 아직 확립되지 않았으며 주어진 환자에서 효과적이고 안전한 RF 적용을 위한 실제 요구에 맞게 조정됩니다.

양극성 절제술의 중기 효능. 급성 및 장기 효능은 단극 절제와 동일합니다.

관상 동맥 혈관 조영술. 관상 동맥 조영술은 양극성 절제술 동안과 단극성 접근법(필요에 따라)을 받는 선택된 환자에서 일상적으로 수행됩니다. 요골 또는 대퇴 동맥 접근은 관상 혈관에 반복적인 조영제 주입을 가능하게 하는 데 사용됩니다.

삶의 질 평가. 또한 모든 환자는 절제 전과 절제 후 1개월 동안 QoL(삶의 질) 설문지를 작성해야 합니다. 두 가지 유형의 설문지가 사용됩니다: EuroQoL(EQ-5D) 및 심방 세동 환자를 위해 개발된 EHRA 설문지이지만, 이 연구에서는 VA 환자를 위해 사용됩니다.