Bipolar radiofrekvensablasjon etter standard unipolar tilnærming - Prospektivt register. (BiUniVA)

Behandling av ventrikulære arytmier (VA) med utspring i bunnen av hjertet kan være utfordrende. Selv om slike steder som høyre ventrikkel eller venstre ventrikulære utstrømningskanaler (RVOT og LVOT) eller aorta cusps (AoCusps) vanligvis er lett tilgjengelige, kan andre VA-plasseringer være vanskelige å nå. De inkluderer arytmier som kommer nær den store hjertevenen (GCV), den fremre interventrikulære venen (AIV) eller de som kommer fra over lungeklaffen (PV). I tillegg har en betydelig andel av disse arytmiene sin opprinnelse i midten av myokard, og slike steder er vanskelige å fjerne fra endokard eller epikardium ved bruk av standardteknikker. Det har blitt anslått at effekten av standard unipolar radiofrekvens (RF) ablasjon varierer fra 80-90 % hos pasienter med typiske RVOT-arytmier til 75 % i tilfeller med VA som stammer fra LVOT og så lavt som 25 % i VA som kommer fra venstre ventrikkel (LV) topp.

Unipolar radiofrekvens (RF) ablasjon er en standard tilnærming for å behandle VA. Når den mislykkes, kan bipolar RF-ablasjon være et attraktivt alternativ. Ved å bruke denne tilnærmingen går RF-energi mellom tuppen av ablasjonselektroden og tuppen av en annen elektrode, kalt returelektrode eller passiv elektrode. Ved riktig plassering av elektrodene i to tilstøtende strukturer, kan stedet for VA-opprinnelse ligge mellom tuppene på disse elektrodene, og RF-strøm med høy tetthet kan effektivt ødelegge vevet som er ansvarlig for VA. De mest brukte elektrodeplasseringene for bipolar RF-ablasjon er venstre pulmonal cusp (LPC), AoCusps, aorto-mitral kontinuitet (AMC) og GCV.

Det er vist i dyremodeller at bipolar ablasjon forårsaker tettere og større lesjoner enn standard unipolar tilnærming. Lesjonene er også dypere, mer transmurale og skapt uten dampsprang sammenlignet med unipolar RF-ablasjon. Den vinkelrette orienteringen av elektrodespissene samt irrigerte katetre i stedet for standardkatetre er også viktige for bipolar ablasjonssikkerhet og effektivitet.

Den bipolare tilnærmingen brukes vanligvis når unipolar ablasjon mislykkes. Til dags dato er det kun publisert kasusrapporter og saksserier som viser forbedret resultat når bipolar ablasjon ble brukt under gjenta prosedyrer. Det ble imidlertid ikke utført noe prospektivt register for å fastslå hvor mange pasienter med VA som stammer fra bunnen av hjertet som trenger bipolar ablasjon og hvilke invasive elektrofysiologiske (EP) parametere som forutsier svikt i unipolar ablasjon og behovet for bipolar tilnærming. Ett pågående register inkluderer påfølgende pasienter og er heterogent. I gjeldende retningslinjer for VT-ablasjon er den bipolare tilnærmingen bare kort omtalt som en av nye og fortsatt eksperimentelle tilnærminger. Heller ikke ytelsen til overflate-EKG-kriterier for å forutsi intramural VA og effekter av bipolar ablasjon av livskvalitet er ikke fastslått.

2. Hypotese.

1. Unipolar ablasjon mislykkes i gjennomsnitt 30 % (12-75 % avhengig av VA-sted), påfølgende pasienter med VA som stammer fra bunnen av hjertet, og disse pasientene er kandidater for bipolar ablasjon.
2. Lokal ventrikulær signalprekositet > 20 ms, unipolar signal uten R-bølge og pacemapping 12/12 forutsi effektiv unipolar ablasjon
3. Lokal signalprekositet, unipolar signal og tempokartlegging forutsier ikke effekten av bipolar ablasjon,
4. Morfologi av VA fra overflate-EKG kan identifisere pasienter med mulig intramural lokalisering av arytmi hvor initial unipolar ablasjon mislykkes
5. Vellykket ablasjon resulterer i forbedring av livskvalitet (QoL) 3. Mål.

en. For å vurdere hvor mange pasienter etter mislykket unipolar ablasjon som trenger omprosedyre med bipolar ablasjon (primært endepunkt) b. For å vurdere hvilke intraprosessuelle elektrofysiologiske parametere som forutsier suksess under standard unipolar ablasjon (sekundært endepunkt) c. For å vurdere akutt effekt av bipolar ablasjon (sekundært endepunkt) d. For å vurdere en måneds effekt av bipolar ablasjon (sekundært endepunkt) e. For å vurdere hvilke intraprosessuelle elektrofysiologiske parametere som forutsier suksess under gjenta bipolar ablasjon (sekundært endepunkt) f. For å evaluere ytelsen til EKG-baserte algoritmer for å forutsi lokaliseringen/opprinnelsen til VA, spesielt av transmural opprinnelse (sekundært endepunkt) g. For å vurdere effekten av ablasjon på QoL (sekundært endepunkt) Metoder. Pasienter. Studiegruppen består av alle påfølgende pasienter som gjennomgikk unipolar ablasjon av VA med opprinnelse fra bunnen av hjertet i Grochowski Hospital og samarbeidende sentre. Alle disse pasientene henvises til Grochowski Hospital for videre oppfølging og behandling om nødvendig, inkludert bipolar ablasjon dersom den første unipolar tilnærmingen mislyktes.

Elektrofysiologistudie Under EP-studien blir tre EP-parametere som karakteriserer potensielt sted for RF-applikasjon vurdert. Hvis overflate-EKG antyder høyresidig fokus - utforskes RVOT først. Hvis EKG antyder venstresidig fokus, utforskes først AoCusps, LVOT, GCV og muligens AIV. EP-parametrene består av (1) precocity av lokalt V-signal målt som en forskjell mellom utbruddet av overflate-QRS-komplekset (i avledning med det tidligste utbruddet) og utbruddet av lokalt bipolart V-signal, og (2) tilstedeværelse eller fravær av R-bølge i det unipolare V-signalet. Den tredje (3) parameteren - pace-mapping, utføres også og uttrykkes i antall overflate-EKG-avledninger med samsvarende pace-indusert og spontan QRS-morfologi og også uttrykt i prosent av pace-matching i hver avledning, ved bruk av dedikert programvare (EP Bard Lab System, USA).

Unipolar ablasjon. Pasienter gjennomgår ablasjon i lett sedasjon ved bruk av fentanyl og midazolam. I tilfelle mangel på PVC hos pasienter med kun PVC i anamnesen, brukes isoproterenol-infusjon for å lette PVC-forekomsten. Hos pasienter som gjennomgår ablasjon på grunn av VT, brukes programmert ventrikkelstimulering for å indusere VT og i tilfelle ikke-induserbarhet, brukes isoproterenol-infusjon og programmert ventrikkelstimulering gjentas for å indusere VT. Hos disse pasientene gjentas stimulering ved slutten av prosedyren.

RF-applikasjoner utføres på stedet med de beste EP-parametrene. Hvis denne ablasjonen mislykkes, gjøres ingen ytterligere forsøk med mindre et annet sted er nesten like godt som det første og V-signalet overskrider overflate QRS-utbrudd.

Ablasjon anses som akutt effektiv hvis ingen sVT induseres eller >90 % reduksjon av PVC eller eliminering av nsVT (hos pasienter med nsVT) oppnås.

Ablasjon anses som akutt mislykket hvis alle mulige steder for VA er kartlagt: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (kartlegging av AVI er ikke obligatorisk hvis plassering av ablasjonselektrode der ikke er mulig) og etter RF-applikasjoner er VA tilstede eller ingen søknader ble gjort (ingen plass med gode EP-parametre ble funnet).

Alle prosedyrer utføres ved hjelp av Smarttouch Thermocool-kateter, ablasjonsindeks og elektroanatomisk Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D-kartleggingssystem. Smartablate eller nGEN ablatorer brukes. Energiinnstillinger er standard som vanligvis brukes for forskjellige steder, alt fra 20 watt på AoCusps til 40 watt i LVOT. Effekten, temperaturen og varigheten av RF-applikasjoner kan variere mellom pasienter i henhold til de kliniske behovene og omstendighetene.

Middels langsiktig effekt av unipolar ablasjon. Middels langsiktig effekt av unipolare ablasjoner er basert på 24-timers Holter-EKG utført 1 måned etter ablasjon uten antiarytmika (betablokkere er tillatt). Effekt er definert som >90 % reduksjon av PVC (fra baseline Holter) og avskaffelse av nsVT (hos pasienter med nsVT før ablasjon). Hos pasienter med sVT - ingen sVT-residiv i løpet av en måned.

Bipolar ablasjon. Bipolar ablasjon utføres hos en pasient med mislykket/mislykket innledende unipolar ablasjon mens alle tilgjengelige steder ble kartlagt og EP-parametere samlet inn.

Bipolar ablasjon utføres ved hjelp av Osypka- og Carto 3-systemene. HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Tyskland)-generatoren gjør det mulig å utføre bipolar ablasjon ved hjelp av to ablasjonskatetre. Effektnivåer og impedans registreres og vises for begge elektrodene. To åpent irrigerte 3,5 mm eller 4 mm spisskartleggings- og ablasjonskatetre settes inn på to tilstøtende steder. Én ablasjonselektrode er aktiv og det andre ablasjonskateteret er passivt (også kalt returkateter) og er ikke synlig på skjermen for det elektroanatomiske systemet under RF-energipåføring.

Generelt kan tre steder for bipolare system brukes: (1) LPC, (2) GCV med forlengelsen - AIV og (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Stedene for plassering av ablasjonselektroder velges basert på intrakardiale signaler (hvor lokale signaler overstiger mest starten av QRS-komplekset), antatt lokalisering av intramuralt substrat (anatomisk tilnærming - fokus bør være plassert mellom spissen av aktiv og returelektrode) og sikkerhetsproblemer (ingen koronararterie mellom elektrodetuppene basert på gjentatt koronar angiografi). De mulige konfigurasjonene inkluderer således (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA eller (3) LPC → GCV.

Optimale energiinnstillinger for bipolar ablasjon er ennå ikke etablert og er justert til de faktiske behovene for effektive og sikre RF-applikasjoner hos en gitt pasient.

Middels langsiktig effekt av bipolar ablasjon. Akutt og langsiktig effekt er den samme som for unipolar ablasjon.

Koronar arterie angiografi. Koronararterieangiografi utføres rutinemessig under bipolar ablasjon og hos utvalgte pasienter som gjennomgår unipolar tilnærming (etter behov). Den radiale eller femorale arterietilgangen brukes for å muliggjøre gjentatte kontrastinjeksjoner i koronarkarene.

Vurdering av livskvalitet. I tillegg vil alle pasienter bli bedt om å fylle ut livskvalitet (QoL) spørreskjema - før og 1 måned etter ablasjon. To typer spørreskjema vil bli brukt: EuroQoL (EQ-5D) og EHRA spørreskjemaet som ble utviklet for pasienter med atrieflimmer, men i denne studien vil det brukes for pasienter med VA.