Ablation bipolaire par radiofréquence après approche unipolaire standard - Registre prospectif. (BiUniVA)

Le traitement des arythmies ventriculaires (AV) prenant naissance à la base du cœur peut être difficile. Bien que des sites tels que les voies d'éjection du ventricule droit ou du ventricule gauche (RVOT et LVOT) ou les cuspides aortiques (AoCusps) soient généralement faciles d'accès, d'autres emplacements VA peuvent être difficiles à atteindre. Ils comprennent les arythmies provenant de la grande veine cardiaque (GCV), de la veine interventriculaire antérieure (AIV) ou celles provenant du dessus de la valve pulmonaire (PV). De plus, une proportion significative de ces arythmies ont leur origine au milieu du myocarde et de tels sites sont difficiles à enlever de l'endocarde ou de l'épicarde en utilisant des techniques standard. Il a été estimé que l'efficacité de l'ablation par radiofréquence (RF) unipolaire standard varie de 80 à 90 % chez les patients présentant des arythmies RVOT typiques à 75 % dans les cas d'AV provenant de l'OTVG et aussi bas que 25 % dans l'AV provenant du sommet du ventricule gauche (VG).

L'ablation unipolaire par radiofréquence (RF) est une approche standard pour traiter l'AV. En cas d'échec, l'ablation RF bipolaire peut être une alternative intéressante. En utilisant cette approche, l'énergie RF se déplace entre la pointe de l'électrode d'ablation et la pointe d'une autre électrode, appelée retour ou électrode passive. En positionnant correctement les électrodes dans deux structures adjacentes, le site d'origine de l'AV peut se trouver entre les pointes de ces électrodes et le courant RF à haute densité peut effectivement détruire le tissu responsable de l'AV. Les emplacements d'électrodes les plus fréquemment utilisés pour l'ablation RF bipolaire sont la cuspide pulmonaire gauche (LPC), les AoCusps, la continuité aorto-mitrale (AMC) et le GCV.

Il a été démontré dans un modèle animal que l'ablation bipolaire provoque des lésions plus denses et plus grandes que l'approche unipolaire standard. Les lésions sont également plus profondes, plus transmurales et créées sans vapeur par rapport à l'ablation RF unipolaire. De plus, l'orientation perpendiculaire des pointes des électrodes ainsi que les cathéters irrigués plutôt que les cathéters standard sont importants pour la sécurité et l'efficacité de l'ablation bipolaire.

L'approche bipolaire est généralement utilisée lorsque l'ablation unipolaire échoue. À ce jour, seuls des rapports de cas et des séries de cas ont été publiés montrant des résultats améliorés lorsque l'ablation bipolaire a été utilisée pendant les procédures de reprise. Cependant, aucun registre prospectif n'a été réalisé pour établir combien de patients atteints d'AV provenant de la base du cœur nécessitent une ablation bipolaire et quels paramètres électrophysiologiques (EP) invasifs prédisent l'échec de l'ablation unipolaire et la nécessité d'une approche bipolaire. Un registre en cours inclut des patients consécutifs et est hétérogène. Dans les directives actuelles pour l'ablation de la VT, l'approche bipolaire n'est que brièvement mentionnée comme l'une des approches nouvelles et encore expérimentales. De plus, la performance des critères d'ECG de surface pour prédire l'AV intra-murale et les effets de l'ablation bipolaire sur la qualité de vie n'a pas été établie.

2. Hypothèse.

1. L'ablation unipolaire échoue dans une moyenne de 30 % (12 à 75 % selon le site d'AV), les patients consécutifs avec AV provenant de la base du cœur et ces patients sont candidats à l'ablation bipolaire.
2. Précocité du signal ventriculaire local > 20 ms, signal unipolaire sans onde R et cartographie de rythme 12/12 prédisent une ablation unipolaire efficace
3. La précocité du signal local, le signal unipolaire et la cartographie du rythme ne prédisent pas l'efficacité de l'ablation bipolaire,
4. La morphologie de l'AV à partir de l'ECG de surface peut identifier les patients présentant une éventuelle localisation intramurale d'origine arythmique chez qui l'ablation unipolaire initiale échoue
5. Une ablation réussie entraîne une amélioration de la qualité de vie (QoL) 3. Objectif.

un. Évaluer combien de patients après l'échec d'une ablation unipolaire ont besoin d'une nouvelle procédure avec ablation bipolaire (critère principal) b. Évaluer quels paramètres électrophysiologiques intraprocéduraux prédisent le succès lors d'une ablation unipolaire standard (critère secondaire) c. Évaluer l'efficacité aiguë de l'ablation bipolaire (critère secondaire) d. Évaluer l'efficacité à un mois de l'ablation bipolaire (critère secondaire) e. Évaluer quels paramètres électrophysiologiques intraprocéduraux prédisent le succès lors d'une nouvelle ablation bipolaire (critère d'évaluation secondaire) f. Évaluer les performances des algorithmes basés sur l'ECG pour prédire la localisation/l'origine de l'AV, en particulier d'origine transmurale (critère secondaire) g. Évaluer les effets de l'ablation sur la qualité de vie (critère secondaire) Méthodes. Les patients. Le groupe d'étude est composé de tous les patients consécutifs qui ont subi une ablation unipolaire de l'AV provenant de la base du cœur à l'hôpital Grochowski et dans les centres collaborateurs. Tous ces patients sont référés à l'hôpital Grochowski pour un suivi et un traitement si nécessaire, y compris une ablation bipolaire en cas d'échec de l'approche unipolaire initiale.

Étude électrophysiologique Au cours de l'étude EP, trois paramètres EP caractérisant le site potentiel pour l'application RF sont évalués. Si l'ECG de surface suggère une mise au point du côté droit, la RVOT est d'abord explorée. Si l'ECG suggère une mise au point du côté gauche, AoCusps, LVOT, GCV et éventuellement AIV sont d'abord explorés. Les paramètres EP consistent en (1) la précocité du signal V local mesurée comme une différence entre l'apparition du complexe QRS de surface (dans la dérivation avec l'apparition la plus précoce) et l'apparition du signal V bipolaire local, et (2) la présence ou l'absence de Onde R dans le signal V unipolaire. Le troisième (3) paramètre - la cartographie du rythme, est également effectué et exprimé en nombre de dérivations d'ECG de surface avec une morphologie QRS induite par le rythme et spontanée concordante et également exprimé en pourcentage d'adaptation au rythme dans chaque dérivation, à l'aide d'un logiciel dédié (EP Bard Lab System, États-Unis).

Ablation unipolaire. Les patients subissent une ablation sous sédation légère à l'aide de fentanyl et de midazolam. En cas d'absence de PVC chez les patients ayant des antécédents de PVC uniquement, une perfusion d'isoprotérénol est utilisée pour faciliter la survenue de PVC. Chez les patients qui subissent une ablation due à une TV, une stimulation ventriculaire programmée est utilisée pour induire une TV et en cas de non-inductibilité, une perfusion d'isoprotérénol est utilisée et une stimulation ventriculaire programmée répétée pour induire une TV. Chez ces patients, la stimulation est répétée en fin d'intervention.

Les applications RF sont réalisées sur site avec les meilleurs paramètres EP. Si cette ablation échoue, aucune autre tentative n'est effectuée à moins qu'un autre site soit presque aussi bon que le premier et que le signal V dépasse l'apparition du QRS de surface.

L'ablation est considérée comme très efficace si aucune sVT n'est induite ou si une réduction > 90 % de la PVC ou l'abolition de la nsVT (chez les patients atteints de nsVT) est obtenue.

L'ablation est considérée comme un échec aigu si tous les sites possibles d'AV sont cartographiés : RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (la cartographie d'AVI n'est pas obligatoire si le placement de l'électrode d'ablation n'est pas possible) et après les applications RF, l'AV est présente ou aucune demande n'a été faite (aucun endroit avec de bons paramètres EP n'a été trouvé).

Toutes les procédures sont réalisées à l'aide du cathéter Smarttouch Thermocool, de l'index d'ablation et du système de cartographie 3D électroanatomique Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Les ablateurs Smartablate ou nGEN sont utilisés. Les paramètres d'énergie sont standard, tels qu'ils sont généralement utilisés pour divers sites, allant de 20 watts à AoCusps à 40 watts en LVOT. La puissance, la température et la durée des applications RF peuvent varier d'un patient à l'autre en fonction des besoins cliniques et des circonstances.

Efficacité à moyen terme de l'ablation unipolaire. L'efficacité à moyen terme des ablations unipolaires est basée sur un Holter ECG de 24 h réalisé 1 mois après l'ablation sans aucun médicament anti-arythmique (les bêta-bloquants sont autorisés). L'efficacité est définie comme une réduction > 90 % de la PVC (par rapport au Holter initial) et l'abolition de la nsVT (chez les patients atteints de nsVT avant l'ablation). Chez les patients atteints de sVT - pas de récidive de sVT pendant un mois.

Ablation bipolaire. L'ablation bipolaire est réalisée chez un patient dont l'ablation unipolaire initiale a échoué/échoué pendant que tous les sites accessibles ont été cartographiés et les paramètres EP collectés.

L'ablation bipolaire est réalisée à l'aide des systèmes Osypka et Carto 3. Le générateur HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Allemagne) permet d'effectuer une ablation bipolaire à l'aide de deux cathéters d'ablation. Les niveaux de puissance et l'impédance sont enregistrés et affichés pour les deux électrodes. Deux cathéters de cartographie et d'ablation à extrémité ouverte de 3,5 mm ou 4 mm sont insérés à deux endroits adjacents. Une électrode d'ablation est active et le deuxième cathéter d'ablation est un cathéter passif (également appelé cathéter de retour) et n'est pas visible sur l'écran du système électro-anatomique pendant l'application d'énergie RF.

En général, trois sites pour le système bipolaire peuvent être utilisés : (1) LPC, (2) GCV avec son extension - AIV et (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Les sites de positionnement des électrodes d'ablation sont choisis en fonction des signaux intracardiaques (où les signaux locaux dépassent le plus l'apparition du complexe QRS), de la localisation présumée du substrat intramural (approche anatomique - le foyer doit être situé entre les pointes de l'électrode active et de retour) et problèmes de sécurité (absence d'artère coronaire entre les pointes des électrodes sur la base d'angiographies coronariennes répétées). Ainsi, les configurations possibles incluent (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA ou (3) LPC → GCV.

Les réglages d'énergie optimaux pour l'ablation bipolaire n'ont pas encore été établis et sont ajustés aux besoins réels pour des applications RF efficaces et sûres chez un patient donné.

Efficacité à moyen terme de l'ablation bipolaire. L'efficacité aiguë et à long terme est la même que pour l'ablation unipolaire.

Angiographie de l'artère coronaire. L'angiographie de l'artère coronaire est effectuée systématiquement pendant l'ablation bipolaire et chez certains patients subissant une approche unipolaire (au besoin). L'accès de l'artère radiale ou fémorale est utilisé pour permettre des injections de contraste répétitives dans les vaisseaux coronaires.

Évaluation de la qualité de vie. De plus, tous les patients seront invités à remplir des questionnaires de qualité de vie (QoL) - avant et 1 mois après l'ablation. Deux types de questionnaires seront utilisés : l'EuroQoL (EQ-5D) et le questionnaire EHRA qui a été développé pour les patients atteints de fibrillation auriculaire, cependant, dans cette étude, il sera utilisé pour les patients atteints d'AV.