Ablazione bipolare con radiofrequenza dopo approccio unipolare standard - Registro prospettico. (BiUniVA)

Il trattamento delle aritmie ventricolari (AV) originate alla base del cuore può essere impegnativo. Sebbene tali siti come i tratti di efflusso del ventricolo destro o del ventricolo sinistro (RVOT e LVOT) o le cuspidi aortiche (AoCusps) siano generalmente di facile accesso, altre sedi VA possono essere difficili da raggiungere. Comprendono le aritmie che originano vicino alla grande vena cardiaca (GCV), alla vena interventricolare anteriore (AIV) o quelle provenienti da sopra la valvola polmonare (PV). Inoltre, una percentuale significativa di queste aritmie ha origine nel miocardio medio e tali siti sono difficili da asportare dall'endocardio o dall'epicardio utilizzando tecniche standard. È stato stimato che l'efficacia dell'ablazione unipolare con radiofrequenza (RF) varia dall'80-90% nei pazienti con tipiche aritmie da RVOT al 75% nei casi con VA originata da LVOT e fino al 25% in VA proveniente dal vertice del ventricolo sinistro (LV).

L'ablazione unipolare a radiofrequenza (RF) è un approccio standard per il trattamento dell'AV. Quando fallisce, l'ablazione RF bipolare può essere un'alternativa interessante. Utilizzando questo approccio, l'energia RF viaggia tra la punta dell'elettrodo di ablazione e la punta di un altro elettrodo, chiamato elettrodo di ritorno o passivo. Posizionando correttamente gli elettrodi in due strutture adiacenti, il sito di origine dell'AV può trovarsi tra le punte di questi elettrodi e la corrente RF ad alta densità può effettivamente distruggere il tessuto responsabile dell'AV. Le posizioni degli elettrodi utilizzate più di frequente per l'ablazione RF bipolare sono cuspide polmonare sinistra (LPC), AoCusps, continuità aorto-mitrale (AMC) e GCV.

È stato dimostrato nel modello animale che l'ablazione bipolare provoca lesioni più dense e più grandi rispetto all'approccio unipolare standard. Le lesioni sono anche più profonde, più transmurali e create senza scoppi di vapore rispetto all'ablazione RF unipolare. Inoltre, l'orientamento perpendicolare delle punte degli elettrodi così come i cateteri irrigati piuttosto che i cateteri standard sono importanti per la sicurezza e l'efficacia dell'ablazione bipolare.

L'approccio bipolare viene solitamente utilizzato quando l'ablazione unipolare fallisce. Ad oggi, sono stati pubblicati solo casi clinici e serie di casi che mostrano risultati migliori quando l'ablazione bipolare è stata utilizzata durante le procedure di ripetizione. Tuttavia, non è stato eseguito alcun registro prospettico per stabilire quanti pazienti con VA originata dalla base del cuore richiedono l'ablazione bipolare e quali parametri elettrofisiologici invasivi (EP) prevedono il fallimento dell'ablazione unipolare e la necessità di un approccio bipolare. Un registro in corso include pazienti consecutivi ed è eterogeneo. Nelle attuali linee guida per l'ablazione della TV, l'approccio bipolare è solo brevemente menzionato come uno degli approcci nuovi e ancora sperimentali. Anche le prestazioni dei criteri dell'ECG di superficie per prevedere l'AV intramurale e gli effetti dell'ablazione bipolare sulla qualità della vita non sono state stabilite.

2. Ipotesi.

1. L'ablazione unipolare fallisce in media nel 30% (12-75% a seconda della sede dell'AV) di pazienti consecutivi con AV originata dalla base del cuore e questi pazienti sono candidati all'ablazione bipolare.
2. Precocità del segnale ventricolare locale > 20 ms, segnale unipolare senza onda R e mappatura del pacing 12/12 per prevedere un'ablazione unipolare efficace
3. La precocità del segnale locale, il segnale unipolare e la mappatura del ritmo non predicono l'efficacia dell'ablazione bipolare,
4. La morfologia della VA dall'ECG di superficie può identificare i pazienti con possibile localizzazione intramurale di origine aritmica in cui l'ablazione unipolare iniziale fallisce
5. Il successo dell'ablazione comporta un miglioramento della qualità della vita (QoL) 3. Scopo.

UN. Per valutare quanti pazienti dopo ablazione unipolare fallita necessitano di ripetere la procedura con ablazione bipolare (endpoint primario) b. Valutare quali parametri elettrofisiologici intraprocedurali predicono il successo durante l'ablazione unipolare standard (endpoint secondario) c. Valutare l'efficacia acuta dell'ablazione bipolare (endpoint secondario) d. Valutare l'efficacia a un mese dell'ablazione bipolare (endpoint secondario) e. Valutare quali parametri elettrofisiologici intraprocedurali predicono il successo durante la ripetizione dell'ablazione bipolare (endpoint secondario) f. Valutare le prestazioni degli algoritmi basati su ECG nel predire la localizzazione/origine dell'AV, in particolare di origine transmurale (endpoint secondario) g. Valutare gli effetti dell'ablazione sui metodi QoL (endpoint secondario). Pazienti. Il gruppo di studio è composto da tutti i pazienti consecutivi sottoposti ad ablazione unipolare di VA originata dalla base del cuore presso l'ospedale Grochowski e i centri che collaborano. Tutti questi pazienti vengono indirizzati all'ospedale Grochowski per un ulteriore follow-up e trattamento, se necessario, inclusa l'ablazione bipolare se l'approccio unipolare iniziale fallisce.

Studio elettrofisiologico Durante lo studio EP vengono valutati tre parametri EP che caratterizzano il sito potenziale per l'applicazione RF. Se l'ECG di superficie suggerisce una messa a fuoco del lato destro, la RVOT viene prima esplorata. Se l'ECG suggerisce la messa a fuoco del lato sinistro, AoCusps, LVOT, GCV e possibilmente AIV vengono prima esplorati. I parametri EP sono costituiti da (1) precocità del segnale V locale misurata come differenza tra l'insorgenza del complesso QRS di superficie (in piombo con la prima insorgenza) e l'insorgenza del segnale V locale bipolare, e (2) presenza o assenza di Onda R nel segnale V unipolare. Il terzo (3) parametro - pace-mapping, viene anch'esso eseguito ed espresso nel numero di derivazioni ECG di superficie con morfologia concordante del QRS indotto e spontaneo ed espresso anche in percentuale di pace-matching in ciascuna derivazione, utilizzando un software dedicato (EP Bard Lab System, Stati Uniti).

Ablazione unipolare. I pazienti vengono sottoposti ad ablazione in leggera sedazione con fentanyl e midazolam. In caso di mancanza di PVC in pazienti con una storia solo di PVC, viene utilizzata l'infusione di isoproterenolo per facilitare la comparsa di PVC. Nei pazienti sottoposti ad ablazione per TV, viene utilizzata la stimolazione ventricolare programmata per indurre TV e, in caso di non inducibilità, viene utilizzata l'infusione di isoproterenolo e la stimolazione ventricolare programmata viene ripetuta per indurre TV. In questi pazienti la stimolazione viene ripetuta al termine della procedura.

Le applicazioni RF vengono eseguite in loco con i migliori parametri EP. Se questa ablazione fallisce, non vengono effettuati ulteriori tentativi a meno che un altro sito non sia buono quasi quanto quello iniziale e il segnale V superi l'insorgenza del QRS superficiale.

L'ablazione è considerata acutamente efficace se non viene indotta alcuna sVT o si ottiene una riduzione >90% della PVC o l'abolizione della nsVT (nei pazienti con nsVT).

L'ablazione è considerata gravemente fallita se tutti i possibili siti di VA sono mappati: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (la mappatura di AVI non è obbligatoria se il posizionamento dell'elettrodo di ablazione non è fattibile) e dopo applicazioni RF VA è presente o non sono state presentate domande (non è stato trovato alcun luogo con buoni parametri EP).

Tutte le procedure vengono eseguite utilizzando il catetere Smarttouch Thermocool, l'indice di ablazione e il sistema di mappatura 3D Carto® 3 elettroanatomico (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Vengono utilizzati gli ablatori Smartablate o nGEN. Le impostazioni energetiche sono standard come di solito utilizzate per vari siti, che vanno da 20 watt in AoCusps a 40 watt in LVOT. La potenza, la temperatura e la durata delle applicazioni RF possono variare tra i pazienti in base alle esigenze cliniche e alle circostanze.

Efficacia a medio termine dell'ablazione unipolare. L'efficacia a medio termine delle ablazioni unipolari si basa su un ECG Holter delle 24 ore eseguito 1 mese dopo l'ablazione senza farmaci antiaritmici (sono consentiti i beta-bloccanti). L'efficacia è definita come una riduzione >90% della PVC (dal basale Holter) e l'abolizione della NSVT (nei pazienti con NSVT prima dell'ablazione). Nei pazienti con sVT - nessuna recidiva di sVT per un mese.

Ablazione bipolare. L'ablazione bipolare viene eseguita in un paziente con ablazione unipolare iniziale fallita/non riuscita durante la mappatura di tutti i siti accessibili e la raccolta dei parametri EP.

L'ablazione bipolare viene eseguita utilizzando i sistemi Osypka e Carto 3. Il generatore HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Germania) consente di eseguire l'ablazione bipolare utilizzando due cateteri di ablazione. I livelli di potenza e l'impedenza vengono registrati e visualizzati per entrambi gli elettrodi. Due cateteri di mappatura e ablazione con punta irrigata aperta da 3,5 mm o 4 mm vengono inseriti in due posizioni adiacenti. Un elettrodo di ablazione è attivo e il secondo catetere di ablazione è passivo (chiamato anche catetere di ritorno) e non è visibile sullo schermo del sistema elettroanatomico durante l'applicazione di energia RF.

In generale, possono essere utilizzati tre siti per il sistema bipolare: (1) LPC, (2) GCV con la sua estensione - AIV e (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. I siti per il posizionamento degli elettrodi di ablazione vengono scelti in base ai segnali intracardiaci (dove i segnali locali superano maggiormente l'insorgenza del complesso QRS), alla presunta localizzazione del substrato intramurale (approccio anatomico - il focus deve essere posizionato tra le punte dell'elettrodo attivo e di ritorno) e problemi di sicurezza (nessuna arteria coronarica tra le punte degli elettrodi sulla base di angiografia coronarica ripetuta). Pertanto, le possibili configurazioni includono (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA o (3) LPC → GCV.

Le impostazioni energetiche ottimali per l'ablazione bipolare non sono state ancora stabilite e vengono adattate alle effettive esigenze di applicazioni RF efficaci e sicure in un dato paziente.

Efficacia a medio termine dell'ablazione bipolare. L'efficacia acuta ea lungo termine è la stessa dell'ablazione unipolare.

Angiografia coronarica. L'angiografia coronarica viene eseguita di routine durante l'ablazione bipolare e in pazienti selezionati sottoposti ad approccio unipolare (se necessario). L'accesso dell'arteria radiale o femorale viene utilizzato per consentire ripetute iniezioni di contrasto nei vasi coronarici.

Valutazione della qualità della vita. Inoltre, a tutti i pazienti verrà chiesto di compilare questionari sulla qualità della vita (QoL) - prima e 1 mese dopo l'ablazione. Verranno utilizzati due tipi di questionario: l'EuroQoL (EQ-5D) e il questionario EHRA che è stato sviluppato per i pazienti con fibrillazione atriale, tuttavia, in questo studio verrà utilizzato per i pazienti con VA.