Bipolaire radiofrequentie-ablatie na standaard unipolaire benadering - prospectief register. (BiUniVA)

Behandeling van ventriculaire aritmieën (VA) die aan de basis van het hart ontstaan, kan een uitdaging zijn. Hoewel plaatsen als rechterventrikel- of linkerventrikeluitstroomkanalen (RVOT en LVOT) of aorta-knobbels (AoCusps) gewoonlijk gemakkelijk toegankelijk zijn, kunnen andere VA-locaties moeilijk te bereiken zijn. Ze omvatten aritmieën die hun oorsprong vinden in de buurt van de grote hartader (GCV), de anterieure interventriculaire ader (AIV) of aritmieën die van boven de pulmonale klep (PV) komen. Bovendien heeft een aanzienlijk deel van deze aritmieën hun oorsprong in het mid-myocardium en dergelijke plaatsen zijn moeilijk te verwijderen uit het endocardium of epicardium met behulp van standaardtechnieken. Geschat wordt dat de werkzaamheid van standaard unipolaire radiofrequentie (RF)-ablatie varieert van 80-90% bij patiënten met typische RVOT-aritmieën tot 75% in gevallen met VA afkomstig van LVOT en slechts 25% bij VA afkomstig van de linkerventrikel (LV) top.

Unipolaire radiofrequentie (RF) ablatie is een standaardbenadering om VA te behandelen. Als het niet lukt, kan bipolaire RF-ablatie een aantrekkelijk alternatief zijn. Met deze benadering reist RF-energie tussen de punt van de ablatie-elektrode en de punt van een andere elektrode, de zogenaamde retour- of passieve elektrode. Door de juiste positionering van de elektroden in twee aangrenzende structuren, kan de plaats van VA-oorsprong tussen de uiteinden van deze elektroden liggen en kan RF-stroom met hoge dichtheid het weefsel dat verantwoordelijk is voor VA effectief vernietigen. De meest gebruikte elektrodelocaties voor bipolaire RF-ablatie zijn linker pulmonale cusp (LPC), AoCusps, aorto-mitrale continuïteit (AMC) en GCV.

In diermodellen is aangetoond dat bipolaire ablatie dichtere en grotere laesies veroorzaakt dan de standaard unipolaire benadering. De laesies zijn ook dieper, meer transmuraal en ontstaan ​​zonder stoomstoten in vergelijking met unipolaire RF-ablatie. Ook zijn de loodrechte oriëntatie van de elektrodepunten en geïrrigeerde katheters in plaats van standaardkatheters belangrijk voor de veiligheid en werkzaamheid van bipolaire ablatie.

De bipolaire benadering wordt meestal gebruikt wanneer unipolaire ablatie mislukt. Tot op heden zijn alleen casusrapporten en casusreeksen gepubliceerd die een verbeterd resultaat laten zien wanneer bipolaire ablatie werd gebruikt tijdens opnieuw uitgevoerde procedures. Er werd echter geen prospectieve registratie uitgevoerd om vast te stellen hoeveel patiënten met VA afkomstig van de basis van het hart bipolaire ablatie nodig hebben en welke invasieve elektrofysiologische (EP) parameters falen van unipolaire ablatie en de noodzaak van bipolaire benadering voorspellen. Eén doorlopend register omvat wel opeenvolgende patiënten en is heterogeen. In de huidige richtlijnen voor VT-ablatie wordt de bipolaire benadering slechts kort genoemd als een van de nieuwe en nog steeds experimentele benaderingen. Ook de prestaties van oppervlakte-ECG-criteria om intramurale VA te voorspellen en de effecten van bipolaire ablatie op de kwaliteit van leven zijn niet vastgesteld.

2. Hypothese.

1. Unipolaire ablatie faalt bij gemiddeld 30% (12-75% afhankelijk van de VA-plaats), opeenvolgende patiënten met VA afkomstig van de basis van het hart en deze patiënten zijn kandidaten voor bipolaire ablatie.
2. Lokale ventriculaire signaalprecocity > 20 ms, unipolair signaal zonder R-golf en pacemapping 12/12 voorspellen effectieve unipolaire ablatie
3. Lokale signaalsnelheid, unipolaire signaal- en pacemapping voorspellen niet de werkzaamheid van bipolaire ablatie,
4. Morfologie van VA van oppervlakte-ECG kan patiënten identificeren met mogelijke intramurale lokalisatie van aritmie-oorsprong bij wie initiële unipolaire ablatie mislukt
5. Succesvolle ablatie leidt tot verbetering van kwaliteit van leven (QoL) 3. Doel.

A. Om te beoordelen hoeveel patiënten na een mislukte unipolaire ablatie de procedure opnieuw moeten uitvoeren met bipolaire ablatie (primair eindpunt) b. Vaststellen welke intraprocedurele elektrofysiologische parameters succes voorspellen tijdens standaard unipolaire ablatie (secundair eindpunt) c. Om de acute werkzaamheid van bipolaire ablatie te beoordelen (secundair eindpunt) d. Om de werkzaamheid van bipolaire ablatie na één maand te beoordelen (secundair eindpunt) e. Om vast te stellen welke intraprocedurele elektrofysiologische parameters succes voorspellen tijdens het opnieuw uitvoeren van bipolaire ablatie (secundair eindpunt) f. Evalueren van de prestaties van op ECG gebaseerde algoritmen bij het voorspellen van de lokalisatie/oorsprong van VA, in het bijzonder van transmurale oorsprong (secundair eindpunt) g. Om de effecten van ablatie op KvL-methoden (secundair eindpunt) te beoordelen. Patiënten. De onderzoeksgroep bestaat uit alle opeenvolgende patiënten die unipolaire ablatie van VA ondergingen vanuit de basis van het hart in het Grochowski-ziekenhuis en samenwerkende centra. Al deze patiënten worden doorverwezen naar het Grochowski-ziekenhuis voor verdere follow-up en behandeling indien nodig, inclusief bipolaire ablatie als de aanvankelijke unipolaire benadering mislukte.

Elektrofysiologisch onderzoek Tijdens het EP-onderzoek worden drie EP-parameters beoordeeld die de potentiële locatie voor RF-toepassing karakteriseren. Als oppervlakte-ECG rechtszijdige focus suggereert, wordt eerst RVOT onderzocht. Als ECG een linkszijdige focus suggereert, worden eerst AoCusps, LVOT, GCV en mogelijk AIV onderzocht. De EP-parameters bestaan ​​uit (1) snelheid van lokaal V-signaal gemeten als een verschil tussen het begin van het QRS-complex aan het oppervlak (in lead met het vroegste begin) en het begin van lokaal bipolair V-signaal, en (2) aanwezigheid of afwezigheid van R-golf in het unipolaire V-signaal. De derde (3) parameter - pace-mapping, wordt ook uitgevoerd en uitgedrukt in het aantal oppervlakte-ECG-leads met concordante pace-geïnduceerde en spontane QRS-morfologie en ook uitgedrukt in percentage van pace-matching in elke lead, met behulp van speciale software (EP Bard Lab-systeem, VS).

Unipolaire ablatie. Patiënten ondergaan ablatie in lichte sedatie met behulp van fentanyl en midazolam. In geval van een gebrek aan PVC bij patiënten met een voorgeschiedenis van alleen PVC, wordt isoproterenol-infusie gebruikt om het optreden van PVC te vergemakkelijken. Bij patiënten die ablatie ondergaan als gevolg van VT, wordt geprogrammeerde ventriculaire stimulatie gebruikt om VT te induceren en in het geval van niet-induceerbaarheid wordt isoproterenol-infusie gebruikt en wordt geprogrammeerde ventriculaire stimulatie herhaald om VT te induceren. Bij deze patiënten wordt de stimulatie aan het einde van de procedure herhaald.

RF-toepassingen worden ter plaatse uitgevoerd met de beste EP-parameters. Als deze ablatie mislukt, worden er geen verdere pogingen ondernomen, tenzij een andere locatie bijna net zo goed is als de eerste en het V-signaal groter is dan het begin van QRS aan het oppervlak.

Ablatie wordt als acuut effectief beschouwd als er geen sVT wordt geïnduceerd of >90% reductie van PVC of afschaffing van nsVT (bij patiënten met nsVT) wordt bereikt.

Ablatie wordt als acuut mislukt beschouwd als alle mogelijke locaties van VA in kaart zijn gebracht: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (het in kaart brengen van AVI is niet verplicht als het plaatsen van een ablatie-elektrode daar niet haalbaar is) en na RF-toepassingen is VA aanwezig of er werden geen aanvragen ingediend (er werden geen plaatsen met goede EP-parameters gevonden).

Alle procedures worden uitgevoerd met behulp van Smarttouch Thermocool-katheter, ablatie-index en elektro-anatomisch Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, VS) 3D-kaartsysteem. De ablators Smartablate of nGEN worden gebruikt. Energie-instellingen zijn standaard zoals gewoonlijk gebruikt voor verschillende locaties, variërend van 20 watt bij AoCusps tot 40 watt bij LVOT. Het vermogen, de temperatuur en de duur van RF-toepassingen kunnen per patiënt verschillen, afhankelijk van de klinische behoeften en omstandigheden.

Effectiviteit op middellange termijn van unipolaire ablatie. De werkzaamheid op middellange termijn van unipolaire ablaties is gebaseerd op een 24-uurs Holter-ECG, uitgevoerd 1 maand na ablatie zonder antiaritmica (bètablokkers zijn toegestaan). Werkzaamheid wordt gedefinieerd als >90% reductie van PVC (ten opzichte van baseline Holter) en afschaffing van nsVT (bij patiënten met nsVT vóór ablatie). Bij patiënten met sVT - geen sVT-recidief gedurende één maand.

Bipolaire ablatie. Bipolaire ablatie wordt uitgevoerd bij een patiënt met mislukte/mislukte initiële unipolaire ablatie waarbij alle toegankelijke plaatsen in kaart werden gebracht en EP-parameters werden verzameld.

Bipolaire ablatie wordt uitgevoerd met behulp van de Osypka- en Carto 3-systemen. De generator HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Duitsland) maakt bipolaire ablatie mogelijk met behulp van twee ablatiekatheters. Vermogensniveaus en impedantie worden geregistreerd en weergegeven voor beide elektroden. Twee mapping- en ablatiekatheters met een open irrigatiepunt van 3,5 mm of 4 mm worden op twee aangrenzende locaties ingebracht. Eén ablatie-elektrode is actief en de tweede ablatiekatheter is een passieve (ook wel retourkatheter genoemd) en is niet zichtbaar op het scherm van het elektro-anatomische systeem tijdens het toedienen van RF-energie.

Over het algemeen kunnen drie locaties voor een bipolair systeem worden gebruikt: (1) LPC, (2) GCV met zijn extensie - AIV en (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. De plaatsen voor de positionering van de ablatie-elektroden worden gekozen op basis van intracardiale signalen (waar lokale signalen het begin van het QRS-complex het meest overschrijden), veronderstelde lokalisatie van intramuraal substraat (anatomische benadering - focus moet zich tussen de uiteinden van de actieve en de retourelektrode bevinden) en veiligheidskwesties (geen kransslagader tussen de uiteinden van elektroden op basis van herhaalde coronaire angiografie). De mogelijke configuraties omvatten dus (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA of (3) LPC → GCV.

Optimale energie-instellingen voor bipolaire ablatie zijn nog niet vastgesteld en worden aangepast aan de daadwerkelijke behoefte aan effectieve en veilige RF-toepassingen bij een bepaalde patiënt.

Effectiviteit op middellange termijn van bipolaire ablatie. De acute en langetermijnwerkzaamheid is hetzelfde als bij unipolaire ablatie.

Angiografie van de kransslagader. Coronaire angiografie wordt routinematig uitgevoerd tijdens bipolaire ablatie en bij geselecteerde patiënten die een unipolaire benadering ondergaan (indien nodig). De toegang tot de arteria radialis of femoralis wordt gebruikt om herhaalde contrastinjecties in de kransslagaders mogelijk te maken.

Beoordeling van de kwaliteit van leven. Bovendien wordt aan alle patiënten gevraagd vragenlijsten over de kwaliteit van leven (QoL) in te vullen - voor en 1 maand na ablatie. Er zullen twee soorten vragenlijsten worden gebruikt: de EuroQoL (EQ-5D) en de EHRA-vragenlijst die is ontwikkeld voor patiënten met atriumfibrilleren, maar in deze studie zal worden gebruikt voor patiënten met VA.