Ablação Bipolar por Radiofrequência Após Abordagem Unipolar Padrão - Registro Prospectivo. (BiUniVA)

O tratamento das arritmias ventriculares (AV) com origem na base do coração pode ser um desafio. Embora locais como as vias de saída do ventrículo direito ou do ventrículo esquerdo (RVOT e LVOT) ou cúspides aórticas (AoCusps) sejam geralmente de fácil acesso, outros locais AV podem ser difíceis de alcançar. Incluem arritmias com origem próxima à grande veia cardíaca (VGC), veia interventricular anterior (VIA) ou aquelas provenientes de cima da válvula pulmonar (VP). Além disso, uma proporção significativa dessas arritmias tem sua origem no miocárdio médio e esses locais são difíceis de remover do endocárdio ou do epicárdio usando técnicas padrão. Estima-se que a eficácia da ablação por radiofrequência (RF) unipolar padrão varie de 80-90% em pacientes com arritmias VSVD típicas a 75% em casos com AV originada de LVOT e tão baixa quanto 25% em AV proveniente da ápice do ventrículo esquerdo (VE).

A ablação por radiofrequência (RF) unipolar é uma abordagem padrão para tratar AV. Quando falha, a ablação por RF bipolar pode ser uma alternativa atraente. Usando essa abordagem, a energia de RF viaja entre a ponta do eletrodo de ablação e a ponta de outro eletrodo, chamado de retorno ou eletrodo passivo. Pelo posicionamento adequado dos eletrodos em duas estruturas adjacentes, o local de origem VA pode ficar entre as pontas desses eletrodos e a corrente de RF de alta densidade pode efetivamente destruir o tecido responsável pela VA. Os locais de eletrodos usados ​​com mais frequência para ablação por RF bipolar são cúspide pulmonar esquerda (LPC), AoCusps, continuidade aorto-mitral (AMC) e GCV.

Foi demonstrado em modelo animal que a ablação bipolar causa lesões mais densas e maiores do que a abordagem unipolar padrão. As lesões também são mais profundas, mais transmurais e criadas sem estalos de vapor em comparação com a ablação de RF unipolar. Além disso, a orientação perpendicular das pontas dos eletrodos, bem como cateteres irrigados em vez de cateteres padrão, são importantes para a segurança e eficácia da ablação bipolar.

A abordagem bipolar é geralmente usada quando a ablação unipolar falha. Até o momento, apenas relatos de casos e séries de casos foram publicados mostrando resultados melhores quando a ablação bipolar foi usada durante procedimentos de refazer. No entanto, nenhum registro prospectivo foi realizado para estabelecer quantos pacientes com AV de base do coração necessitam de ablação bipolar e quais parâmetros eletrofisiológicos (EP) invasivos predizem a falha da ablação unipolar e a necessidade de abordagem bipolar. Um registro em andamento inclui pacientes consecutivos e é heterogêneo. Nas diretrizes atuais para ablação de TV, a abordagem bipolar é apenas brevemente mencionada como uma das abordagens novas e ainda experimentais. Além disso, o desempenho dos critérios de ECG de superfície para prever a AV intramural e os efeitos da ablação bipolar na qualidade de vida não foram estabelecidos.

2. Hipótese.

1. A ablação unipolar falha em média 30% (12-75% dependendo do local AV), pacientes consecutivos com AV originada na base do coração e esses pacientes são candidatos à ablação bipolar.
2. Precocidade do sinal ventricular local > 20 ms, sinal unipolar sem onda R e mapeamento de ritmo 12/12 preveem ablação unipolar efetiva
3. Precocidade de sinal local, sinal unipolar e mapeamento de ritmo não preveem a eficácia da ablação bipolar,
4. A morfologia da VA do ECG de superfície pode identificar pacientes com possível localização intramural da origem da arritmia em quem a ablação unipolar inicial falha
5. Ablação bem-sucedida resulta em melhora da qualidade de vida (QoL) 3. Objetivo.

a. Para avaliar quantos pacientes após falha na ablação unipolar precisam refazer o procedimento com ablação bipolar (ponto final primário) b. Avaliar quais parâmetros eletrofisiológicos intraprocedimentos predizem o sucesso durante a ablação unipolar padrão (endpoint secundário) c. Avaliar a eficácia aguda da ablação bipolar (endpoint secundário) d. Para avaliar a eficácia de um mês de ablação bipolar (endpoint secundário) e. Avaliar quais parâmetros eletrofisiológicos intraprocedimentos preveem o sucesso durante a redo ablação bipolar (endpoint secundário) f. Avaliar o desempenho de algoritmos baseados em ECG na previsão da localização/origem de AV, especialmente de origem transmural (endpoint secundário) g. Avaliar os efeitos da ablação na qualidade de vida (endpoint secundário) Métodos. Pacientes. O grupo de estudo consiste em todos os pacientes consecutivos submetidos à ablação unipolar de VA com origem na base do coração no Hospital Grochowski e centros colaboradores. Todos esses pacientes são encaminhados ao Hospital Grochowski para acompanhamento e tratamento adicionais, se necessário, incluindo ablação bipolar se a abordagem unipolar inicial falhar.

Estudo eletrofisiológico Durante o estudo EP, são avaliados três parâmetros EP que caracterizam o local potencial para aplicação de RF. Se o ECG de superfície sugerir foco do lado direito - a VSVD é explorada primeiro. Se o ECG sugerir AoCusps de foco do lado esquerdo, LVOT, GCV e possivelmente AIV são explorados em primeiro lugar. Os parâmetros EP consistem em (1) precocidade do sinal V local medido como uma diferença entre o início do complexo QRS de superfície (na liderança com o início mais precoce) e o início do sinal V bipolar local e (2) presença ou ausência de Onda R no sinal V unipolar. O terceiro (3) parâmetro - mapeamento de ritmo, também é realizado e expresso no número de derivações de ECG de superfície com morfologia QRS espontânea e induzida por ritmo concordante e também expresso em porcentagem de correspondência de ritmo em cada derivação, usando software dedicado (EP Bard Lab System, EUA).

Ablação unipolar. Os pacientes são submetidos à ablação sob sedação leve com fentanil e midazolam. Em caso de falta de CVP em pacientes com história única de CVP, a infusão de isoproterenol é usada para facilitar a ocorrência de CVP. Em pacientes submetidos à ablação por TV, usa-se estimulação ventricular programada para induzir TV e, em caso de não indutibilidade, usa-se infusão de isoproterenol e repete-se a estimulação ventricular programada para induzir TV. Nesses pacientes, a estimulação é repetida no final do procedimento.

As aplicações de RF são realizadas no local com os melhores parâmetros EP. Se essa ablação falhar, nenhuma outra tentativa será feita, a menos que outro local seja quase tão bom quanto o inicial e o sinal V exceda o início do QRS de superfície.

A ablação é considerada agudamente eficaz se não for induzida sVT ou >90% de redução de PVC ou abolição de nsVT (em pacientes com nsVT) for alcançada.

A ablação é considerada falha aguda se todos os locais possíveis de AV forem mapeados: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (o mapeamento de AVI não é obrigatório se a colocação do eletrodo de ablação não for viável) e após aplicações de RF VA está presente ou nenhuma aplicação foi feita (nenhum local com bons parâmetros de PE foi encontrado).

Todos os procedimentos são realizados com cateter Smarttouch Thermocool, índice de ablação e sistema de mapeamento 3D eletroanatômico Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA). Os ablatores Smartablate ou nGEN são usados. As configurações de energia são padrão, como geralmente usadas para vários locais, variando de 20 watts em AoCusps a 40 watts em LVOT. A potência, temperatura e duração das aplicações de RF podem diferir entre pacientes de acordo com as necessidades e circunstâncias clínicas.

Eficácia a médio prazo da ablação unipolar. A eficácia a médio prazo das ablações unipolares baseia-se no Holter ECG de 24 horas realizado 1 mês após a ablação sem quaisquer drogas antiarrítmicas (betabloqueadores são permitidos). A eficácia é definida como >90% de redução de PVC (do Holter basal) e abolição de nsVT (em pacientes com nsVT antes da ablação). Em pacientes com sVT - sem recorrência de sVT durante um mês.

Ablação bipolar. A ablação bipolar é realizada em um paciente com ablação unipolar inicial com falha/sem sucesso durante o mapeamento de todos os locais acessíveis e a coleta dos parâmetros EP.

A ablação bipolar é realizada usando os sistemas Osypka e Carto 3. O gerador HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Alemanha) permite realizar a ablação bipolar usando dois cateteres de ablação. Os níveis de potência e impedância são registrados e exibidos para ambos os eletrodos. Dois cateteres de ponta de mapeamento e ablação de irrigação aberta de 3,5 mm ou 4 mm são inseridos em dois locais adjacentes. Um eletrodo de ablação está ativo e o segundo cateter de ablação é um cateter passivo (também chamado de retorno) e não é visível na tela do sistema eletroanatômico durante a aplicação de energia de RF.

Em geral, três sítios para sistema bipolar podem ser utilizados: (1) LPC, (2) GCV com sua extensão - AIV e (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Os locais para posicionamento dos eletrodos de ablação são escolhidos com base nos sinais intracardíacos (onde os sinais locais superam ao máximo o início do complexo QRS), localização presumida do substrato intramural (abordagem anatômica - o foco deve estar localizado entre as pontas do eletrodo ativo e de retorno) e questões de segurança (sem artéria coronária entre as pontas dos eletrodos com base na angiografia coronária repetida). Assim, as configurações possíveis incluem (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA ou (3) LPC → GCV.

As configurações ideais de energia para ablação bipolar ainda não foram estabelecidas e são ajustadas às necessidades reais de aplicações de RF eficazes e seguras em um determinado paciente.

Eficácia a médio prazo da ablação bipolar. A eficácia aguda e de longo prazo é a mesma da ablação unipolar.

Angiografia da artéria coronária. A angiografia da artéria coronária é realizada rotineiramente durante a ablação bipolar e em pacientes selecionados submetidos à abordagem unipolar (conforme necessário). O acesso da artéria radial ou femoral é usado para permitir injeções repetitivas de contraste nos vasos coronários.

Avaliação da qualidade de vida. Além disso, todos os pacientes serão solicitados a preencher questionários de qualidade de vida (QoL) - antes e 1 mês após a ablação. Serão utilizados dois tipos de questionário: o EuroQoL (EQ-5D) e o questionário EHRA que foi desenvolvido para pacientes com fibrilação atrial, porém, neste estudo será utilizado para pacientes com AV.