Bipolární radiofrekvenční ablace po standardním unipolárním přístupu – prospektivní registr. (BiUniVA)

Léčba ventrikulárních arytmií (VA) pocházejících ze základny srdce může být náročná. Ačkoli jsou místa jako výtokový trakt pravé komory nebo levé komory (RVOT a LVOT) nebo aortální hrbolky (AoCusps) obvykle snadno přístupná, jiná místa VA mohou být obtížně dostupná. Patří mezi ně arytmie vycházející z blízkosti velké srdeční žíly (GCV), přední mezikomorové žíly (AIV) nebo arytmie přicházející z horní části plicní chlopně (PV). Kromě toho značná část těchto arytmií má svůj zdroj ve střední části myokardu a taková místa je obtížné odstranit z endokardu nebo epikardu pomocí standardních technik. Odhaduje se, že účinnost standardní unipolární radiofrekvenční (RF) ablace se pohybuje od 80-90 % u pacientů s typickými RVOT arytmiemi až po 75 % u případů s VA pocházející z LVOT a pouhých 25 % u VA pocházející z vrchol levé komory (LV).

Unipolární radiofrekvenční (RF) ablace je standardním přístupem k léčbě VA. Když selže, může být atraktivní alternativou bipolární RF ablace. Pomocí tohoto přístupu se RF energie pohybuje mezi špičkou ablační elektrody a špičkou jiné elektrody, nazývané návratová nebo pasivní elektroda. Správným umístěním elektrod do dvou sousedních struktur může místo původu VA ležet mezi hroty těchto elektrod a vysokohustotní vysokofrekvenční proud může účinně zničit tkáň odpovědnou za VA. Nejčastěji používaná umístění elektrod pro bipolární RF ablaci jsou levý plicní hrbolek (LPC), AoCusps, aorto-mitrální kontinuita (AMC) a GCV.

Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že bipolární ablace způsobuje hustší a větší léze než standardní unipolární přístup. Léze jsou také hlubší, více transmurální a vytvořené bez parních prasklin ve srovnání s unipolární RF ablací. Pro bezpečnost a účinnost bipolární ablace je důležitá také kolmá orientace hrotů elektrod a irigovaných katetrů spíše než standardních katetrů.

Bipolární přístup se obvykle používá, když unipolární ablace selže. K dnešnímu dni byly publikovány pouze kazuistiky a kazuistiky, které ukazují zlepšený výsledek, když byla bipolární ablace použita během opakovaných postupů. Nebyl však proveden žádný prospektivní registr, který by stanovil, kolik pacientů s ZO pocházející ze srdeční baze vyžaduje bipolární ablaci a které invazivní elektrofyziologické (EP) parametry predikují selhání unipolární ablace a potřebu bipolárního přístupu. Jeden probíhající registr zahrnuje po sobě jdoucí pacienty a je heterogenní. V současných guidelines pro ablaci VT je bipolární přístup jen krátce zmíněn jako jeden z nových a stále experimentálních přístupů. Rovněž nebyla stanovena výkonnost kritérií povrchového EKG pro predikci intramurální ZO a účinky bipolární ablace na kvalitu života.

2. Hypotéza.

1. Unipolární ablace selhává v průměru u 30 % (12-75 % v závislosti na místě ZO), po sobě jdoucí pacienti s ZO pocházející ze srdeční baze a tito pacienti jsou kandidáty na bipolární ablaci.
2. Prekocity lokálního komorového signálu > 20 ms, unipolární signál bez R vlny a mapování tempa 12/12 předpovídá efektivní unipolární ablaci
3. Místní prekocita signálu, unipolární signál a mapování tempa nepředpovídají účinnost bipolární ablace,
4. Morfologie ZO z povrchového EKG může identifikovat pacienty s možnou intramurální lokalizací původu arytmie, u kterých počáteční unipolární ablace selhává
5. Úspěšná ablace vede ke zlepšení kvality života (QoL) 3. Cíl.

A. K posouzení, kolik pacientů po neúspěšné unipolární ablaci potřebuje opakovat postup s bipolární ablací (primární cílový bod). c. zjistit, které intraprocedurální elektrofyziologické parametry předpovídají úspěch během standardní unipolární ablace (sekundární cíl). d. k posouzení akutní účinnosti bipolární ablace (sekundární cíl). e. k posouzení jednoměsíční účinnosti bipolární ablace (sekundární cíl). Posoudit, které intraprocedurální elektrofyziologické parametry predikují úspěch během redo bipolární ablace (sekundární cílový bod). Vyhodnotit výkonnost algoritmů založených na EKG při predikci lokalizace/původu ZO, zejména transmurálního původu (sekundární koncový bod). Posoudit účinky ablace na QoL (sekundární cíl) Metody. Pacienti. Studijní skupina se skládá ze všech po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili unipolární ablaci ZO pocházející ze srdeční baze v Grochowského nemocnici a spolupracujících centrech. Všichni tito pacienti jsou odesláni do nemocnice Grochowski k dalšímu sledování a léčbě, pokud je to nutné, včetně bipolární ablace, pokud počáteční unipolární přístup selhal.

Elektrofyziologická studie Během EP studie jsou hodnoceny tři EP parametry charakterizující potenciální místo pro RF aplikaci. Pokud povrchové EKG naznačuje pravostranné zaostření – nejprve se prozkoumá RVOT. Pokud EKG naznačuje levostranné zaměření AoCusps, nejprve se prozkoumají LVOT, GCV a případně AIV. Parametry EP se skládají z (1) prekocity lokálního V signálu měřeného jako rozdíl mezi nástupem povrchového QRS komplexu (ve vedení s nejčasnějším nástupem) a nástupem lokálního bipolárního V signálu a (2) přítomností nebo nepřítomností R vlna v unipolárním V signálu. Třetí (3) parametr – mapování tempa, je také prováděn a vyjádřen v počtu povrchových svodů EKG se shodnou morfologií QRS indukovanou tempem a spontánní a také vyjádřen v procentech přizpůsobení tempa v každém svodu pomocí vyhrazeného softwaru (EP Bard Lab System, USA).

Unipolární ablace. Pacienti podstupují ablaci v lehké sedaci pomocí fentanylu a midazolamu. V případě nedostatku PVC u pacientů pouze s PVC v anamnéze se k usnadnění výskytu PVC používá infuze isoproterenolu. U pacientů, kteří podstupují ablaci z důvodu VT, je k indukci VT použita programovaná stimulace komor a v případě neindukovatelnosti infuze isoproterenolu a opakovaná programovaná stimulace komor k indukci VT. U těchto pacientů se stimulace na konci procedury opakuje.

RF aplikace se provádějí na místě s nejlepšími EP parametry. Pokud tato ablace selže, nejsou prováděny žádné další pokusy, pokud jiné místo není téměř tak dobré jako počáteční a signál V nepřekročí povrchový nástup QRS.

Ablace je považována za akutně účinnou, pokud není indukována žádná sVT nebo je dosaženo >90% snížení PVC nebo zrušení nsVT (u pacientů s nsVT).

Ablace je považována za akutně neúspěšnou, pokud jsou zmapována všechna možná místa VA: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (mapování AVI není povinné, pokud umístění ablační elektrody není možné) a po RF aplikacích je přítomna VA popř. nebyly podány žádné aplikace (nenalezeno místo s dobrými parametry EP).

Všechny procedury jsou prováděny pomocí katetru Smarttouch Thermocool, ablačního indexu a elektroanatomického 3D mapovacího systému Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Používají se ablátory Smartablate nebo nGEN. Nastavení energie je standardní, jak se obvykle používá pro různá místa, v rozsahu od 20 wattů při AoCusps do 40 wattů při LVOT. Výkon, teplota a trvání RF aplikací se mohou u jednotlivých pacientů lišit podle klinických potřeb a okolností.

Střednědobá účinnost unipolární ablace. Střednědobá účinnost unipolárních ablací je založena na 24hodinovém Holterově EKG provedeném 1 měsíc po ablaci bez jakýchkoli antiarytmik (betablokátory jsou povoleny). Účinnost je definována jako >90% snížení PVC (od výchozí hodnoty Holter) a zrušení nsVT (u pacientů s nsVT před ablací). U pacientů se sVT - bez recidivy sVT během jednoho měsíce.

Bipolární ablace. Bipolární ablace se provádí u pacienta se neúspěšnou/neúspěšnou počáteční unipolární ablací, přičemž byla zmapována všechna dostupná místa a shromážděny parametry EP.

Bipolární ablace se provádí pomocí systémů Osypka a Carto 3. Generátor HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Německo) umožňuje provádět bipolární ablaci pomocí dvou ablačních katétrů. Úrovně výkonu a impedance se zaznamenávají a zobrazují pro obě elektrody. Dva otevřené irigované 3,5mm nebo 4mm mapovací a ablační katétry jsou vloženy do dvou sousedních míst. Jedna ablační elektroda je aktivní a druhý ablační katétr je pasivní (také označovaný jako návratový) katétr a není viditelný na obrazovce elektroanatomického systému během aplikace RF energie.

Obecně lze použít tři místa pro bipolární systém: (1) LPC, (2) GCV s jeho rozšířením - AIV a (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Místa pro umístění ablačních elektrod se volí na základě intrakardiálních signálů (kde lokální signály nejvíce převyšují nástup komplexu QRS), předpokládané lokalizace intramurálního substrátu (anatomický přístup - ohnisko by mělo být umístěno mezi hroty aktivní a zpětné elektrody) a bezpečnostní problémy (žádná koronární tepna mezi hroty elektrod na základě opakované koronarografie). Možné konfigurace tedy zahrnují (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA nebo (3) LPC → GCV.

Optimální nastavení energie pro bipolární ablaci dosud nebylo stanoveno a je přizpůsobeno skutečným potřebám efektivní a bezpečné RF aplikace u daného pacienta.

Střednědobá účinnost bipolární ablace. Akutní a dlouhodobá účinnost je stejná jako u unipolární ablace.

Angiografie koronárních tepen. Angiografie koronárních tepen se provádí rutinně během bipolární ablace a u vybraných pacientů podstupujících unipolární přístup (dle potřeby). Radiální nebo femorální arteriální přístup se používá k umožnění opakovaných kontrastních injekcí do koronárních cév.

Hodnocení kvality života. Kromě toho budou všichni pacienti požádáni o vyplnění dotazníků kvality života (QoL) - před a 1 měsíc po ablaci. Budou použity dva typy dotazníků: EuroQoL (EQ-5D) a EHRA dotazník, který byl vyvinut pro pacienty s fibrilací síní, v této studii však bude použit pro pacienty s ZO.