Bipolær radiofrekvensablation efter standard unipolær tilgang - prospektivt register. (BiUniVA)

Behandling af ventrikulære arytmier (VA), der stammer fra bunden af ​​hjertet, kan være udfordrende. Selvom sådanne steder som højre ventrikulære eller venstre ventrikulære udstrømningskanaler (RVOT og LVOT) eller aorta cusps (AoCusps) sædvanligvis er lette at få adgang til, kan andre VA-lokationer være svære at nå. De omfatter arytmier, der stammer fra tæt på den store hjertevene (GCV), den anteriore interventrikulære vene (AIV) eller dem, der kommer fra over pulmonalklappen (PV). Derudover har en betydelig del af disse arytmier deres oprindelse i midten af ​​myokardiet, og sådanne steder er vanskelige at fjerne fra endokardium eller epikardium ved anvendelse af standardteknikker. Det er blevet estimeret, at effektiviteten af ​​standard unipolær radiofrekvens (RF) ablation varierer fra 80-90 % hos patienter med typiske RVOT-arytmier til 75 % i tilfælde med VA, der stammer fra LVOT og så lavt som 25 % i VA, der kommer fra venstre ventrikel (LV) topmøde.

Unipolær radiofrekvens (RF) ablation er en standardmetode til behandling af VA. Når det mislykkes, kan bipolar RF-ablation være et attraktivt alternativ. Ved at bruge denne tilgang bevæger RF-energi sig mellem spidsen af ​​ablationselektroden og spidsen af ​​en anden elektrode, kaldet returelektrode eller passiv elektrode. Ved korrekt placering af elektroderne i to tilstødende strukturer kan VA-oprindelsesstedet ligge mellem spidserne af disse elektroder, og RF-strøm med høj tæthed kan effektivt ødelægge det væv, der er ansvarligt for VA. De hyppigst anvendte elektrodeplaceringer til bipolær RF-ablation er venstre pulmonisk spids (LPC), AoCusps, aorto-mitral kontinuitet (AMC) og GCV.

Det er blevet vist i dyremodeller, at bipolar ablation forårsager tættere og større læsioner end standard unipolar tilgang. Læsionerne er også dybere, mere transmurale og skabt uden dampopslag sammenlignet med unipolær RF-ablation. Desuden er den vinkelrette orientering af elektrodespidserne såvel som skyllede katetre frem for standardkatetre vigtige for bipolar ablationssikkerhed og effektivitet.

Den bipolære tilgang bruges normalt, når unipolær ablation mislykkes. Til dato er der kun udgivet case-rapporter og case-serier, der viser forbedret resultat, når bipolar ablation blev brugt under genindgreb. Der blev dog ikke udført et prospektivt register for at fastslå, hvor mange patienter med VA, der stammer fra bunden af ​​hjertet, der kræver bipolar ablation, og hvilke invasive elektrofysiologiske (EP) parametre, der forudsiger svigt af unipolær ablation og behovet for bipolar tilgang. Et igangværende register inkluderer konsekutive patienter og er heterogent. I de nuværende retningslinjer for VT-ablation er den bipolære tilgang kun kort omtalt som en af ​​nye og stadig eksperimentelle tilgange. Ydelsen af ​​overflade-EKG-kriterier til at forudsige intramural VA og effekter af bipolar ablation af livskvalitet er heller ikke blevet fastlagt.

2. Hypotese.

1. Unipolær ablation mislykkes i gennemsnit 30 % (12-75 % afhængig af VA-sted), på hinanden følgende patienter med VA, der stammer fra bunden af ​​hjertet, og disse patienter er kandidater til bipolar ablation.
2. Lokal ventrikulær signal precocity > 20 ms, unipolært signal uden R-bølge og pace mapping 12/12 forudsiger effektiv unipolær ablation
3. Lokal signalprecocity, unipolær signal og pace mapping forudsiger ikke effektiviteten af ​​bipolar ablation,
4. Morfologi af VA fra overflade-EKG kan identificere patienter med mulig intramural lokalisering af arytmi, hvor initial unipolær ablation mislykkes
5. Vellykket ablation resulterer i forbedring af livskvalitet (QoL) 3. Mål.

en. For at vurdere hvor mange patienter efter mislykket unipolær ablation, der skal gentages med bipolar ablation (primært endepunkt) b. For at vurdere, hvilke intraprocedureelle elektrofysiologiske parametre, der forudsiger succes under standard unipolær ablation (sekundært endepunkt) c. For at vurdere akut effekt af bipolar ablation (sekundært endepunkt) d. For at vurdere en måneds effektivitet af bipolar ablation (sekundært endepunkt) f. For at vurdere hvilke intraprocedureelle elektrofysiologiske parametre, der forudsiger succes under gentag bipolar ablation (sekundært endepunkt) f. For at evaluere ydeevnen af ​​EKG-baserede algoritmer til at forudsige lokaliseringen / oprindelsen af ​​VA, især af transmural oprindelse (sekundært endepunkt) g. At vurdere virkningerne af ablation på QoL (sekundært endepunkt) metoder. Patienter. Undersøgelsesgruppen består af alle på hinanden følgende patienter, som har gennemgået unipolær ablation af VA, der stammer fra bunden af ​​hjertet på Grochowski Hospital og samarbejdscentre. Alle disse patienter henvises til Grochowski Hospital for yderligere opfølgning og behandling, hvis det er nødvendigt, herunder bipolar ablation, hvis den indledende unipolære tilgang mislykkedes.

Elektrofysiologisk undersøgelse Under EP-studiet vurderes tre EP-parametre, der karakteriserer det potentielle sted for RF-anvendelse. Hvis overflade-EKG antyder højresidet fokus - undersøges RVOT først. Hvis EKG tyder på venstresidet fokus undersøges først AoCusps, LVOT, GCV og muligvis AIV. EP-parametrene består af (1) precocity af lokalt V-signal målt som en forskel mellem begyndelsen af ​​overflade-QRS-komplekset (i ledning med det tidligste debut) og begyndelsen af ​​lokalt bipolært V-signal, og (2) tilstedeværelse eller fravær af R-bølge i det unipolære V-signal. Den tredje (3) parameter - pace-mapping, udføres også og udtrykkes i antallet af overflade-EKG-afledninger med konkordant pace-induceret og spontan QRS-morfologi og også udtrykt i procent af pace-matching i hver afledning ved hjælp af dedikeret software (EP Bard Lab System, USA).

Unipolær ablation. Patienter gennemgår ablation i let sedation med fentanyl og midazolam. I tilfælde af mangel på PVC hos patienter med kun PVC i anamnesen, anvendes isoproterenol-infusion for at lette PVC-forekomsten. Hos patienter, som gennemgår ablation på grund af VT, anvendes programmeret ventrikulær stimulation til at inducere VT, og i tilfælde af ikke-inducerbarhed, anvendes isoproterenol-infusion og programmeret ventrikulær stimulation gentages for at inducere VT. Hos disse patienter gentages stimulering ved afslutningen af ​​proceduren.

RF-applikationer udføres på stedet med de bedste EP-parametre. Hvis denne ablation mislykkes, gøres der ikke yderligere forsøg, medmindre et andet sted er næsten lige så godt som det første, og V-signalet overstiger overflade QRS-start.

Ablation anses for at være akut effektiv, hvis ingen sVT er induceret eller >90 % reduktion af PVC eller ophævelse af nsVT (hos patienter med nsVT) opnås.

Ablation anses for at være akut mislykket, hvis alle mulige steder for VA er kortlagt: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (kortlægning af AVI er ikke obligatorisk, hvis placering af ablationselektrode ikke er mulig) og efter RF-applikationer er VA til stede eller ingen ansøgninger blev foretaget (der blev ikke fundet noget sted med gode EP-parametre).

Alle procedurer udføres ved hjælp af Smarttouch Thermocool-kateter, ablationsindeks og elektroanatomisk Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D-kortlægningssystem. Der anvendes Smartablate eller nGEN ablatorer. Energiindstillinger er standard, som normalt bruges til forskellige steder, lige fra 20 watt ved AoCusps til 40 watt i LVOT. Effekten, temperaturen og varigheden af ​​RF-applikationer kan variere mellem patienter i henhold til de kliniske behov og omstændigheder.

Effektiviteten af ​​unipolær ablation på mellemlang sigt. Effektiviteten på mellemlang sigt af unipolære ablationer er baseret på 24-timers Holter-EKG udført 1 måned efter ablation uden antiarytmiske lægemidler (betablokkere er tilladt). Effekt er defineret som >90 % reduktion af PVC (fra baseline Holter) og ophævelse af nsVT (hos patienter med nsVT før ablation). Hos patienter med sVT - ingen sVT-gentagelse i løbet af en måned.

Bipolar ablation. Bipolær ablation udføres hos en patient med mislykket/mislykket indledende unipolær ablation, mens alle tilgængelige steder blev kortlagt og EP-parametre indsamlet.

Bipolar ablation udføres ved hjælp af Osypka- og Carto 3-systemerne. HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Tyskland) generatoren gør det muligt at udføre bipolær ablation ved hjælp af to ablationskatetre. Effektniveauer og impedans registreres og vises for begge elektroder. To åben-irrigerede 3,5 mm eller 4 mm spidskortlægnings- og ablationskatetre indsættes på to tilstødende steder. Den ene ablationskateter er aktiv, og det andet ablationskateter er passivt (også kaldet returkateter) og er ikke synligt på den elektroanatomiske systemskærm under RF-energipåføring.

Generelt kan tre steder for bipolært system anvendes: (1) LPC, (2) GCV med dets forlængelse - AIV og (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Stederne for placering af ablationselektroder vælges baseret på intrakardiale signaler (hvor lokale signaler overstiger det meste begyndelse af QRS-komplekset), formodet lokalisering af intramuralt substrat (anatomisk tilgang - fokus skal være placeret mellem spidserne af aktiv og returelektrode) og sikkerhedsproblemer (ingen kranspulsåre mellem elektrodernes spidser baseret på gentagen koronar angiografi). De mulige konfigurationer inkluderer således (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA eller (3) LPC → GCV.

Optimale energiindstillinger for bipolar ablation er endnu ikke etableret og er justeret til de faktiske behov for effektive og sikre RF-applikationer hos en given patient.

Effektivitet på mellemlang sigt af bipolar ablation. Akut og langsigtet effekt er den samme som ved unipolær ablation.

Koronararterie angiografi. Koronararterieangiografi udføres rutinemæssigt under bipolar ablation og hos udvalgte patienter, der gennemgår unipolar tilgang (efter behov). Adgangen til den radiale eller femorale arterie bruges til at muliggøre gentagne kontrastindsprøjtninger i koronarkarrene.

Vurdering af livskvalitet. Derudover vil alle patienter blive bedt om at udfylde livskvalitetsspørgeskemaer (QoL) - før og 1 måned efter ablation. Der vil blive brugt to typer spørgeskemaer: EuroQoL (EQ-5D) og EHRA-spørgeskemaet, som er udviklet til patienter med atrieflimren, men i dette studie vil det blive brugt til patienter med VA.