Dwubiegunowa ablacja częstotliwością radiową po standardowym podejściu jednobiegunowym — rejestr prospektywny. (BiUniVA)

Leczenie komorowych zaburzeń rytmu (VA) pochodzących z podstawy serca może być trudne. Chociaż dostęp do takich miejsc, jak drogi odpływu z prawej lub lewej komory (RVOT i LVOT) lub guzków aorty (AoCusps) jest zwykle łatwy, inne lokalizacje VA mogą być trudne. Należą do nich arytmie wywodzące się z okolic żyły wielkiej serca (GCV), żyły międzykomorowej przedniej (AIV) lub znad zastawki płucnej (PV). Ponadto znaczna część tych zaburzeń rytmu ma swoje źródło w środkowej części mięśnia sercowego i takie miejsca są trudne do usunięcia z wsierdzia lub nasierdzia przy użyciu standardowych technik. Oszacowano, że skuteczność standardowej ablacji jednobiegunowej prądem o częstotliwości radiowej (RF) waha się od 80-90% u pacjentów z typowymi zaburzeniami rytmu RVOT do 75% w przypadku VA wywodzącego się z LVOT i zaledwie 25% w przypadku VA pochodzącego z LVOT szczyt lewej komory (LV).

Ablacja jednobiegunową częstotliwością radiową (RF) jest standardowym podejściem do leczenia VA. Gdy się nie powiedzie, atrakcyjną alternatywą może być bipolarna ablacja RF. Dzięki temu podejściu energia RF przemieszcza się między końcówką elektrody ablacyjnej a końcówką innej elektrody, zwanej elektrodą powrotną lub elektrodą pasywną. Dzięki odpowiedniemu umieszczeniu elektrod w dwóch sąsiednich strukturach, miejsce pochodzenia VA może znajdować się pomiędzy końcówkami tych elektrod, a prąd RF o dużej gęstości może skutecznie zniszczyć tkankę odpowiedzialną za VA. Najczęściej stosowanymi lokalizacjami elektrod do dwubiegunowej ablacji RF są płatek lewego płata płucnego (LPC), guzki Ao, ciągłość aortalno-mitralna (AMC) i GCV.

Na modelu zwierzęcym wykazano, że ablacja bipolarna powoduje gęstsze i większe zmiany niż standardowe podejście unipolarne. Zmiany są również głębsze, bardziej przezścienne i powstają bez uderzeń pary w porównaniu z jednobiegunową ablacją RF. Dla bezpieczeństwa i skuteczności ablacji bipolarnej ważne jest również prostopadłe ułożenie końcówek elektrod oraz cewniki irygacyjne, a nie standardowe cewniki.

Podejście bipolarne jest zwykle stosowane, gdy ablacja unipolarna zawodzi. Do tej pory opublikowano tylko opisy przypadków i serie przypadków wykazujące lepsze wyniki, gdy ablacja bipolarna była stosowana podczas procedur ponownego wykonania. Jednak nie przeprowadzono prospektywnego rejestru w celu ustalenia, ilu pacjentów z VA wywodzącym się z podstawy serca wymaga ablacji bipolarnej i które parametry elektrofizjologiczne inwazyjnej (EP) prognozują niepowodzenie ablacji unipolarnej i potrzebę dostępu bipolarnego. Jeden trwający rejestr obejmuje kolejnych pacjentów i jest niejednorodny. W aktualnych wytycznych dotyczących ablacji VT podejście bipolarne jest tylko krótko wymienione jako jedno z nowych i wciąż eksperymentalnych podejść. Nie ustalono również skuteczności kryteriów EKG powierzchniowego w przewidywaniu śródściennego VA i wpływu ablacji dwubiegunowej na jakość życia.

2. Hipoteza.

1. Ablacja jednobiegunowa kończy się niepowodzeniem średnio u 30% (12-75% w zależności od miejsca VA), kolejnych pacjentów z VA wychodzącym z podstawy serca i ci pacjenci są kandydatami do ablacji bipolarnej.
2. Miejscowa przedwczesna sygnał komorowy > 20 ms, sygnał jednobiegunowy bez załamka R i mapowanie stymulacji 12/12 przewiduje skuteczną ablację jednobiegunową
3. Lokalna przedwczesna generacja sygnału, sygnał jednobiegunowy i mapowanie stymulacji nie pozwalają przewidzieć skuteczności ablacji dwubiegunowej,
4. Morfologia VA z powierzchniowego EKG może zidentyfikować pacjentów z możliwym śródściennym umiejscowieniem pochodzenia arytmii, u których początkowa ablacja jednobiegunowa nie powiodła się
5. Efektem skutecznej ablacji jest poprawa jakości życia (QoL) 3. Cel.

A. Ocena, ilu pacjentów po nieudanej ablacji jednobiegunowej wymaga ponownego wykonania zabiegu z ablacją bipolarną (pierwszorzędowy punkt końcowy) b. Aby ocenić, które śródzabiegowe parametry elektrofizjologiczne przewidują powodzenie podczas standardowej ablacji jednobiegunowej (drugorzędowy punkt końcowy) c. Ocena ostrej skuteczności ablacji bipolarnej (drugorzędowy punkt końcowy) d. Ocena miesięcznej skuteczności ablacji bipolarnej (drugorzędowy punkt końcowy) e. Aby ocenić, które śródzabiegowe parametry elektrofizjologiczne przewidują powodzenie podczas ponownego wykonania ablacji dwubiegunowej (drugorzędowy punkt końcowy) f. Ocena wydajności algorytmów opartych na EKG w przewidywaniu lokalizacji/pochodzenia VA, zwłaszcza pochodzenia przezściennego (drugorzędowy punkt końcowy) g. Ocena wpływu ablacji na QoL (drugorzędowy punkt końcowy) Metody. Pacjenci. Grupę badaną stanowili wszyscy kolejni pacjenci, u których wykonano ablację jednobiegunową VA pochodzącego z podstawy serca w Szpitalu im. Grochowskiego i ośrodkach współpracujących. Wszyscy ci pacjenci są kierowani do Szpitala im. Grochowskiego w celu dalszej obserwacji i leczenia w razie potrzeby, w tym ablacji bipolarnej, jeśli początkowe podejście unipolarne nie powiodło się.

Badanie elektrofizjologiczne Podczas badania elektrofizjologicznego oceniane są trzy parametry elektrofizjologiczne charakteryzujące potencjalne miejsce zastosowania RF. Jeśli EKG powierzchniowe sugeruje ogniskowanie po prawej stronie - najpierw bada się RVOT. Jeśli EKG sugeruje lewostronne skupienie AoCusps, LVOT, GCV i prawdopodobnie AIV są najpierw badane. Na parametry EP składają się (1) wczesne pojawienie się lokalnego sygnału V mierzone jako różnica między początkiem powierzchniowego zespołu QRS (w odprowadzeniu z najwcześniejszym początkiem) a początkiem lokalnego dwubiegunowego sygnału V oraz (2) obecność lub brak Fala R w jednobiegunowym sygnale V. Trzeci (3) parametr – mapowanie stymulacji, jest również wykonywany i wyrażony liczbą powierzchniowych odprowadzeń EKG o zgodnej morfologii zespołu QRS indukowanej stymulacją i spontaniczną, a także wyrażony w procentach dopasowania stymulacji w każdym odprowadzeniu, przy użyciu dedykowanego oprogramowania (EP Bard Lab System, Stany Zjednoczone).

Ablacja jednobiegunowa. Pacjenci poddawani są ablacji w lekkiej sedacji przy użyciu fentanylu i midazolamu. W przypadku braku PVC u pacjentów z samym PVC w wywiadzie stosuje się wlew izoproterenolu w celu ułatwienia wystąpienia PVC. U chorych poddawanych ablacji z powodu VT do wywołania VT stosuje się programowaną stymulację komorową, aw przypadku braku indukcji stosuje się wlew izoproterenolu i powtarza się programowaną stymulację komorową w celu wywołania VT. U tych pacjentów stymulację powtarza się pod koniec zabiegu.

Aplikacje RF są wykonywane w miejscu o najlepszych parametrach EP. Jeśli ta ablacja się nie powiedzie, nie podejmuje się dalszych prób, chyba że inne miejsce jest prawie tak dobre jak pierwotne, a sygnał V przekracza początek zespołu QRS na powierzchni.

Ablację uważa się za skuteczną doraźnie, jeśli nie wywołano sVT lub osiągnięto >90% redukcję PVC lub zniesienie nsVT (u pacjentów z nsVT).

Ablację uważa się za ostro nieudaną, jeśli zmapowano wszystkie możliwe miejsca VA: RVOT, PA, GCV, LVOT, AoCusp, AMC (mapowanie AVI nie jest obowiązkowe, jeśli umieszczenie tam elektrody ablacyjnej nie jest możliwe) i po zastosowaniu RF VA jest obecny lub nie złożono wniosków (nie znaleziono miejsca o dobrych parametrach EP).

Wszystkie zabiegi wykonywane są przy użyciu cewnika Smarttouch Thermocool, wskaźnika ablacji oraz elektroanatomicznego systemu mapowania 3D Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Stosowane są ablatory Smartablate lub nGEN. Ustawienia energii są standardowe, jak zwykle stosowane w różnych lokalizacjach, od 20 watów przy AoCusps do 40 watów przy LVOT. Moc, temperatura i czas trwania zastosowań RF mogą się różnić u poszczególnych pacjentów w zależności od potrzeb klinicznych i okoliczności.

Średnioterminowa skuteczność ablacji unipolarnej. Średniookresową skuteczność ablacji unipolarnych ocenia się na podstawie 24-godzinnego Holtera EKG wykonanego 1 miesiąc po ablacji bez żadnych leków antyarytmicznych (dopuszcza się beta-adrenolityki). Skuteczność definiuje się jako >90% redukcję PVC (w stosunku do wyjściowego Holtera) i zniesienie nsVT (u pacjentów z nsVT przed ablacją). U pacjentów z sVT brak nawrotu sVT w ciągu miesiąca.

Ablacja bipolarna. Ablację bipolarną wykonuje się u pacjenta z nieudaną/nieudaną wstępną ablacją unipolarną, podczas której zmapowano wszystkie dostępne miejsca i zebrano parametry EP.

Ablację bipolarną wykonuje się za pomocą systemów Osypka i Carto 3. Generator HAT500 (OSYPKA AG, Rheinfelden, Niemcy) umożliwia wykonanie ablacji bipolarnej przy użyciu dwóch cewników ablacyjnych. Poziomy mocy i impedancja są rejestrowane i wyświetlane dla obu elektrod. W dwóch sąsiednich miejscach wprowadza się dwa otwarte irygowane cewniki do mapowania i ablacji o średnicy 3,5 mm lub 4 mm. Jedna elektroda ablacyjna jest aktywna, a drugi cewnik ablacyjny jest cewnikiem pasywnym (nazywanym również cewnikiem powrotnym) i nie jest widoczny na ekranie systemu elektroanatomicznego podczas aplikacji energii RF.

Ogólnie można zastosować trzy miejsca dla układu dwubiegunowego: (1) LPC, (2) GCV z rozszerzeniem - AIV oraz (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Miejsca ułożenia elektrod ablacyjnych dobierane są na podstawie sygnałów wewnątrzsercowych (gdzie sygnały lokalne przekraczają najbardziej początek zespołu QRS), domniemanej lokalizacji podłoża śródściennego (dostęp anatomiczny – ognisko powinno znajdować się między końcówkami elektrody czynnej i powrotnej) oraz kwestie bezpieczeństwa (brak tętnicy wieńcowej między końcówkami elektrod na podstawie powtórnej koronarografii). Zatem możliwe konfiguracje to (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA lub (3) LPC → GCV.

Optymalne ustawienia energii dla ablacji bipolarnej nie zostały jeszcze ustalone i są dostosowywane do rzeczywistych potrzeb skutecznego i bezpiecznego zastosowania RF u danego pacjenta.

Średnioterminowa skuteczność ablacji bipolarnej. Ostra i długoterminowa skuteczność jest taka sama jak w przypadku ablacji jednobiegunowej.

Angiografia tętnic wieńcowych. Angiografia tętnic wieńcowych jest wykonywana rutynowo podczas ablacji bipolarnej oraz u wybranych pacjentów poddawanych dostępowi unipolarnemu (w razie potrzeby). Dostęp do tętnicy promieniowej lub udowej umożliwia powtarzalne wstrzyknięcia kontrastu do naczyń wieńcowych.

Ocena jakości życia. Dodatkowo wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariuszy jakości życia (QoL) – przed i 1 miesiąc po ablacji. Wykorzystane zostaną dwa rodzaje kwestionariuszy: EuroQoL (EQ-5D) oraz kwestionariusz EHRA, który został opracowany dla pacjentów z migotaniem przedsionków, jednak w niniejszym badaniu będzie stosowany dla pacjentów z VA.