Биполярная радиочастотная абляция после стандартного униполярного подхода - проспективный регистр. (BiUniVA)

Лечение желудочковых аритмий (ЖА), возникающих в основании сердца, может быть сложной задачей. Хотя такие участки, как правый или левый желудочковые тракты оттока (RVOT и LVOT) или створки аорты (AoCusps), обычно легко доступны, другие места VA могут быть труднодоступны. К ним относятся аритмии, возникающие вблизи большой сердечной вены (БГК), передней межжелудочковой вены (ПВВ) или над легочным клапаном (ЛВ). Кроме того, значительная часть этих аритмий имеет источник в средней части миокарда, и такие участки трудно удалить из эндокарда или эпикарда с помощью стандартных методов. Было подсчитано, что эффективность стандартной монополярной радиочастотной (РЧ) аблации колеблется от 80-90% у пациентов с типичными аритмиями ВТ ПЖ до 75% в случаях ЖА, происходящей из ВТЛЖ, и всего 25% при ЖА, исходящей из ВТЛЖ. Вершина левого желудочка (ЛЖ).

Униполярная радиочастотная (РЧ) абляция является стандартным подходом к лечению ВА. При неэффективности биполярная радиочастотная абляция может стать привлекательной альтернативой. При таком подходе радиочастотная энергия проходит между кончиком абляционного электрода и кончиком другого электрода, называемого обратным или пассивным электродом. При правильном расположении электродов в двух соседних структурах место возникновения ПА может находиться между кончиками этих электродов, и высокочастотный ток высокой плотности может эффективно разрушить ткань, ответственную за ВА. Наиболее часто используемые места расположения электродов для биполярной радиочастотной абляции — левая створка легочной артерии (LPC), AoCusps, аорто-митральная непрерывность (AMC) и GCV.

На животных моделях было показано, что биполярная абляция вызывает более плотные и крупные поражения, чем стандартный монополярный подход. Поражения также более глубокие, более трансмуральные и создаются без паровых ударов по сравнению с монополярной радиочастотной абляцией. Кроме того, перпендикулярная ориентация кончиков электродов, а также орошаемые катетеры, а не стандартные катетеры, важны для безопасности и эффективности биполярной аблации.

Биполярный подход обычно используется при неэффективности монополярной абляции. На сегодняшний день опубликованы только отчеты о случаях и серии случаев, показывающие улучшение результатов при использовании биполярной абляции во время повторных процедур. Тем не менее, проспективный регистр не проводился, чтобы установить, сколько пациентов с ЖА, исходящей из основания сердца, нуждаются в биполярной аблации и какие инвазивные электрофизиологические (ЭФ) параметры предсказывают неудачу униполярной аблации и необходимость биполярного доступа. Один текущий регистр включает последовательных пациентов и является гетерогенным. В текущих рекомендациях по аблации ЖТ биполярный подход лишь кратко упоминается как один из новых и все еще экспериментальных подходов. Кроме того, эффективность критериев поверхностной ЭКГ для прогнозирования интрамуральной ЖА и влияния биполярной аблации на качество жизни не установлена.

2. Гипотеза.

1. Монополярная аблация неэффективна в среднем в 30% случаев (12-75% в зависимости от локализации ПА), у последовательных пациентов с ВА, исходящей из основания сердца, и эти пациенты являются кандидатами на биполярную аблацию.
2. Раннее развитие локального желудочкового сигнала > 20 мс, монополярный сигнал без зубца R и картирование ритма 12/12 предсказывают эффективную монополярную аблацию
3. Раннее развитие местного сигнала, униполярный сигнал и картирование ритма не предсказывают эффективность биполярной аблации.
4. Морфология ЖА на поверхностной ЭКГ позволяет выявить пациентов с возможной интрамуральной локализацией очага аритмии, у которых первоначальная монополярная аблация оказалась неэффективной.
5. Успешная абляция приводит к улучшению качества жизни (КЖ) 3. Цель.

а. Чтобы оценить, скольким пациентам после неудачной монополярной аблации необходимо повторить процедуру с биполярной аблацией (первичная конечная точка) b. Оценить, какие внутрипроцедурные электрофизиологические параметры предсказывают успех стандартной монополярной аблации (вторичная конечная точка) c. Для оценки острой эффективности биполярной аблации (вторичная конечная точка) d. Для оценки эффективности биполярной аблации в течение одного месяца (вторичная конечная точка) e. Оценить, какие внутрипроцедурные электрофизиологические параметры предсказывают успех во время повторной биполярной аблации (вторичная конечная точка) f. Оценить эффективность алгоритмов на основе ЭКГ в прогнозировании локализации/происхождения ЖА, особенно трансмурального происхождения (вторичная конечная точка) g. Оценить влияние абляции на КЖ (вторичная конечная точка). Методы. Пациенты. Исследуемая группа состоит из всех последовательных пациентов, перенесших униполярную аблацию ПА, исходящих из основания сердца, в Больнице Гроховского и сотрудничающих центрах. Все эти пациенты направляются в больницу Гроховски для дальнейшего наблюдения и лечения, если это необходимо, включая биполярную аблацию, если первоначальный униполярный доступ оказался неэффективным.

Электрофизиологическое исследование При исследовании ВП оценивают три параметра ВП, характеризующие потенциальное место для применения РЧ. Если поверхностная ЭКГ свидетельствует о правостороннем фокусе, в первую очередь исследуют ВТ ПЖ. Если ЭКГ указывает на левосторонний фокус AoCusps, сначала исследуются LVOT, GCV и, возможно, AIV. Параметры ВП состоят из (1) раннего развития локального V-сигнала, измеряемого как разница между началом поверхностного комплекса QRS (в отведении с самым ранним началом) и началом локального биполярного V-сигнала, и (2) наличием или отсутствием Зубец R в униполярном сигнале V. Третий (3) параметр - картирование кардиостимуляции, также выполняется и выражается в количестве поверхностных отведений ЭКГ с конкордантной индуцированной кардиостимуляцией и спонтанной морфологией QRS, а также выражается в процентах совпадения электрокардиостимуляции в каждом отведении с использованием специального программного обеспечения (EP). Bard Lab System, США).

Униполярная абляция. Пациентам проводят аблацию под легкой седацией с использованием фентанила и мидазолама. В случае отсутствия ПСЖ у пациентов с только ПСЖ в анамнезе для облегчения возникновения ПСЖ используют инфузию изопротеренола. У пациентов, перенесших абляцию из-за ЖТ, для индукции ЖТ используется запрограммированная стимуляция желудочков, а в случае отсутствия индуцируемости используется инфузия изопротеренола и повторная запрограммированная стимуляция желудочков для индукции ЖТ. У этих пациентов стимуляцию повторяют в конце процедуры.

Радиочастотные приложения выполняются на площадке с лучшими параметрами EP. Если эта абляция не удалась, дальнейшие попытки не предпринимаются, за исключением тех случаев, когда другой сайт почти так же хорош, как исходный, и сигнал V превышает начало поверхностного комплекса QRS.

Абляцию считают остроэффективной, если не индуцируется СВТ или достигается > 90% снижение ЖЭ или отмена НСЖТ (у пациентов с НСЖТ).

Абляция считается остро неудавшейся, если картированы все возможные участки ПА: ПЖ ВТ, ЛА, ОЦВ, ВТ ЛЖ, AoCusp, AMC (картирование AVI не является обязательным, если размещение там абляционного электрода невозможно) и после радиочастотных аппликаций VA присутствует или заявок не поступало (места с хорошими параметрами ОП не найдены).

Все процедуры выполняются с использованием катетера Smarttouch Thermocool, индекса абляции и электроанатомической системы Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D-системы картирования. Используются абляторы Smartablate или nGEN. Настройки энергопотребления стандартны и обычно используются для различных объектов: от 20 Вт для AoCusps до 40 Вт для LVOT. Мощность, температура и продолжительность радиочастотных аппликаций могут различаться у разных пациентов в зависимости от клинических потребностей и обстоятельств.

Среднесрочная эффективность монополярной абляции. Среднесрочная эффективность монополярных аблаций основана на данных 24-часовой холтеровской ЭКГ, выполненной через 1 мес после аблации без каких-либо антиаритмических препаратов (разрешены бета-блокаторы). Эффективность определяется как снижение ЖЭ >90% (от исходного уровня по Холтеру) и отмена НСЖТ (у пациентов с НСЖТ до аблации). У больных с сВТ - отсутствие рецидива сВТ в течение 1 мес.

Биполярная абляция. Биполярная аблация выполняется у пациента с неудачной/неудачной начальной монополярной аблацией во время картирования всех доступных участков и сбора параметров ВП.

Биполярная абляция проводится с помощью систем «Осыпка» и «Карто 3». Генератор HAT500 (OSYPKA AG, Райнфельден, Германия) позволяет проводить биполярную абляцию с помощью двух абляционных катетеров. Уровни мощности и импеданс записываются и отображаются для обоих электродов. Два открытых ирригационных катетера диаметром 3,5 мм или 4 мм для картирования и абляции вводятся в двух соседних местах. Один абляционный электрод является активным, а второй абляционный катетер является пассивным (также называемым возвратным) катетером и не отображается на экране электроанатомической системы во время применения радиочастотной энергии.

В целом можно использовать три сайта для биполярной системы: (1) LPC, (2) GCV с его расширением - AIV и (3) LVOT/AoCusps/AMC/MA. Места расположения абляционных электродов выбирают на основании внутрисердечных сигналов (где локальные сигналы максимально превышают начало комплекса QRS), предполагаемой локализации интрамурального субстрата (анатомический подход - фокус должен располагаться между концами активного и возвратного электрода) и вопросы безопасности (отсутствие коронарной артерии между кончиками электродов по данным повторной коронарографии). Таким образом, возможные конфигурации включают (1) LPC → LVOT/AoCusps/AMC/MA, (2) GCV → LVOT/AoCusps/AMC/MA или (3) LPC → GCV.

Оптимальные настройки энергии для биполярной абляции еще не установлены и регулируются в соответствии с фактическими потребностями для эффективного и безопасного применения РЧ у данного пациента.

Среднесрочная эффективность биполярной абляции. Острая и долгосрочная эффективность такие же, как и при монополярной аблации.

Ангиография коронарных артерий. Ангиографию коронарных артерий проводят рутинно во время биполярной аблации и у отдельных пациентов, перенесших униполярный доступ (при необходимости). Доступ через лучевую или бедренную артерию используется для повторных инъекций контрастного вещества в коронарные сосуды.

Оценка качества жизни. Кроме того, всем пациентам будет предложено заполнить анкеты качества жизни (QoL) - до и через 1 месяц после аблации. Будут использоваться два типа опросника: EuroQoL (EQ-5D) и опросник EHRA, который был разработан для пациентов с фибрилляцией предсердий, однако в данном исследовании он будет использоваться для пациентов с ЖА.