社会的決定要因と健康の公平性のためのリウマチベースの適応的介入 (RAISE)

世界保健機関によって「人々が生まれ、成長し、働き、生活し、年齢を重ねる条件、および日常生活の条件を形作るより広い力とシステムのセット」と定義されている健康の社会的決定要因 (SDoH) は、次のように推定されています。人の健康転帰のほぼ 90% を担っています。 SDoH は、ケア医療へのアクセスと健康転帰における人種的、民族的、社会経済的格差の主な要因です。 慢性リウマチ状態の患者では、貧困、保険の状態、ケアへの不十分なアクセスなどの SDoH が、診断の遅れ、頻繁な救急外来受診、投薬不遵守、生活の質の悪化、疾患関連の損傷の増加、転帰の悪化に寄与することが示されています。 炎症性関節炎の患者は、複雑で費用のかかる投薬計画を必要とすることが多く、併存疾患や身体障害による大きな負担に苦しんでいます。 彼らは、複数のサブスペシャリティプロバイダーによるケアの断片化のリスクが高いことや、高価で処方どおりに遵守するのが困難な薬など、特有のヘルスケアの課題に直面しています。 炎症性関節炎患者のケアと転帰に対するSDoHの役割は十分に研究されていませんが、生活条件、社会経済的地位、近隣の収入が、受けた治療と12か月での寛解の可能性に寄与することが示されています. 炎症性関節炎のケアと転帰の不一致は多因子的である可能性が高く、サブスペシャリティケアへのアクセスの遅延と、一度紹介された持続的で質の高いケアへの継続的な障壁の両方が関係しています。 ケアの各段階での課題に対処するには、個別の包括的な介入が必要です。

私たちの継続的な品質改善イニシアチブは、この複数の病院システム全体で炎症性関節炎を持つ人々の健康データの社会的決定要因を収集して文書化することを目的としています. このイニシアチブでは、研究者は、患者がニーズを評価し、これらのニーズに対処するのに役立つ情報が必要であることを示した場合、リソースリストが送信される標準治療を開発しました. 必要に応じて、必要に応じてコミュニティ リソース スペシャリストも利用できます。 この研究では、研究者は、研究者が SDoH スクリーニング プロトコルを使用して明らかにしたニーズに対処するために、さまざまな介入をテストすることを目指しています。 適応戦略を使用して、SDoH 関連のニーズがあり、過去に予定がない患者は、3 つのアームのいずれかに無作為に割り当てられ、割り当てられたアームで改善しない場合はアームを変更することができます。 費用対効果分析も実施されます。

適応介入を使用して、この試験は、最も単純で最も費用のかからない介入に反応する可能性のある患者を特定するのに役立ちます-リソースの調整されたリスト、特定のSDoH関連のニーズに対処するのに役立つコミュニティベースのリソーススペシャリストから恩恵を受ける患者、および看護師の訓練を受けたナビゲーターが、コミュニティベースの専門家によって提供されるサービスと、彼らの医療およびメンタルヘルスケアとニーズの両方を調整するのを助ける必要があります. 介入の費用対効果分析が実施されます。 この治験で得られた知識は、資源が乏しい状況や、リスクの最も高い集団のケアに必要なサービスを以前に割り当てていなかった主要な医療センターの両方で、脆弱な集団のケアと擁護を導くのに役立ちます。 この研究の全体的な目標は、これらの重要なデータを提供して、他の慢性全身性リウマチ性疾患やその他の複雑でサブスペシャリティ管理された状態に拡大できる炎症性関節炎の最も脆弱な患者のニーズを満たす、拡張可能で持続可能なプログラムを提唱することです。 .

具体的な目的:

1. リウマチクリニックベースの看護師患者ナビゲーターとコミュニティリソーススペシャリストの介入の有効性をテストするための適応介入を伴うランダム化比較試験を実施して、予約のノーショーを減らします。 この介入により、これらのニーズを理解し、それらに対処するための 3 つの戦略をテストすることができます。 研究者は、すべての介入がリソースへの接続を通じてある程度の利益をもたらすと予想しています。 研究者は現在、炎症性関節炎の患者にとって、あるタイプの介入が別のタイプよりも優れているかどうかに関するデータを持っていません。 -特定のニーズに基づいて患者を危険にさらします。 介入の適応性により、研究チームはこれをさらに研究することができ、できるだけ多くの人がこの研究から潜在的な利益を引き出すことができます.
2. ED-5Dアンケートと費用関連のケア指標を使用して、SDoH関連のニーズを持つ炎症性関節炎の個人に対するさまざまな研究群のそれぞれの費用対効果を調べること。

被験者は、EHR (EPIC レビュー、EDW、RPDR) および BRASS を使用して識別されます。 リウマチ専門医は、適切と思われる患者を紹介するよう求められます。 患者は、患者ゲートウェイ、メール、またはリウマチ専門医の紹介によって募集されます。 リウマチ専門医とクリニックの看護チームには、参加に興味があると思われる患者に渡すことができるファクトシートと募集レターも提供されます。 手紙がゲートウェイ経由、郵送、またはリウマチ専門医の紹介で患者に送信された場合、患者がオプトアウトしない場合、1 週間後に研究チームのメンバーが患者に電話をかけ、フォローアップします。 電話で連絡が取れないが、手紙が送信されてから1週間以上リウマチクリニックを訪問している場合、研究チームのメンバーがクリニックに連絡して、研究についてさらに学ぶことに興味があるかどうかを確認することができます. 研究助手は、IRB の承認日から個人を特定し、採用する責任を負います。 採用に関する連絡は、EHR の安全なメッセージと電話を介して直接行われます。 この研究に登録された患者は、頻繁に予約なしで欠席する可能性があり、救急部門に頻繁に来るか、入院する可能性があります（BWHまたはFaulknerのいずれか）。 したがって、研究チームは、電話や診療所で連絡が取れない場合、ED または入院フロアにいる間に患者に同意を求めることがあります。 同様に、コミュニティ リソース スペシャリストまたはナース ナビゲーターは、患者が ED にいるとき、またはその役割の性質のために入院しているときに、患者と対話することがあります (特に、急性期医療を頻繁に使用する患者の場合、SDoH が最大の患者である可能性もあります)。関連するニーズ）。

以前の研究では、貧困を経験し、SDoH 関連のニーズが高まっている個人は、リウマチ状態の負担が増し、結果がより深刻になり、ケアの断片化が増加することが示されています。 そのため、研究者は、SDoH関連のニーズに対処し、外来治療の受け入れを改善するために、有害な転帰のリスクが最も高く、急性期治療の使用が多い個人をこの介入に登録することを目指しています. 研究チームは、人種的および民族的に多様な患者集団をこの研究に含めることを目指しています。 研究者は、リウマチ状態が女性により多く見られるため、男性よりも多くの女性が登録されると予想しています。 研究者は、BWH のリウマチ診療所で診療を受けている患者の民族分布を考えると、登録された患者の大部分が英語を話すと予想しています (<10% がラテン系と識別されます)。 ただし、スペイン語を話す患者を含めることができるように、研究チームは翻訳された資料を含めました。

研究者は、この試験の介入コンポーネントに参加するために、ブリガム アンド フォークナー病院とサテライト リウマチ クリニックで炎症性関節炎の 258 人の患者を募集する予定です (アームあたり N=86)。 患者は Epic の研究に関連付けられるため、患者が ED に行くか入院した場合に研究スタッフに通知されます。 一次分析は治療意図によるものであり、一次結果指標は EHR から取得できるため、たとえ患者が追跡できなくなったとしても、研究チームはこれらのデータを収集することができます。 ただし、患者集団の脆弱性とフォローアップが失われる可能性があることを考えると、研究者は、合計 156 人の患者 (アームあたり N=52) の 2 つの介入アーム間の投薬と予約順守の臨床的に意味のある違いを検出する統計的検出力を持ちます。プロトコルごとの設計を使用し、調査の完了を必要とする二次的な結果を調べます。

研究チームと被験者とのやり取り 参加に同意した患者は、3 つのアームのうちの 1 つに無作為に割り付けられます。 アーム 1 は、標準ケア リソース シートを受け取るコントロール アームです。 このアームの患者は、SDoH 関連のニーズについて、肯定的なスクリーニングを行ったり、追加情報を要求したりするための洗練されたリソース シートを受け取ります。 アーム 2 は、コミュニティ リソース スペシャリスト (CRS) の支援を受けます。これは、コミュニティ ベースの専門知識を備えた正式な医療訓練を受けていない個人であり、健康に影響を与える特定の SDoH ニーズに対処するために必要なコミュニティ ベースのリソースに患者を導くのに役立ちます。そして、持続的で質の高い医療にアクセスする能力。 これには、医療機関への往復の交通費の補助を手配するためのフォーム、またはセクション 8 の住居の申請書が含まれる場合があります。 コミュニティ リソース スペシャリストは、アーム 2 の患者に月に 2 回以上連絡を取り、患者のニーズに合わせてより多くの対話を行います。 すべてのアウトリーチの試みと連絡先は、EPIC に記録されます。 アーム 3 は、バイリンガル (英語とスペイン語) の看護師患者ナビゲーターの支援を受け、看護トレーニングと追加のリウマチ専門トレーニングを受けます。このナビゲーターは、CRS と協力して、患者を地域ベースのリソースに結び付け、独立して患者を関連リソースに結び付けます。 、また、患者の医療とメンタルヘルスのニーズを調整するのに役立ちます。 看護師の患者ナビゲーターは、彼女自身のニーズ評価を行います (患者との最初の会話の時点でのナース ナビゲーターの高リスク評価質問票は、もともと MGB 統合ケア管理プログラムの一部として開発されたものです)。 . 彼女は月に最低 2 回患者に連絡を取り、リマインダーとして患者の予約に関するコミュニケーションを増やし、活動中の病気、外来患者の予約の頻度、および患者のニーズに応じて、ケースバイケースでより頻繁にコミュニケーションを取ります。忍耐強い。 すべてのアウトリーチの試みと連絡先は Epic に記録され、指示に従って EPIC を介してケア チームと共有されます。

6 か月後の再割り当て 6 か月後、Arm 1 に反応しない個人は、Arm 2 介入 (CRS) に再割り当てされます。 対応は、6 か月の期間中に 1 件以上の予約の無断キャンセルまたは同日のキャンセル、および/または対処されていない SDoH 関連のニーズが 1 件以上継続することによって決定されます。 ノーショーがなく、ニーズに対応した個人は卒業し、12 か月後にフォローアップ調査を受けます。 予約のないアーム 2 またはアーム 3 の患者が現在表示されており、SDoH 関連のニーズに対処した患者は卒業し、12 か月でフォローアップ調査を完了します。 アーム 2 の個人が 1 つ以上の欠席および/または永続的な SDoH 関連のニーズを持っていた場合、それらはアーム 3 (ナースナビゲーター) に再割り当てされます。 アーム 3 の個人が 1 回以上の欠席および/または永続的な SDoH 関連のニーズを持っていた場合、それらはさらに 6 か月間アーム 3 にとどまります。 すべての個人が 12 か月の調査に回答します。