Revmatologibasert adaptiv intervensjon for sosiale determinanter og helselikhet (RAISE)

Sosiale helsedeterminanter (SDoH), definert av Verdens helseorganisasjon som "forholdene der mennesker blir født, vokser, jobber, lever og eldes og det bredere settet av krefter og systemer som former forholdene i dagliglivet" anslås å være ansvarlig for nesten 90 prosent av en persons helseutfall. SDoH er viktige bidragsytere til rasemessige, etniske og sosioøkonomiske forskjeller i tilgang til helsetjenester og helseresultater. Blant pasienter med kroniske revmatiske tilstander har SDoH inkludert fattigdom, forsikringsstatus og utilstrekkelig tilgang til omsorg vist seg å bidra til forsinkede diagnoser, hyppige akuttmottak, manglende overholdelse av medisiner, dårligere livskvalitet, økt sykdomsrelatert skade og dårligere utfall. Personer med inflammatorisk leddgikt krever ofte komplekse, kostbare medisiner og lider av en høy byrde av komorbide tilstander og fysiske funksjonshemninger. De står overfor unike helseutfordringer, inkludert en høy risiko for omsorgsfragmentering fra flere subspesialitetsleverandører og medisiner som er både dyre og utfordrende å følge som foreskrevet. Rollen til SDoH på pleie og utfall av pasienter med inflammatorisk leddgikt er understudert, men levekår, sosioøkonomisk status og nabolagsinntekt har vist seg å bidra til behandlinger mottatt og sannsynligheten for remisjon etter 12 måneder. Ulikheter i behandling av inflammatorisk leddgikt og utfall er sannsynligvis multifaktorielle og involverer både forsinket tilgang til subspesialitetsomsorg, så vel som pågående barrierer for vedvarende omsorg av høy kvalitet en gang henvist. Separate omfattende intervensjoner er nødvendig for å møte utfordringene på alle trinn i omsorgen.

Vårt pågående kvalitetsforbedringsinitiativ har som mål å samle inn og dokumentere sosiale determinanter for helsedata for personer med inflammatorisk leddgikt på tvers av dette multisykehussystemet. I dette initiativet utviklet etterforskerne en standard for omsorg der pasienter får sine behov vurdert, og hvis de indikerer at de ønsker informasjon for å hjelpe til med disse behovene, får de tilsendt ressurslister. En samfunnsressursspesialist er også tilgjengelig når det er indikert for å hjelpe deg med å møte behov. I denne studien tar etterforskerne sikte på å teste ulike intervensjoner for å møte behovene som etterforskerne avdekker ved bruk av SDoH-screeningprotokollen. Ved å bruke en adaptiv strategi vil pasienter med SDoH-relaterte behov og ikke-oppmøte tidligere bli randomisert til en av tre armer, med mulighet til å bytte arm hvis de ikke forbedrer seg i den tildelte armen. Det vil også bli gjennomført kostnadseffektivitetsanalyser.

Ved å bruke en adaptiv intervensjon vil denne utprøvingen bidra til å identifisere pasienter som kan svare på den enkleste og minst kostbare intervensjonen – en skreddersydd liste over ressurser, de som drar nytte av en samfunnsbasert ressursspesialist for å hjelpe til med å møte spesifikke SDoH-relaterte behov, og de som krever en sykepleierutdannet navigatør for å hjelpe både med å koordinere tjenestene som tilbys av den samfunnsbaserte spesialisten, og deres medisinske og psykiske helsehjelp og behov. En kostnadseffektivitetsanalyse av intervensjonene vil bli gjennomført. Kunnskapen som er oppnådd av denne utprøvingen vil hjelpe til med å veilede omsorg og talsmann for sårbare befolkninger både i ressurssvake omgivelser og ved store medisinske sentre som ikke tidligere har tildelt tjenestene som trengs for å ta vare på befolkningen med høyest risiko. Det overordnede målet med denne studien er å gi disse essensielle dataene for å gå inn for et skalerbart, bærekraftig program for å møte behovene til de mest sårbare pasientene med inflammatorisk leddgikt som kan skaleres til andre kroniske systemiske revmatiske sykdommer og andre komplekse, subspesialitetsstyrte tilstander .

Spesifikke mål:

1. Å gjennomføre en randomisert kontrollert studie med en adaptiv intervensjon for å teste effektiviteten til en revmatologisk klinikkbasert sykepleierpasientnavigator og samfunnsressursspesialistintervensjon for å redusere manglende avtaler. Denne intervensjonen vil gi en forståelse av disse behovene og teste tre strategier for å begynne å møte dem. Etterforskerne regner med at alle intervensjonene til en viss grad vil tjene på ressurstilknytning. Etterforskerne har foreløpig ingen data om hvorvidt en type intervensjon er bedre enn en annen for pasienter med inflammatorisk leddgikt, og derfor tester etterforskerne to typer navigatorintervensjoner med det endelige målet å bestemme den mest fordelaktige og kostnadseffektive intervensjonen for høy -risikopasienter basert på deres spesifikke behov. Intervensjonens adaptive karakter vil tillate studieteamet å studere dette videre og vil tillate at så mange individer som mulig kan dra potensiell nytte av denne studien.
2. For å undersøke kostnadseffektiviteten til hver av de forskjellige studiearmene for personer med inflammatorisk leddgikt med SDoH-relaterte behov ved å bruke ED-5D spørreskjemaet og kostnadsrelaterte omsorgsmålinger.

Emner vil bli identifisert ved hjelp av EHR (EPIC review, EDW, RPDR), og gjennom BRASS. Revmatologer vil også bli bedt om å henvise pasienter som de mener kan være aktuelle. Pasienter vil bli rekruttert via pasientgateway, per post eller ved henvisning fra revmatolog. Revmatologer og klinikksykepleieteamet vil også få utdelt faktaark og rekrutteringsbrev som de kan gi til pasienter de føler kan være interessert i å delta. Hvis et brev sendes til en pasient via gateway, via post eller introdusert av revmatologen, dersom pasienten ikke melder seg ut, en uke senere, vil et medlem av studieteamet ringe pasienten for å følge opp. Hvis de ikke kan nås på telefon, men har et revmatologisk klinikkbesøk >=1 uke etter at brevet er sendt, kan et medlem av forskerteamet henvende seg til dem på klinikken for å se om de kan være interessert i å lære mer om studien. Forskningsassistentene vil være ansvarlige for å identifisere og rekruttere individer fra og med datoen for IRB-godkjenning. Kommunikasjon for rekruttering vil skje personlig, gjennom sikker melding i EPJ og via telefon. Pasientene som er registrert i denne studien kan ha hyppige avtaler uten oppmøte, og noen kan oftere komme til legevakten eller bli innlagt (enten på BWH eller på Faulkner). Derfor kan forskerteamet henvende seg til pasienter for samtykke mens de er på akuttmottaket eller på en sengeliggende etasje hvis de ikke kan nå dem på telefon eller på klinikken. På samme måte kan samfunnsressursspesialisten eller sykepleiernavigatoren samhandle med pasientene når de er i akuttmottaket eller innlagt på grunn av rollen deres (spesielt for de pasientene med hyppig bruk av akuttbehandling, som også kan være de med størst SDoH- relaterte behov).

Tidligere studier har vist at individer som opplever fattigdom og økte SDoH-relaterte behov har en økt byrde av revmatiske tilstander, mer alvorlige utfall og økt omsorgsfragmentering. Som sådan tar etterforskerne sikte på å registrere individer i denne intervensjonen som har høyest risiko for uønskede utfall og høy bruk av akutt behandling for å møte SDoH-relaterte behov og forbedre mottak av poliklinisk behandling. Studieteamet har som mål å inkludere en rasemessig og etnisk mangfoldig pasientpopulasjon i denne studien. Etterforskerne forventer at flere kvinner enn menn vil bli registrert fordi revmatiske tilstander er mer utbredt blant kvinner. Etterforskerne forventer at flertallet av de registrerte pasientene vil være engelsktalende gitt etnisitetsfordelingen av pasienter som serveres i revmatologiske klinikker ved BWH (<10 % identifiserer som Latinx). For å tillate inkludering av spansktalende pasienter, har imidlertid studieteamet inkludert oversatt materiale.

Etterforskerne forventer å rekruttere 258 pasienter med inflammatorisk leddgikt på tvers av Brigham og Faulkner sykehus og satellittrevmatologiske klinikker for å delta i intervensjonskomponentene i denne studien (N=86 per arm). Pasienter vil bli assosiert med studien i Epic slik at studiepersonalet blir varslet hvis pasienter går til akuttmottaket eller blir innlagt på sykehus. Den primære analysen vil være intention-to-treat, og siden den primære utfallsmetrikken kan hentes fra EPJ, selv om pasienter går tapt for oppfølging, vil studieteamet fortsatt kunne samle inn disse dataene. Gitt pasientpopulasjonens sårbarhet og potensielle tap for oppfølging, vil imidlertid etterforskerne ha statistisk makt til å oppdage en klinisk meningsfull forskjell i medisinering og avtaleoverholdelse mellom de to intervensjonsarmene med totalt 156 pasienter (N=52 per arm) ved å bruke et design per protokoll, og undersøke sekundære utfall som krever fullføring av undersøkelsen.

Studieteaminteraksjoner med forsøkspersoner Pasienter som godtar å delta vil bli randomisert til en av tre armer. Arm 1 er kontrollarmen som vil motta standarden for omsorgsressursark. Pasienter i denne armen vil motta kultiverte ressursark for alle SDoH-relaterte behov som de screener positive for eller ber om tilleggsinformasjon om. Arm 2 vil motta bistand fra en samfunnsressursspesialist (CRS) - en person uten formell medisinsk opplæring med samfunnsbasert ekspertise, som vil hjelpe pasienter til de nødvendige samfunnsbaserte ressursene for å hjelpe til med å møte deres spesifikke SDoH-behov som påvirker deres helse og deres evne til å få tilgang til vedvarende medisinsk behandling av høy kvalitet. Dette kan inkludere skjemaer for å ordne med subsidiert transport til og fra legebesøk eller søknader om § 8 bolig. Samfunnsressursspesialisten vil nå ut til pasienter i arm 2 minimum 2 ganger per måned, med flere interaksjoner styrt av pasientenes behov. Alle oppsøkende forsøk og kontakter vil bli dokumentert i EPIC. Arm 3 vil motta bistand fra en tospråklig (engelsk og spansk) sykepleierpasientnavigator med sykepleierutdanning og tilleggsreumatologispesifikk opplæring som både vil jobbe med CRS for å koble pasienten med samfunnsbaserte ressurser, uavhengig koble pasienten med relevante ressurser , og også bidra til å koordinere pasientens medisinske behandling og psykiske helsebehov. Sykepleierpasientnavigatoren vil gjennomføre sin egen behovsvurdering (spørreskjemaet for høyrisikovurdering av sykepleiernavigatoren på tidspunktet for den første samtalen med pasienten, opprinnelig utviklet som en del av MGB-programmet for integrert omsorgsstyring) og hennes handlinger vil bli styrt av svarene deres. . Hun vil nå ut til pasienter minimum 2 ganger i måneden med økt kommunikasjon rundt pasientavtaler som påminnelser, og hyppigere kommunikasjon fra sak til sak avhengig av aktive sykdommer, hyppighet av polikliniske avtaler og behov hos pasienten. pasient. Alle oppsøkende forsøk og kontakt vil bli dokumentert i Epic og delt via EPIC med omsorgsteamet som angitt.

Omplasseringer etter 6 måneder Etter seks måneder vil personer som ikke reagerer på arm 1 bli overført til arm 2 intervensjon (CRS). Svaret vil bli bestemt av >=1 time no show eller samme dag avbestillinger i løpet av 6-månedersperioden og/eller vedvarende >=1 SDoH-relatert behov som ikke er ivaretatt. Personer uten no show som har fått sine behov ivaretatt vil uteksamineres og vil motta oppfølgingsundersøkelser ved 12 måneders alder. Pasienter i arm 2 eller arm 3 uten avtale nå viser og som har fått dekket sine SDoH-relaterte behov, vil oppgradere og gjennomføre oppfølgingsundersøkelser etter 12 måneder. Hvis individer i arm 2 hadde >=1 manglende oppmøte og/eller vedvarende SDoH-relaterte behov, vil de bli omplassert til arm 3 (sykepleiernavigator). Hvis individer i arm 3 hadde >=1 manglende oppmøte og/eller vedvarende SDoH-relaterte behov, vil de forbli i arm 3 i ytterligere 6 måneder. Alle individer vil gjennomføre 12-måneders undersøkelser.