Intervenção adaptativa baseada em reumatologia para determinantes sociais e equidade em saúde (RAISE)

Estima-se que os determinantes sociais da saúde (SDoH), definidos pela Organização Mundial da Saúde como "as condições nas quais as pessoas nascem, crescem, trabalham, vivem e envelhecem e o conjunto mais amplo de forças e sistemas que moldam as condições da vida diária" são responsável por quase 90 por cento dos resultados de saúde de uma pessoa. Os SDoH são os principais contribuintes para as disparidades raciais, étnicas e socioeconômicas no acesso aos cuidados de saúde e nos resultados de saúde. Entre os pacientes com condições reumáticas crônicas, o SDoH, incluindo pobreza, status de seguro e acesso inadequado aos cuidados, demonstrou contribuir para diagnósticos tardios, visitas frequentes ao pronto-socorro, não adesão à medicação, pior qualidade de vida, aumento de danos relacionados à doença e piores resultados. Indivíduos com artrite inflamatória geralmente requerem regimes medicamentosos complexos e caros e sofrem de uma alta carga de comorbidades e deficiências físicas. Eles enfrentam desafios únicos de saúde, incluindo um alto risco de fragmentação do atendimento de vários provedores de subespecialidades e medicamentos que são caros e difíceis de aderir conforme prescrito. O papel do SDoH nos cuidados e resultados de pacientes com artrite inflamatória é pouco estudado, mas as condições de vida, o status socioeconômico e a renda da vizinhança demonstraram contribuir para os tratamentos recebidos e a probabilidade de remissão em 12 meses. As disparidades nos cuidados e resultados da artrite inflamatória são provavelmente multifatoriais e envolvem tanto o atraso no acesso aos cuidados de subespecialidade quanto as barreiras contínuas aos cuidados sustentados e de alta qualidade, uma vez encaminhados. Intervenções abrangentes separadas são necessárias para enfrentar os desafios em todas as etapas do atendimento.

Nossa iniciativa contínua de melhoria da qualidade tem como objetivo coletar e documentar os determinantes sociais de dados de saúde para pessoas com artrite inflamatória em todo este sistema multi-hospitalar. Nesta iniciativa, os investigadores desenvolveram um padrão de atendimento em que os pacientes têm suas necessidades avaliadas e, se indicarem que gostariam de obter informações para ajudar a atender a essas necessidades, recebem listas de recursos. Um especialista em recursos da comunidade também está disponível quando indicado para ajudar a atender às necessidades. Neste estudo, os investigadores pretendem testar diferentes intervenções para atender às necessidades que os investigadores descobrem usando o protocolo de triagem SDoH. Usando uma estratégia adaptativa, os pacientes com necessidades relacionadas ao SDoH e não comparecimento a consultas no passado serão randomizados para um dos três braços, com a capacidade de mudar de braço se não melhorarem no braço designado. Também serão realizadas análises de custo-efetividade.

Usando uma intervenção adaptativa, este estudo ajudará a identificar os pacientes que podem responder à intervenção mais simples e menos dispendiosa - uma lista personalizada de recursos, aqueles que se beneficiam de um especialista em recursos comunitários para ajudar a atender às necessidades específicas relacionadas a SDoH e aqueles que exigem um navegador treinado em enfermagem para ajudar a coordenar os serviços prestados pelo especialista comunitário e seus cuidados e necessidades médicas e de saúde mental. Será realizada uma análise de custo-eficácia das intervenções. O conhecimento adquirido por este estudo ajudará a orientar o atendimento e a defesa de populações vulneráveis, tanto em ambientes com poucos recursos quanto em grandes centros médicos que não alocaram anteriormente os serviços necessários para cuidar das populações de maior risco. O objetivo geral deste estudo é fornecer esses dados essenciais para defender um programa escalável e sustentável para atender às necessidades dos pacientes mais vulneráveis ​​com artrite inflamatória que podem ser dimensionados para outras doenças reumáticas sistêmicas crônicas e outras condições complexas gerenciadas por subespecialidades .

Objetivos Específicos:

1. Conduzir um estudo controlado randomizado com uma intervenção adaptativa para testar a eficácia de um navegador de paciente de enfermagem baseado em clínica de reumatologia e intervenção de especialista em recursos comunitários para reduzir o não comparecimento às consultas. Esta intervenção permitirá compreender essas necessidades e testar três estratégias para começar a abordá-las. Os investigadores antecipam que todas as intervenções serão beneficiadas em algum grau por meio da conexão com os recursos. Os investigadores atualmente não têm dados sobre se um tipo de intervenção é melhor do que outro para pacientes com artrite inflamatória e, portanto, os investigadores estão testando dois tipos de intervenções do navegador com o objetivo final de determinar a intervenção mais benéfica e econômica para alta pacientes de risco com base em suas necessidades específicas. A natureza adaptativa da intervenção permitirá que a equipe de estudo estude mais isso e permitirá que o maior número possível de indivíduos obtenha benefícios potenciais deste estudo.
2. Examinar a relação custo-benefício de cada um dos diferentes braços do estudo para indivíduos com artrite inflamatória com necessidades relacionadas a SDoH usando o questionário ED-5D e métricas de cuidados relacionados a custos.

Os indivíduos serão identificados usando o EHR (revisão EPIC, EDW, RPDR) e através do BRASS. Os reumatologistas também serão solicitados a encaminhar pacientes que considerem apropriados. Os pacientes serão recrutados por meio do portal do paciente, por correio ou por indicação de um reumatologista. Os reumatologistas e a equipe de enfermagem da clínica também receberão folhetos informativos e cartas de recrutamento que podem ser entregues aos pacientes que possam estar interessados ​​em participar. Se uma carta for enviada a um paciente via gateway, via correio ou apresentada pelo reumatologista, se o paciente não desistir, uma semana depois, um membro da equipe do estudo ligará para o paciente para acompanhamento. Se eles não puderem ser contatados por telefone, mas tiverem uma visita à clínica de reumatologia >=1 semana após o envio da carta, um membro da equipe de pesquisa pode abordá-los na clínica para ver se eles podem estar interessados ​​em saber mais sobre o estudo. Os assistentes de pesquisa serão responsáveis ​​por identificar e recrutar indivíduos a partir da data de aprovação do IRB. A comunicação para recrutamento ocorrerá pessoalmente, por meio de mensagens seguras no EHR e por telefone. Os pacientes incluídos neste estudo podem ter faltas frequentes às consultas e alguns podem vir mais frequentemente ao Departamento de Emergência ou serem internados (seja no BWH ou no Faulkner). Portanto, a equipe de pesquisa pode abordar os pacientes para obter consentimento enquanto eles estiverem no pronto-socorro ou em um andar de internação, se não for possível contatá-los por telefone ou na clínica. Da mesma forma, o especialista em recursos comunitários ou o enfermeiro navegador pode interagir com os pacientes quando eles estão no pronto-socorro ou internados devido à natureza de sua função (especialmente para aqueles pacientes com uso frequente de cuidados intensivos, que também podem ser aqueles com maior SDoH- necessidades relacionadas).

Estudos anteriores demonstraram que os indivíduos que vivenciam a pobreza e aumentam as necessidades relacionadas ao SDoH têm uma carga maior de condições reumáticas, resultados mais graves e maior fragmentação do atendimento. Como tal, os investigadores pretendem inscrever nesta intervenção indivíduos com maior risco de resultados adversos e alto uso de cuidados intensivos para atender às necessidades relacionadas a SDoH e melhorar o recebimento de atendimento ambulatorial. A equipe de estudo pretende incluir uma população de pacientes racial e etnicamente diversa neste estudo. Os investigadores esperam que mais mulheres do que homens sejam inscritas porque as condições reumáticas são mais prevalentes entre as mulheres. Os investigadores esperam que a maioria dos pacientes inscritos seja de língua inglesa, dada a distribuição étnica dos pacientes atendidos nas clínicas de reumatologia do BWH (<10% identificados como Latinx). Para permitir a inclusão de pacientes falantes de espanhol, no entanto, a equipe do estudo incluiu materiais traduzidos.

Os investigadores antecipam o recrutamento de 258 pacientes com artrite inflamatória nos hospitais Brigham e Faulkner e clínicas reumatológicas satélites para participar dos componentes de intervenção deste estudo (N=86 por grupo). Os pacientes serão associados ao estudo no Epic para que a equipe do estudo seja notificada se os pacientes forem para o pronto-socorro ou forem hospitalizados. A análise primária será a intenção de tratar e, como a métrica do resultado primário pode ser obtida do EHR, mesmo que os pacientes percam o acompanhamento, a equipe do estudo ainda poderá coletar esses dados. No entanto, dada a vulnerabilidade da população de pacientes e a perda potencial de acompanhamento, os investigadores terão poder estatístico para detectar uma diferença clinicamente significativa na adesão à medicação e às consultas entre os dois grupos de intervenção com 156 pacientes no total (N = 52 por grupo) usando um design por protocolo e examinando os resultados secundários que exigem a conclusão da pesquisa.

Interações da equipe do estudo com os participantes Os pacientes que concordarem em participar serão randomizados para um dos três braços. O braço 1 é o braço de controle que receberá as folhas de recursos padrão de atendimento. Os pacientes neste braço receberão planilhas de recursos cultivados para quaisquer necessidades relacionadas a SDoH para as quais eles façam uma triagem positiva ou solicitem informações adicionais. O braço 2 receberá a assistência de um especialista em recursos comunitários (CRS) - um indivíduo sem treinamento médico formal com experiência baseada na comunidade, que ajudará a orientar os pacientes para os recursos comunitários necessários para ajudar a atender às suas necessidades específicas de SDoH que afetam sua saúde e sua capacidade de acessar cuidados médicos sustentados e de alta qualidade. Isso pode incluir formulários para providenciar transporte subsidiado de e para consultas médicas ou solicitações de moradia da Seção 8. O especialista em recursos comunitários entrará em contato com os pacientes do Grupo 2 no mínimo 2 vezes por mês, com mais interações guiadas pelas necessidades dos pacientes. Todas as tentativas de divulgação e contatos serão documentados no EPIC. O braço 3 receberá a assistência de um navegador de paciente bilíngue (inglês e espanhol) com treinamento em enfermagem e treinamento adicional específico em reumatologia que trabalhará com o CRS para conectar o paciente com recursos baseados na comunidade, conectar o paciente de forma independente com recursos relevantes , e também ajudam a coordenar os cuidados médicos e as necessidades de saúde mental do paciente. A enfermeira navegadora do paciente conduzirá sua própria avaliação de necessidades (o questionário de avaliação de alto risco da enfermeira navegadora no momento da primeira conversa com o paciente, originalmente desenvolvido como parte do programa de gerenciamento integrado de cuidados da MGB) e suas ações serão guiadas por suas respostas . Ela entrará em contato com os pacientes no mínimo 2 vezes por mês com um aumento na comunicação sobre consultas de pacientes como lembretes e comunicação mais frequente caso a caso, dependendo de doenças ativas, frequência de consultas ambulatoriais e necessidades do paciente. Todas as tentativas de divulgação e contato serão documentados no Epic e compartilhados via EPIC com a equipe de atendimento, conforme indicado.

Redesignações após 6 meses Após seis meses, os indivíduos que não responderem ao Braço 1 serão reatribuídos à intervenção do Braço 2 (CRS). A resposta será determinada por >=1 não comparecimento de agendamento ou cancelamentos no mesmo dia durante o período de 6 meses e/ou persistência de >=1 necessidade relacionada ao SDoH que não foi atendida. Indivíduos sem nenhum comparecimento que tiveram suas necessidades atendidas se formarão e receberão pesquisas de acompanhamento em 12 meses. Os pacientes no braço 2 ou braço 3 sem compromisso agora aparecem e que tiveram suas necessidades relacionadas ao SDoH atendidas se formarão e completarão as pesquisas de acompanhamento em 12 meses. Se os indivíduos no Grupo 2 tiverem >=1 não comparecimento e/ou necessidades persistentes relacionadas a SDoH, eles serão reatribuídos ao Grupo 3 (enfermeira navegadora). Se os indivíduos no Grupo 3 tiverem >=1 não comparecimento e/ou necessidades persistentes relacionadas a SDoH, eles permanecerão no Grupo 3 por mais 6 meses. Todos os indivíduos completarão pesquisas de 12 meses.