Adaptacyjna interwencja oparta na reumatologii dla uwarunkowań społecznych i równości w zdrowiu (RAISE)

Społeczne determinanty zdrowia (SDoH), definiowane przez Światową Organizację Zdrowia jako „warunki, w jakich ludzie się rodzą, dorastają, pracują, żyją i starzeją oraz szerszy zespół sił i systemów kształtujących warunki życia codziennego”, szacuje się na odpowiada za prawie 90 procent wyników zdrowotnych danej osoby. SDoH są kluczowymi czynnikami przyczyniającymi się do różnic rasowych, etnicznych i społeczno-ekonomicznych w dostępie do opieki zdrowotnej i wynikach zdrowotnych. Wykazano, że wśród pacjentów z przewlekłymi chorobami reumatycznymi, SDoH, w tym ubóstwo, status ubezpieczenia i nieodpowiedni dostęp do opieki, przyczyniają się do opóźnionej diagnozy, częstych wizyt na oddziałach ratunkowych, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, gorszej jakości życia, zwiększonych uszkodzeń związanych z chorobą i gorszych wyników. Osoby z zapalnym zapaleniem stawów często wymagają złożonych, kosztownych schematów leczenia i cierpią z powodu dużego obciążenia chorobami współistniejącymi i niepełnosprawnością fizyczną. Stoją przed wyjątkowymi wyzwaniami w zakresie opieki zdrowotnej, w tym wysokim ryzykiem fragmentacji opieki ze strony wielu dostawców podspecjalizacji i leków, które są zarówno drogie, jak i trudne do przestrzegania zgodnie z zaleceniami. Rola SDoH w opiece i wynikach pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów jest niedostatecznie zbadana, ale wykazano, że warunki życia, status społeczno-ekonomiczny i dochody sąsiedztwa przyczyniają się do otrzymanego leczenia i prawdopodobieństwa remisji po 12 miesiącach. Rozbieżności w opiece nad zapalnym zapaleniem stawów i wynikach są prawdopodobnie wieloczynnikowe i obejmują zarówno opóźniony dostęp do opieki subspecjalistycznej, jak i ciągłe bariery dla trwałej, wysokiej jakości opieki po skierowaniu. Oddzielne kompleksowe interwencje są wymagane, aby sprostać wyzwaniom na każdym etapie opieki.

Nasza ciągła inicjatywa poprawy jakości ma na celu gromadzenie i dokumentowanie społecznych uwarunkowań danych dotyczących zdrowia osób z zapalnym zapaleniem stawów w tym wieloszpitalnym systemie. W ramach tej inicjatywy badacze opracowali standard opieki, w ramach którego oceniane są potrzeby pacjentów, a jeśli wskażą, że chcieliby uzyskać informacje, które pomogą w zaspokojeniu tych potrzeb, otrzymają listy zasobów. Specjalista ds. Zasobów społecznościowych jest również dostępny, gdy jest to wskazane, aby pomóc w zaspokojeniu potrzeb. W tym badaniu badacze mają na celu przetestowanie różnych interwencji w celu zaspokojenia potrzeb, które badacze odkryli za pomocą protokołu przesiewowego SDoH. Stosując strategię adaptacyjną, pacjenci z potrzebami związanymi z SDoH i nieobecnymi na wizytach w przeszłości zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup, z możliwością zmiany grupy, jeśli nie nastąpi poprawa w przypisanej grupie. Prowadzone będą również analizy opłacalności.

Wykorzystując interwencję adaptacyjną, ta próba pomoże zidentyfikować pacjentów, którzy mogą zareagować na najprostszą i najtańszą interwencję – dostosowaną listę zasobów, tych, którzy korzystają ze specjalisty ds. wymagają nawigatora przeszkolonego przez pielęgniarki, który pomoże zarówno koordynować usługi świadczone przez lokalnego specjalistę, jak i ich opiekę medyczną i psychiatryczną oraz ich potrzeby. Zostanie przeprowadzona analiza efektywności kosztowej interwencji. Wiedza zdobyta podczas tego badania pomoże kierować opieką i rzecznictwem wrażliwych populacji zarówno w warunkach ubogich w zasoby, jak iw głównych ośrodkach medycznych, które wcześniej nie przydzieliły usług potrzebnych do opieki nad populacjami najwyższego ryzyka. Ogólnym celem tego badania jest dostarczenie tych niezbędnych danych w celu poparcia skalowalnego, zrównoważonego programu zaspokajającego potrzeby najbardziej narażonych pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów, który można rozszerzyć na inne przewlekłe ogólnoustrojowe choroby reumatyczne i inne złożone, subspecjalistyczne schorzenia .

Cele szczegółowe:

1. Przeprowadzenie randomizowanego kontrolowanego badania z interwencją adaptacyjną w celu sprawdzenia skuteczności pielęgniarki nawigatora pacjenta w klinice reumatologicznej oraz interwencji specjalisty ds. Zasobów społecznych w celu ograniczenia liczby wizyt. Ta interwencja pozwoli zrozumieć te potrzeby i przetestować trzy strategie, aby zacząć je zaspokajać. Badacze przewidują, że wszystkie interwencje przyniosą do pewnego stopnia korzyści dzięki połączeniu z zasobami. Badacze obecnie nie mają danych na temat tego, czy jeden rodzaj interwencji jest lepszy od innego u pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów i dlatego badacze testują dwa rodzaje interwencji nawigatora, których ostatecznym celem jest określenie najbardziej korzystnej i opłacalnej interwencji w przypadku wysokiego - pacjentów z ryzykiem w oparciu o ich specyficzne potrzeby. Adaptacyjny charakter interwencji pozwoli zespołowi badawczemu na dalsze badanie i umożliwi jak największej liczbie osób czerpanie potencjalnych korzyści z tego badania.
2. Zbadanie opłacalności każdego z różnych ramion badania dla osób z zapalnym zapaleniem stawów z potrzebami związanymi z SDoH przy użyciu kwestionariusza ED-5D i wskaźników opieki związanych z kosztami.

Osoby badane zostaną zidentyfikowane za pomocą EHR (przegląd EPIC, EDW, RPDR) oraz BRASS. Reumatolodzy zostaną również poproszeni o skierowanie pacjentów, których uznają za odpowiednich. Pacjenci będą rekrutowani za pośrednictwem portalu pacjenta, pocztą lub na podstawie skierowania reumatologa. Reumatolodzy i zespół pielęgniarski kliniki otrzymają również arkusze informacyjne i listy rekrutacyjne, które mogą przekazać pacjentom, którzy ich zdaniem mogą być zainteresowani udziałem. Jeśli list zostanie wysłany do pacjenta przez bramkę, pocztą lub wprowadzony przez reumatologa, jeśli pacjent nie zrezygnuje, tydzień później członek zespołu badawczego wezwie pacjenta do obserwacji. Jeśli nie można się z nimi skontaktować telefonicznie, ale mają wizytę w poradni reumatologicznej >=1 tydzień po wysłaniu listu, członek zespołu badawczego może podejść do nich w klinice, aby sprawdzić, czy mogliby dowiedzieć się więcej o badaniu. Asystenci naukowi będą odpowiedzialni za identyfikację i rekrutację osób począwszy od daty zatwierdzenia IRB. Komunikacja w celu rekrutacji będzie odbywać się osobiście, za pośrednictwem bezpiecznych wiadomości w EHR i przez telefon. Pacjenci włączeni do tego badania mogą mieć częste wizyty bez wizyt, a niektórzy mogą częściej przychodzić na oddział ratunkowy lub być przyjmowani (albo w BWH, albo w Faulkner). Dlatego zespół badawczy może zwracać się do pacjentów o zgodę, gdy przebywają na SOR lub na piętrze szpitalnym, jeśli nie mogą się z nimi skontaktować telefonicznie lub w klinice. Podobnie, specjalista ds. zasobów społecznych lub nawigator pielęgniarski mogą wchodzić w interakcje z pacjentami, gdy przebywają oni na SOR lub są przyjmowani ze względu na charakter ich roli (szczególnie w przypadku pacjentów często korzystających z opieki doraźnej, którzy mogą być również pacjentami o największych zdolnościach SDoH- potrzeby z tym związane).

Wcześniejsze badania wykazały, że osoby, które doświadczają ubóstwa i zwiększonych potrzeb związanych z SDoH, mają zwiększone obciążenie chorobami reumatycznymi, cięższymi wynikami i zwiększoną fragmentacją opieki. W związku z tym badacze mają na celu zapisanie do tej interwencji osób, które są najbardziej narażone na niekorzystne skutki i intensywne stosowanie opieki doraźnej, aby zaspokoić potrzeby związane z SDoH i poprawić odbiór opieki ambulatoryjnej. Celem zespołu badawczego jest włączenie do tego badania zróżnicowanej rasowo i etnicznie populacji pacjentów. Badacze spodziewają się, że zapisanych zostanie więcej kobiet niż mężczyzn, ponieważ choroby reumatyczne są bardziej rozpowszechnione wśród kobiet. Badacze spodziewają się, że większość włączonych pacjentów będzie anglojęzyczna, biorąc pod uwagę pochodzenie etniczne pacjentów obsługiwanych w klinikach reumatologicznych w BWH (<10% identyfikuje się jako Latinx). Aby jednak umożliwić włączenie pacjentów hiszpańskojęzycznych, zespół badawczy uwzględnił przetłumaczone materiały.

Badacze przewidują rekrutację 258 pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów ze szpitali Brigham i Faulkner oraz satelitarnych klinik reumatologicznych do udziału w elementach interwencyjnych tego badania (N=86 na ramię). Pacjenci zostaną powiązani z badaniem w Epic, więc personel badawczy zostanie powiadomiony, jeśli pacjenci trafią na SOR lub będą hospitalizowani. Podstawowa analiza będzie polegała na zamiarze leczenia, a ponieważ główny wskaźnik wyniku można uzyskać z EHR, nawet jeśli pacjenci zostaną utraconi z obserwacji, zespół badawczy nadal będzie w stanie zebrać te dane. Jednak biorąc pod uwagę wrażliwość populacji pacjentów i potencjalną utratę obserwacji, badacze będą mieli moc statystyczną do wykrycia klinicznie znaczącej różnicy w przyjmowaniu leków i przestrzeganiu terminów między dwoma ramionami interwencji z całkowitą liczbą 156 pacjentów (N = 52 na ramię) przy użyciu projektu zgodnego z protokołem i zbadaniu drugorzędnych wyników, które wymagają wypełnienia ankiety.

Interakcje zespołu badawczego z uczestnikami Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział, zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup. Ramię 1 to ramię kontrolne, które otrzyma arkusze zasobów dotyczących standardu opieki. Pacjenci w tej grupie otrzymają opracowane arkusze zasobów dotyczące wszelkich potrzeb związanych z SDoH, które pozytywnie prześwietlą lub poproszą o dodatkowe informacje. Ramię 2 otrzyma pomoc specjalisty ds. zasobów społecznościowych (CRS) — osoby bez formalnego wykształcenia medycznego posiadającej wiedzę specjalistyczną w społeczności, która pomoże skierować pacjentów do niezbędnych zasobów społecznościowych, aby pomóc w zaspokojeniu ich specyficznych potrzeb SDoH, które mają wpływ na ich zdrowie oraz ich możliwości dostępu do trwałej, wysokiej jakości opieki medycznej. Może to obejmować formularze umożliwiające zorganizowanie dotowanego transportu na iz wizyt lekarskich lub wniosków o zakwaterowanie zgodnie z sekcją 8. Specjalista ds. zasobów społecznościowych będzie kontaktował się z pacjentami w ramieniu 2 co najmniej 2 razy w miesiącu, przy czym więcej interakcji będzie kierowanych potrzebami pacjentów. Wszystkie próby nawiązania kontaktu i kontakty będą dokumentowane w EPIC. Ramię 3 otrzyma pomoc dwujęzycznej (angielski i hiszpański) pielęgniarki nawigatora pacjenta z przeszkoleniem pielęgniarskim i dodatkowym szkoleniem w zakresie reumatologii, która będzie współpracować z CRS w celu połączenia pacjenta z zasobami społecznościowymi, niezależnie połączyć pacjenta z odpowiednimi zasobami , a także pomóc w koordynowaniu opieki medycznej pacjenta i jego potrzeb w zakresie zdrowia psychicznego. Pielęgniarka nawigatorka pacjenta przeprowadzi własną ocenę potrzeb (kwestionariusz oceny wysokiego ryzyka nawigatora pielęgniarki podczas pierwszej rozmowy z pacjentem, pierwotnie opracowany w ramach programu zarządzania opieką zintegrowaną MGB), a jej działania będą kierowane przez ich odpowiedzi . Będzie kontaktować się z pacjentami co najmniej 2 razy w miesiącu, zwiększając komunikację wokół wizyt pacjentów jako przypomnienia i częstszą komunikację w indywidualnych przypadkach, w zależności od aktywnych chorób, częstotliwości wizyt ambulatoryjnych i potrzeb pacjenta pacjent. Wszystkie próby nawiązania kontaktu i kontaktu będą dokumentowane w Epic i udostępniane za pośrednictwem EPIC zespołowi opieki, jak wskazano.

Ponowne przydziały po 6 miesiącach Po sześciu miesiącach osoby, które nie zareagują na Ramię 1, zostaną ponownie przydzielone do Grupy 2 interwencji (CRS). Odpowiedź zostanie określona na podstawie >=1 spotkania bez pojawienia się lub anulowania tego samego dnia w okresie 6 miesięcy i/lub utrzymywania się >=1 potrzeby związanej z SDoH, która nie została zaspokojona. Osoby bez żadnych pokazów, których potrzeby zostały zaspokojone, ukończą studia i otrzymają ankiety uzupełniające po 12 miesiącach. Pacjenci w Ramie 2 lub Ramie 3, którzy nie są teraz pokazani, a których potrzeby związane z SDoH zostały zaspokojone, ukończą studia i wypełnią ankiety kontrolne po 12 miesiącach. Jeśli osoby w Grupie 2 miały >=1 nieobecność i/lub uporczywe potrzeby związane z SDoH, zostaną przeniesione do Grupy 3 (nawigator pielęgniarki). Jeśli osoby w Grupie 3 miały >=1 nieobecność i/lub uporczywe potrzeby związane z SDoH, pozostaną w Grupie 3 przez kolejne 6 miesięcy. Wszystkie osoby wypełnią 12-miesięczne ankiety.