Reumatologi-baseret adaptiv intervention for sociale determinanter og sundhedslighed (RAISE)

Sociale determinanter for sundhed (SDoH), defineret af Verdenssundhedsorganisationen som "de betingelser, hvorunder mennesker bliver født, vokser, arbejder, lever og ældes, og det bredere sæt af kræfter og systemer, der former betingelserne for det daglige liv" anslås at være ansvarlig for næsten 90 procent af en persons helbredsudfald. SDoH er nøglebidragydere til racemæssige, etniske og socioøkonomiske uligheder i adgang til sundhedspleje og sundhedsresultater. Blandt patienter med kroniske gigtlidelser har SDoH inklusive fattigdom, forsikringsstatus og utilstrækkelig adgang til pleje vist sig at bidrage til forsinkede diagnoser, hyppige skadestuebesøg, manglende overholdelse af medicin, dårligere livskvalitet, øget sygdomsrelateret skade og dårligere resultater. Personer med inflammatorisk arthritis kræver ofte komplekse, dyre medicinbehandlinger og lider af en høj byrde af komorbide tilstande og fysiske handicap. De står over for unikke sundhedsudfordringer, herunder en høj risiko for plejefragmentering fra flere subspecialudbydere og medicin, der er både dyre og udfordrende at overholde som foreskrevet. SDoH's rolle for pleje og resultater af patienter med inflammatorisk arthritis er undersøgt, men levevilkår, socioøkonomisk status og naboindkomst har vist sig at bidrage til modtagne behandlinger og sandsynligheden for remission efter 12 måneder. Forskelle i pleje og resultater af inflammatorisk arthritis er sandsynligvis multifaktorielle og involverer både forsinket adgang til subspecialpleje såvel som vedvarende barrierer for vedvarende pleje af høj kvalitet, når den først henvises. Separate omfattende interventioner er påkrævet for at løse udfordringerne på alle trin af plejen.

Vores løbende kvalitetsforbedringsinitiativ har til formål at indsamle og dokumentere sociale determinanter for sundhedsdata for mennesker med inflammatorisk arthritis på tværs af dette multi-hospitalsystem. I dette initiativ udviklede efterforskerne en standard for pleje, hvor patienter får vurderet deres behov, og hvis de angiver, at de gerne vil have information til at hjælpe med at imødekomme disse behov, får de tilsendt ressourcelister. En fællesskabsressourcespecialist er også tilgængelig, når det er angivet for at hjælpe med at imødekomme behov. I denne undersøgelse sigter efterforskerne efter at teste forskellige interventioner for at imødekomme de behov, som efterforskerne afdækker ved hjælp af SDoH-screeningsprotokollen. Ved hjælp af en adaptiv strategi vil patienter med SDoH-relaterede behov og udeblivelser i fortiden blive randomiseret til en af ​​tre arme med mulighed for at skifte arm, hvis de ikke forbedres i deres tildelte arm. Der vil også blive gennemført omkostningseffektivitetsanalyser.

Ved at bruge en adaptiv intervention vil dette forsøg hjælpe med at identificere patienter, der kan reagere på den enkleste og billigste intervention - en skræddersyet liste over ressourcer, dem, der drager fordel af en samfundsbaseret ressourcespecialist til at hjælpe med at imødekomme specifikke SDoH-relaterede behov, og dem, der kræve en sygeplejerskeuddannet navigatør til at hjælpe både med at koordinere de tjenester, der leveres af den lokalt baserede specialist, og deres medicinske og mentale sundhedspleje og behov. Der vil blive gennemført en omkostningseffektivitetsanalyse af interventionerne. Den viden, der opnås ved dette forsøg, vil hjælpe med at vejlede pleje og fortalervirksomhed for sårbare befolkningsgrupper både i ressourcefattige omgivelser og på større medicinske centre, der ikke tidligere har tildelt de nødvendige ydelser til at tage sig af befolkninger med den højeste risiko. Det overordnede mål med denne undersøgelse er at levere disse væsentlige data til at fortalere for et skalerbart, bæredygtigt program til at opfylde behovene hos de mest sårbare patienter med inflammatorisk arthritis, som kan skaleres til andre kroniske systemiske gigtsygdomme og andre komplekse, subspecialstyrede tilstande .

Specifikke mål:

1. At udføre et randomiseret kontrolleret forsøg med en adaptiv intervention for at teste effektiviteten af ​​en reumatologisk klinik-baseret sygeplejerske patientnavigator og community ressource specialistintervention for at reducere udeblivelser. Denne intervention vil give mulighed for en forståelse af disse behov og afprøve tre strategier for at begynde at imødekomme dem. Efterforskerne forudser, at alle indgrebene i nogen grad vil gavne gennem forbindelse til ressourcer. Efterforskerne har i øjeblikket ingen data om, hvorvidt en type intervention er bedre end en anden for patienter med inflammatorisk arthritis, og derfor tester efterforskerne to typer af navigatorinterventioner med det ultimative mål at bestemme den mest fordelagtige og omkostningseffektive intervention for høj -risikopatienter ud fra deres specifikke behov. Interventionens adaptive karakter vil gøre det muligt for undersøgelsesteamet at studere dette yderligere og vil give så mange individer som muligt mulighed for at drage potentiel fordel af denne undersøgelse.
2. At undersøge omkostningseffektiviteten af ​​hver af de forskellige undersøgelsesarme for personer med inflammatorisk arthritis med SDoH-relaterede behov ved hjælp af ED-5D-spørgeskemaet og omkostningsrelaterede plejemålinger.

Emner vil blive identificeret ved hjælp af EHR (EPIC review, EDW, RPDR) og gennem BRASS. Reumatologer vil også blive bedt om at henvise patienter, som de mener kan være passende. Patienter vil blive rekrutteret via patientgateway, via mail eller ved henvisning til reumatolog. Reumatologer og kliniksygeplejeteamet vil også få udleveret faktaark og ansættelsesbreve, som de kan give til patienter, som de føler kunne være interesserede i at deltage. Hvis et brev sendes til en patient via gateway, via mail eller introduceret af reumatologen, hvis patienten ikke fravælger, en uge senere, vil et medlem af undersøgelsesteamet ringe til patienten for at følge op. Hvis de ikke kan nås på telefon, men har et reumatologisk klinikbesøg >=1 uge efter brevets afsendelse, kan et medlem af forskerteamet henvende sig til dem i klinikken for at se, om de kunne være interesserede i at lære mere om undersøgelsen. Forskningsassistenterne vil være ansvarlige for at identificere og rekruttere personer fra datoen for IRB-godkendelse. Kommunikation til rekruttering vil ske personligt, gennem sikker besked i EPJ og via telefon. De patienter, der er indskrevet i denne undersøgelse, kan have hyppige udeblivelser, og nogle kan oftere komme til Akutafdelingen eller blive indlagt (enten på BWH eller hos Faulkner). Derfor kan forskerholdet henvende sig til patienter for at få samtykke, mens de er på akutmodtagelsen eller på en indlagt etage, hvis de ikke kan nå dem via telefon eller på klinikken. På samme måde kan samfundsressourcespecialisten eller sygeplejerskenavigatoren interagere med patienterne, når de er på ED eller indlagt på grund af deres rolles art (især for de patienter med hyppig brug af akut behandling, som også kan være dem med den største SDoH- relaterede behov).

Tidligere undersøgelser har vist, at personer, der oplever fattigdom og øgede SDoH-relaterede behov, har en øget byrde af gigttilstande, mere alvorlige udfald og øget plejefragmentering. Som sådan sigter efterforskerne på at tilmelde personer i denne intervention, som har størst risiko for uønskede resultater og høj brug af akut behandling for at imødekomme SDoH-relaterede behov og forbedre modtagelsen af ​​ambulant behandling. Undersøgelsesteamet sigter mod at inkludere en racemæssigt og etnisk forskelligartet patientpopulation i denne undersøgelse. Efterforskerne forventer, at flere kvinder end mænd vil blive tilmeldt, fordi gigtsygdomme er mere udbredte blandt kvinder. Efterforskerne forventer, at størstedelen af ​​de tilmeldte patienter vil være engelsktalende i betragtning af den etniske fordeling af patienter, der betjenes på de reumatologiske klinikker på BWH (<10% identificerer som Latinx). For at give mulighed for at inkludere spansktalende patienter, har undersøgelsesholdet dog inkluderet oversat materiale.

Efterforskerne forventer at rekruttere 258 patienter med inflammatorisk arthritis på tværs af Brigham og Faulkner hospitaler og satellitreumatologiske klinikker til at deltage i interventionskomponenterne i dette forsøg (N=86 pr. arm). Patienter vil blive tilknyttet undersøgelsen i Epic, så undersøgelsespersonalet får besked, hvis patienter går til akutmodtagelsen eller er indlagt. Den primære analyse vil være intention-to-treat, og da den primære udfaldsmetrik kan fås fra EPJ, selv hvis patienter er tabt til opfølgning, vil undersøgelsesholdet stadig være i stand til at indsamle disse data. Men i betragtning af patientpopulationens sårbarhed og potentielle tab til opfølgning, vil efterforskerne have statistisk magt til at påvise en klinisk meningsfuld forskel i medicin og aftaleoverholdelse mellem de to interventionsarme med 156 patienter i alt (N=52 pr. arm) ved hjælp af et protokoldesign og undersøgelse af sekundære resultater, der kræver undersøgelsesgennemførelse.

Undersøgelsesteaminteraktioner med forsøgspersoner Patienter, der accepterer at deltage, vil blive randomiseret til en af ​​tre arme. Arm 1 er den kontrolarm, som vil modtage standarden for plejeressourceark. Patienter i denne arm vil modtage kultiverede ressourceark til alle SDoH-relaterede behov, som de screener positive for eller anmoder om yderligere oplysninger om. Arm 2 vil modtage assistance fra en samfundsressourcespecialist (CRS) - en person uden formel medicinsk uddannelse med lokalsamfundsbaseret ekspertise, som vil hjælpe med at guide patienter til de nødvendige samfundsbaserede ressourcer for at hjælpe med at imødekomme deres specifikke SDoH-behov, der påvirker deres helbred og deres evne til at få adgang til vedvarende lægebehandling af høj kvalitet. Dette kan omfatte formularer til at arrangere subsidieret transport til og fra lægebesøg eller ansøgninger om § 8 boliger. Lokalressourcespecialisten vil nå ud til patienter i arm 2 minimum 2 gange om måneden med flere interaktioner styret af patienternes behov. Alle opsøgende forsøg og kontakter vil blive dokumenteret i EPIC. Arm 3 vil modtage assistance fra en tosproget (engelsk og spansk) sygeplejerske patientnavigator med sygeplejeuddannelse og yderligere reumatologi-specifik træning, som både vil arbejde med CRS for at forbinde patienten med samfundsbaserede ressourcer, selvstændigt forbinde patienten med relevante ressourcer , og hjælper også med at koordinere patientens medicinske behandling og mentale sundhedsbehov. Sygeplejerskens patientnavigator vil udføre sin egen behovsvurdering (sygeplejerskenavigatorens højrisikovurderingsspørgeskema på tidspunktet for den første samtale med patienten, oprindeligt udviklet som en del af MGB-programmet til integreret plejeledelse), og hendes handlinger vil blive styret af deres svar . Hun vil kontakte patienterne minimum 2 gange om måneden med en øget kommunikation omkring patientaftaler som påmindelser og hyppigere kommunikation fra sag til sag afhængig af aktive sygdomme, hyppighed af ambulante aftaler og behov hos patienten. patient. Alle opsøgende forsøg og kontakt vil blive dokumenteret i Epic og delt via EPIC med plejeteamet som angivet.

Omplaceringer efter 6 måneder Efter seks måneder vil personer, der ikke reagerer på Arm 1, blive omplaceret til Arm 2 intervention (CRS). Svaret vil blive bestemt af >=1 udeblivelse af aftale eller aflysninger samme dag i løbet af 6-månedersperioden og/eller vedvarende >=1 SDoH-relateret behov, som ikke er blevet behandlet. Personer uden nogen udeblivelser, som fik deres behov imødekommet, dimitterer og vil modtage opfølgende undersøgelser efter 12 måneder. Patienter i arm 2 eller arm 3 uden tidsbestilling viser nu, og som har fået deres SDoH-relaterede behov behandlet, vil dimittere og gennemføre opfølgningsundersøgelser efter 12 måneder. Hvis personer i arm 2 havde >=1 udeblivelse og/eller vedvarende SDoH-relaterede behov, vil de blive omplaceret til arm 3 (sygeplejerskenavigator). Hvis individer i arm 3 havde >=1 udeblivelse og/eller vedvarende SDoH-relaterede behov, vil de forblive i arm 3 i yderligere 6 måneder. Alle personer vil gennemføre 12-måneders undersøgelser.