Основанное на ревматологии адаптивное вмешательство для социальных детерминант и справедливости в отношении здоровья (RAISE)

Социальные детерминанты здоровья (СДЗ), определяемые Всемирной организацией здравоохранения как «условия, в которых люди рождаются, растут, работают, живут и стареют, а также более широкий набор сил и систем, формирующих условия повседневной жизни», оцениваются как ответственны почти за 90 процентов исходов здоровья человека. SDoH являются ключевыми факторами расового, этнического и социально-экономического неравенства в доступе к медицинской помощи и результатах в отношении здоровья. Было показано, что среди пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями SDoH, включая бедность, страховой статус и недостаточный доступ к медицинской помощи, способствуют поздней диагностике, частым посещениям отделений неотложной помощи, несоблюдению режима лечения, ухудшению качества жизни, увеличению связанных с заболеванием повреждений и более плохим исходам. Лица с воспалительным артритом часто нуждаются в сложных, дорогостоящих схемах лечения и страдают от высокого бремени сопутствующих заболеваний и физических недостатков. Они сталкиваются с уникальными проблемами в области здравоохранения, в том числе с высоким риском фрагментации помощи от нескольких узкоспециализированных поставщиков и лекарствами, которые являются дорогостоящими и сложными для соблюдения в соответствии с предписаниями. Роль SDoH в уходе и исходах у пациентов с воспалительным артритом недостаточно изучена, но было показано, что условия жизни, социально-экономический статус и доход в районе влияют на получаемое лечение и вероятность ремиссии через 12 месяцев. Несоответствия в лечении воспалительного артрита и исходах, вероятно, являются многофакторными и включают как отсроченный доступ к узкоспециализированной помощи, так и постоянные препятствия для стабильной высококачественной помощи после направления. Для решения проблем на каждом этапе оказания медицинской помощи требуются отдельные комплексные вмешательства.

Наша постоянная инициатива по улучшению качества направлена ​​на сбор и документирование данных о социальных детерминантах здоровья людей с воспалительным артритом в этой многобольничной системе. В рамках этой инициативы исследователи разработали стандарт медицинской помощи, при котором пациенты оценивают свои потребности, и если они указывают, что им нужна информация, которая поможет удовлетворить эти потребности, им отправляются списки ресурсов. Специалист по ресурсам сообщества также доступен, когда он указан, чтобы помочь удовлетворить потребности. В этом исследовании исследователи стремятся протестировать различные вмешательства для удовлетворения потребностей, которые исследователи обнаруживают с помощью протокола скрининга SDoH. Используя адаптивную стратегию, пациенты с потребностями, связанными с SDoH, и неявившимися на прием в прошлом будут рандомизированы в одну из трех групп с возможностью смены группы, если они не улучшатся в назначенной группе. Также будет проведен анализ экономической эффективности.

Используя адаптивное вмешательство, это исследование поможет выявить пациентов, которые могут отреагировать на самое простое и наименее дорогое вмешательство — специально подобранный список ресурсов, тех, кто получает пользу от специалиста по ресурсам в сообществе, чтобы помочь удовлетворить конкретные потребности, связанные с SDoH, и тех, кто нуждаются в навигаторе, прошедшем обучение медсестры, чтобы помочь координировать услуги, предоставляемые специалистом по месту жительства, а также их медицинскую и психиатрическую помощь и потребности. Будет проведен анализ экономической эффективности мероприятий. Знания, полученные в ходе этого исследования, помогут направить уход и защиту интересов уязвимых групп населения как в условиях ограниченных ресурсов, так и в крупных медицинских центрах, которые ранее не предоставляли услуги, необходимые для ухода за группами высокого риска. Общая цель этого исследования состоит в том, чтобы предоставить эти важные данные для поддержки масштабируемой, устойчивой программы для удовлетворения потребностей наиболее уязвимых пациентов с воспалительным артритом, которую можно масштабировать для других хронических системных ревматических заболеваний и других сложных состояний, контролируемых узкой специализацией. .

Конкретные цели:

1. Провести рандомизированное контролируемое исследование с адаптивным вмешательством для проверки эффективности навигатора пациентов медсестры ревматологической клиники и вмешательства специалиста по общественным ресурсам для сокращения числа неявок на прием. Это вмешательство позволит понять эти потребности и протестировать три стратегии, чтобы приступить к их удовлетворению. Исследователи предполагают, что все вмешательства в той или иной степени принесут пользу благодаря подключению к ресурсам. В настоящее время у исследователей нет данных о том, является ли один тип вмешательства лучше другого для пациентов с воспалительным артритом, и поэтому исследователи тестируют два типа навигационных вмешательств с конечной целью определить наиболее выгодное и экономически эффективное вмешательство для высоких - подвергать пациентов риску в зависимости от их конкретных потребностей. Адаптивный характер вмешательства позволит исследовательской группе продолжить его изучение и позволит как можно большему количеству людей извлечь потенциальную выгоду из этого исследования.
2. Изучить экономическую эффективность каждой из различных групп исследования для людей с воспалительным артритом с потребностями, связанными с SDoH, с использованием опросника ED-5D и показателей ухода, связанных с затратами.

Субъекты будут идентифицированы с использованием EHR (обзор EPIC, EDW, RPDR) и с помощью BRASS. Ревматологов также попросят направить пациентов, которые, по их мнению, могут быть подходящими. Набор пациентов будет осуществляться через шлюз для пациентов, по почте или по направлению ревматолога. Ревматологам и медицинскому персоналу клиники также будут предоставлены информационные бюллетени и письма о наборе персонала, которые они могут передать пациентам, которые, по их мнению, могут быть заинтересованы в участии. Если письмо отправлено пациенту через шлюз, по почте или представлено ревматологом, если пациент не отказывается от него, через неделю член исследовательской группы позвонит пациенту для наблюдения. Если с ними нельзя связаться по телефону, но они посещают ревматологическую клинику >=1 неделю после отправки письма, член исследовательской группы может связаться с ними в клинике, чтобы узнать, может ли они быть заинтересованы в получении дополнительной информации об исследовании. Ассистенты-исследователи будут нести ответственность за выявление и набор людей, начиная с даты утверждения IRB. Общение для найма будет происходить лично, посредством защищенного обмена сообщениями в EHR и по телефону. Пациенты, включенные в это исследование, могут часто не показываться на прием, а некоторые могут чаще приходить в отделение неотложной помощи или госпитализироваться (либо в BWH, либо в Faulkner). Таким образом, исследовательская группа может обращаться к пациентам за согласием, когда они находятся в отделении неотложной помощи или на стационарном этаже, если не может связаться с ними по телефону или в клинике. Точно так же специалист по связям с общественностью или медсестра-навигатор могут взаимодействовать с пациентами, когда они находятся в отделении неотложной помощи или госпитализированы в связи с характером своей роли (особенно с теми пациентами, которые часто обращаются за неотложной помощью, которые также могут быть пациентами с наибольшим SDoH- соответствующие потребности).

Предыдущие исследования показали, что люди, живущие в бедности и имеющие повышенные потребности, связанные с SDoH, имеют повышенное бремя ревматических заболеваний, более тяжелые исходы и повышенную фрагментацию помощи. Таким образом, исследователи стремятся включить в это вмешательство лиц, которые подвергаются наибольшему риску неблагоприятных исходов и часто обращаются за неотложной помощью, чтобы удовлетворить потребности, связанные с SDoH, и улучшить получение амбулаторной помощи. Исследовательская группа стремится включить в это исследование расово и этнически разнообразную популяцию пациентов. Исследователи ожидают, что будет зачислено больше женщин, чем мужчин, потому что ревматические заболевания более распространены среди женщин. Исследователи ожидают, что большинство зарегистрированных пациентов будут англоговорящими, учитывая этническое распределение пациентов, обслуживаемых в ревматологических клиниках BWH (<10% идентифицируют себя как латиноамериканцы). Однако, чтобы включить испаноязычных пациентов, исследовательская группа включила переведенные материалы.

Исследователи ожидают набора 258 пациентов с воспалительным артритом в больницах Brigham и Faulkner и сателлитных ревматологических клиниках для участия в интервенционных компонентах этого исследования (N = 86 на группу). Пациенты будут связаны с исследованием в Epic, поэтому исследовательский персонал будет уведомлен, если пациенты попадают в отделение неотложной помощи или госпитализируются. Первичный анализ будет направлен на лечение, и, поскольку первичный показатель исхода может быть получен из ЭУЗ, даже если пациенты будут потеряны для последующего наблюдения, исследовательская группа все равно сможет собрать эти данные. Однако, учитывая уязвимость популяции пациентов и потенциальную потерю для последующего наблюдения, исследователи будут иметь статистическую мощность для выявления клинически значимой разницы в лечении и приверженности назначению между двумя группами вмешательства с общим числом пациентов 156 (N = 52 в группе). использование дизайна для каждого протокола и изучение вторичных результатов, которые требуют завершения опроса.

Взаимодействие исследовательской группы с субъектами Пациенты, согласившиеся участвовать, будут рандомизированы в одну из трех групп. Группа 1 — это контрольная группа, которая получит листы ресурсов стандартного ухода. Пациенты в этой группе будут получать подготовленные листы ресурсов для любых потребностей, связанных с SDoH, которые они проверят положительно или запросят дополнительную информацию. Группа 2 получит помощь специалиста по общественным ресурсам (CRS) - человека без формального медицинского образования с опытом работы в сообществе, который поможет пациентам направить пациентов к необходимым общественным ресурсам, чтобы помочь удовлетворить их конкретные потребности SDoH, влияющие на их здоровье. и их возможности доступа к устойчивому высококачественному медицинскому обслуживанию. Сюда могут входить формы для организации субсидируемого проезда на прием к врачу и обратно или заявления на получение жилья в соответствии с Разделом 8. Специалист по общественным ресурсам будет связываться с пациентами в ответвлении 2 минимум 2 раза в месяц, при этом больше взаимодействий будет зависеть от потребностей пациентов. Все попытки охвата и контакты будут задокументированы в EPIC. Группа 3 получит помощь двуязычной (английской и испанской) медсестры-навигатора пациента, прошедшей обучение медсестер и дополнительное обучение по ревматологии, которые будут работать с CRS, чтобы соединить пациента с общественными ресурсами, и независимо соединить пациента с соответствующими ресурсами. , а также помогают координировать потребности пациента в медицинском обслуживании и психическом здоровье. Медсестра-навигатор пациента проведет собственную оценку своих потребностей (опросник медсестры-навигатора для оценки высокого риска во время первой беседы с пациентом, первоначально разработанный как часть программы управления комплексным уходом MGB), и ее действия будут определяться их ответами. . Она будет связываться с пациентами как минимум 2 раза в месяц с увеличением количества сообщений о приемах пациентов в качестве напоминаний и более частым общением в каждом конкретном случае в зависимости от активных заболеваний, частоты амбулаторных приемов и потребностей врача. пациент. Все попытки информационно-разъяснительной работы и контакты будут задокументированы в Epic и переданы через EPIC команде по уходу, как указано.

Переназначения через 6 месяцев Через шесть месяцев лица, которые не реагируют на группу 1, будут переведены на вмешательство группы 2 (CRS). Ответ будет определяться >=1 неявкой на прием или отменой в тот же день в течение 6-месячного периода и/или сохранением >=1 потребности, связанной с SDoH, которая не была решена. Лица без каких-либо неявок, чьи потребности были удовлетворены, закончат обучение и получат последующие опросы через 12 месяцев. Пациенты из Группы 2 или Группы 3, не явившиеся на прием в настоящее время и у которых были решены их потребности, связанные с SDoH, завершат обучение и завершат последующие опросы через 12 месяцев. Если у лиц в группе 2 было >=1 отсутствие явки и/или постоянные потребности, связанные с SDoH, они будут переведены в группу 3 (медсестра-навигатор). Если у участников группы 3 было >=1 неявки и/или постоянные потребности, связанные с SDoH, они останутся в группе 3 еще на 6 месяцев. Все лица будут проходить 12-месячные опросы.