Reumatologiaan perustuva adaptiivinen interventio sosiaalisten tekijöiden ja terveyden tasapuolisuuden parantamiseksi (RAISE)

Terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden (SDoH), jotka Maailman terveysjärjestö määrittelee "olosuhteiksi, joissa ihmiset syntyvät, kasvavat, työskentelevät, elävät ja ikääntyvät, ja laajemmana joukkona voimia ja järjestelmiä, jotka muokkaavat jokapäiväisen elämän olosuhteita", arvioidaan olevan vastuussa lähes 90 prosentista ihmisen terveysvaikutuksista. SDoH ovat keskeisiä rotuun, etnisiin ja sosioekonomisiin eroihin vaikuttavia tekijöitä terveydenhuollon saatavuudessa ja terveystuloksissa. Kroonisista reumaattisista sairauksista kärsivillä potilailla SDoH, mukaan lukien köyhyys, vakuutustilanne ja riittämätön hoitoon pääsy, on osoitettu aiheuttavan viivästyneitä diagnooseja, toistuvia ensiapukäyntejä, lääkityksen noudattamatta jättämistä, huonontunutta elämänlaatua, lisääntyneitä sairauksiin liittyviä vaurioita ja huonompia tuloksia. Tulehduksellista niveltulehdusta sairastavat ihmiset tarvitsevat usein monimutkaisia, kalliita lääkitysohjelmia ja kärsivät suuresta sairauksista ja fyysisistä vammoista. He kohtaavat ainutlaatuisia terveydenhuollon haasteita, mukaan lukien suuri riski hoidon pirstoutumisesta useiden erikoistuneiden tarjoajien ja lääkkeiden takia, jotka ovat sekä kalliita että haastavia noudattaa määräyksiä. SDoH:n roolia tulehduksellista niveltulehdusta sairastavien potilaiden hoidossa ja tuloksissa ei ole tutkittu, mutta elinolosuhteiden, sosioekonomisen aseman ja lähitulojen on osoitettu vaikuttavan saatuihin hoitoihin ja todennäköisyyteen remissiosta 12 kuukauden kuluttua. Erot tulehduksellisen niveltulehduksen hoidossa ja tuloksissa ovat todennäköisesti monitekijäisiä, ja niihin liittyy sekä erikoishoidon viivästyminen että jatkuvia esteitä jatkuvalle, korkealaatuiselle hoidolle lähetyksen jälkeen. Erillisiä kokonaisvaltaisia ​​interventioita tarvitaan haasteisiin vastaamiseksi hoidon jokaisessa vaiheessa.

Jatkuvalla laadun parantamisaloitteellamme pyritään keräämään ja dokumentoimaan tulehduksellisista niveltulehduksista kärsivien ihmisten terveystietoja koskevia sosiaalisia tekijöitä tässä monisairaalajärjestelmässä. Tässä aloitteessa tutkijat kehittivät hoitostandardin, jossa potilaiden tarpeet arvioidaan, ja jos he ilmoittavat haluavansa tietoja näiden tarpeiden ratkaisemiseksi, heille lähetetään resurssiluetteloita. Myös yhteisön resurssiasiantuntija on käytettävissä tarvittaessa auttamaan tarpeiden ratkaisemisessa. Tässä tutkimuksessa tutkijat pyrkivät testaamaan erilaisia ​​interventioita vastatakseen tarpeisiin, joita tutkijat paljastavat käyttämällä SDoH-seulontaprotokollaa. Mukautuvan strategian avulla potilaat, joilla on SDoH:iin liittyviä tarpeita ja joilla ei ole ollut tapaamista aikaisemmin, satunnaistetaan yhteen kolmesta haarasta, ja he voivat vaihtaa käsiä, jos he eivät parane heille määrätyssä käsivarressa. Myös kustannustehokkuusanalyysit tehdään.

Mukautuvaa interventiota käyttämällä tämä tutkimus auttaa tunnistamaan potilaat, jotka voivat reagoida yksinkertaisimpiin ja edullisimpiin toimenpiteisiin – räätälöity luettelo resursseista, ne, jotka hyötyvät yhteisöpohjaisesta resurssiasiantuntijasta, joka auttaa vastaamaan erityisiin SDoH-tarpeisiin, ja ne, jotka tarvitsevat sairaanhoitajan koulutetun navigaattorin auttamaan sekä paikallisen erikoislääkärin tarjoamien palvelujen koordinoinnissa että heidän lääketieteellisen ja mielenterveyshuollon ja -tarpeiden koordinoinnissa. Interventioista tehdään kustannustehokkuusanalyysi. Tämän kokeen avulla saadut tiedot auttavat ohjaamaan haavoittuvien väestöryhmien hoitoa ja edistämistä sekä resurssiköyhissä olosuhteissa että suurissa lääketieteellisissä keskuksissa, jotka eivät ole aiemmin osoittaneet tarvittavia palveluja suurimman riskin väestön hoitoon. Tämän tutkimuksen yleistavoitteena on tarjota nämä olennaiset tiedot skaalautuvan, kestävän ohjelman puolesta, joka vastaa kaikkein haavoittuvimpien tulehduksellista niveltulehdusta sairastavien potilaiden tarpeisiin ja joka voidaan skaalata muihin kroonisiin systeemisiin reumaattisiin sairauksiin ja muihin monimutkaisiin, erikoisalalla hoidettaviin sairauksiin. .

Erityiset tavoitteet:

1. Suorittaa satunnaistettu kontrolloitu koe adaptiivisella interventiolla testatakseen reumatologiaklinikalla toimivan sairaanhoitajan potilasnavigaattorin ja paikallisten resurssien asiantuntijan tehokkuutta tapaamisten vähentämiseksi. Tämä interventio mahdollistaa näiden tarpeiden ymmärtämisen ja kolmen strategian testaamisen niiden käsittelemiseksi. Tutkijat odottavat, että kaikki interventiot hyötyvät jossain määrin resurssien yhteyden kautta. Tutkijoilla ei tällä hetkellä ole tietoa siitä, onko yhden tyyppinen interventio parempi kuin toinen potilaille, joilla on tulehduksellinen niveltulehdus, ja siksi tutkijat testaavat kahdenlaisia ​​navigaattoriinterventioita lopullisena tavoitteenaan määrittää hyödyllisin ja kustannustehokkain interventio korkealle -riskipotilaat heidän erityistarpeidensa perusteella. Intervention mukautuva luonne antaa tutkimusryhmälle mahdollisuuden tutkia tätä tarkemmin ja antaa mahdollisimman monelle henkilölle mahdollisuuden hyötyä tästä tutkimuksesta.
2. Tutkia kunkin eri tutkimushaaran kustannustehokkuutta henkilöille, joilla on tulehduksellinen niveltulehdus ja joilla on SDoH:iin liittyviä tarpeita, käyttämällä ED-5D-kyselylomaketta ja kustannuksiin liittyviä hoitomittareita.

Kohteet tunnistetaan EHR:n (EPIC Review, EDW, RPDR) ja BRASSin avulla. Reumatologeja pyydetään myös lähettämään potilaita, jotka heidän mielestään sopivat. Potilaat rekrytoidaan potilasportin kautta, postitse tai reumatologin lähetteellä. Reumatologeille ja klinikan hoitotyöryhmälle jaetaan myös tietosivuja ja rekrytointikirjeitä, joita he voivat antaa potilaille, jotka he tuntevat olevansa kiinnostuneita osallistumaan. Jos potilaalle lähetetään kirje yhdyskäytävän kautta, postitse tai reumatologin esittelemä kirje, jos potilas ei kieltäydy, viikon kuluttua tutkimusryhmän jäsen soittaa potilaalle seurantaa varten. Jos he eivät ole tavoitettavissa puhelimitse, mutta heillä on käynti reumatologian klinikalla >=1 viikko kirjeen lähettämisen jälkeen, tutkimusryhmän jäsen voi ottaa yhteyttä heihin klinikalla kysyäkseen, olisiko hän kiinnostunut oppimaan lisää tutkimuksesta. Tutkimusavustajat ovat vastuussa henkilöiden tunnistamisesta ja rekrytoinnista IRB-hyväksyntäpäivästä alkaen. Viestintä rekrytointiin tapahtuu henkilökohtaisesti, suojatun viestinnän kautta EHR:ssä ja puhelimitse. Tähän tutkimukseen osallistuneilla potilailla saattaa olla usein tapaamisia ilman näyttelyitä, ja jotkut saattavat tulla useammin päivystykseen tai tulla vastaanotolle (joko BWH:ssa tai Faulknerissa). Siksi tutkimusryhmä voi pyytää potilaita suostumuksen saamiseksi heidän ollessaan päivystysosastolla tai sairaalakerroksessa, jos he eivät tavoita heitä puhelimitse tai klinikalla. Vastaavasti yhteisön resurssien asiantuntija tai sairaanhoitajanavigaattori voi olla vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa, kun he ovat päivystysosastolla tai heidän roolinsa luonteen vuoksi (etenkin niille potilaille, jotka käyttävät usein akuuttihoitoa ja joilla voi olla myös suurin SDoH- liittyvät tarpeet).

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksilöillä, jotka kokevat köyhyyttä ja lisääntyneitä SDoH-tarpeita, on lisääntynyt reumaattisten sairauksien taakka, vakavammat seuraukset ja lisääntynyt hoidon pirstoutuminen. Sellaisenaan tutkijat pyrkivät sisällyttämään tähän interventioon henkilöitä, joilla on suurin riski haittavaikutuksista ja korkean akuutin hoidon tarpeista vastatakseen SDoH:iin liittyviin tarpeisiin ja parantaakseen avohoidon saamista. Tutkimusryhmän tavoitteena on saada tutkimukseen mukaan rodullisesti ja etnisesti monimuotoinen potilaspopulaatio. Tutkijat odottavat, että naisia ​​otetaan mukaan enemmän kuin miehiä, koska reumaattiset sairaudet ovat yleisempiä naisten keskuudessa. Tutkijat odottavat, että suurin osa tutkimukseen otetuista potilaista on englanninkielisiä, kun otetaan huomioon BWH:n reumatologian klinikoilla palvelleiden potilaiden etninen jakautuminen (<10 % tunnistaa latinalaisiksi). Jotta espanjankieliset potilaat voitaisiin ottaa mukaan, tutkimusryhmä on kuitenkin sisällyttänyt käännettyjä materiaaleja.

Tutkijat odottavat, että Brighamin ja Faulknerin sairaaloissa ja satelliittireumatologian klinikoissa otetaan mukaan 258 tulehduksellista niveltulehdusta sairastavaa potilasta osallistumaan tämän tutkimuksen interventiokomponentteihin (N=86 per käsi). Potilaat yhdistetään tutkimukseen Epicissä, joten tutkimushenkilöstölle ilmoitetaan, jos potilaat menevät ensiapuun tai joutuvat sairaalaan. Ensisijainen analyysi on aikomus hoitaa, ja koska ensisijainen tulosmittari voidaan saada EHR:stä, tutkimusryhmä voi silti kerätä nämä tiedot, vaikka potilaat olisivat kadonneet seurantaan. Ottaen kuitenkin huomioon potilaspopulaation haavoittuvuuden ja mahdollisen seurannan menetyksen, tutkijoilla on tilastollinen valta havaita kliinisesti merkityksellinen ero lääkityksen ja tapaamisen noudattamisessa kahden interventioryhmän välillä, yhteensä 156 potilasta (N = 52 per käsi). käyttämällä protokollakohtaista suunnittelua ja tutkimalla toissijaisia ​​tuloksia, jotka edellyttävät tutkimuksen loppuun saattamista.

Tutkimusryhmän vuorovaikutus koehenkilöiden kanssa Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan, satunnaistetaan yhteen kolmesta haarasta. Käsivarsi 1 on ohjausvarsi, joka vastaanottaa standardin mukaiset hoitoresurssit. Tämän käsivarren potilaat saavat kultivoidut resurssilomakkeet kaikista SDoH:iin liittyvistä tarpeista, jotka he tutkivat positiivisesti tai pyytävät lisätietoja. Arm 2 saa apua yhteisön resurssien asiantuntijalta (CRS) – henkilöltä, jolla ei ole virallista lääketieteellistä koulutusta ja jolla on yhteisöpohjaista asiantuntemusta. Hän auttaa opastamaan potilaita tarvittaviin yhteisöpohjaisiin resursseihin auttaakseen vastaamaan heidän terveyteensä vaikuttaviin erityistarpeisiinsa. ja heidän kykynsä saada jatkuvaa, korkealaatuista lääketieteellistä hoitoa. Tämä voi sisältää lomakkeita tuetun kuljetuksen järjestämiseksi lääkärin vastaanotolle ja takaisin tai 8 §:n mukaisen asumisen hakemuksia. Yhteisön resurssiasiantuntija tavoittaa Arm 2 -potilaita vähintään 2 kertaa kuukaudessa, ja enemmän vuorovaikutusta ohjataan potilaiden tarpeiden mukaan. Kaikki lähetysyritykset ja yhteydenotot dokumentoidaan EPIC:ssä. Arm 3 saa apua kaksikieliseltä (englanniksi ja espanjaksi) sairaanhoitajan potilasnavigaattorilta sairaanhoitajakoulutuksella ja reumatologiaan liittyvällä lisäkoulutuksella, joka työskentelee CRS:n kanssa yhdistääkseen potilaan yhteisöpohjaisiin resursseihin ja yhdistääkseen potilaan itsenäisesti asiaankuuluviin resursseihin ja auttaa myös koordinoimaan potilaan sairaanhoidon ja mielenterveyden tarpeita. Sairaanhoitajan potilasnavigaattori tekee oman tarvearvioinnin (sairaanhoitajanavigaattorin korkean riskin arviointikysely ensimmäisen keskustelun yhteydessä potilaan kanssa, alunperin kehitetty osana MGB:n integroitua hoidonhallintaohjelmaa) ja hänen toimintaansa ohjaavat heidän vastauksensa. . Hän tavoittaa potilaita vähintään 2 kertaa kuukaudessa lisäämällä kommunikointia potilaiden tapaamisten yhteydessä muistutuksina ja useammin tapauskohtaisesti riippuen aktiivisista sairauksista, avohoitokäyntien tiheydestä ja potilastarpeista. kärsivällinen. Kaikki yhteydenottoyritykset ja yhteydenotot dokumentoidaan Epicissä ja jaetaan EPIC:n kautta hoitotiimille ilmoitetulla tavalla.

Uudelleenmääräykset 6 kuukauden kuluttua Kuuden kuukauden kuluttua henkilöt, jotka eivät reagoi käsivarteen 1, määrätään uudelleen osaan 2 interventio (CRS). Vastaus määräytyy >=1 tapaamisen, ei saapumisen tai saman päivän peruutusten perusteella 6 kuukauden aikana ja/tai jatkuvan >=1 SDoH-tarpeen, jota ei ole käsitelty. Henkilöt, joilla ei ole no-näytöksiä ja joiden tarpeita on käsitelty, valmistuvat ja saavat seurantatutkimukset 12 kuukauden kuluttua. Käsivarren 2 tai 3 potilaat, joilla ei ole ajanvarausta, näkyvät nyt ja joiden SDoH:hen liittyvät tarpeet on hoidettu, valmistuvat ja suorittavat seurantatutkimukset 12 kuukauden kuluttua. Jos ryhmän 2 henkilöillä oli >=1 poissaolo ja/tai jatkuvat SDoH:hen liittyvät tarpeet, heidät määrätään uudelleen osaan 3 (hoitajanavigaattori). Jos ryhmän 3 henkilöillä oli >=1 poissaolo ja/tai jatkuvat SDoH-tarpeet, he pysyvät osastossa 3 vielä 6 kuukautta. Kaikki henkilöt täyttävät 12 kuukauden mittaiset kyselyt.