Intervento adattivo basato sulla reumatologia per determinanti sociali ed equità sanitaria (RAISE)

Si stima che i determinanti sociali della salute (SDoH), definiti dall'Organizzazione mondiale della sanità come "le condizioni in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano e l'insieme più ampio di forze e sistemi che modellano le condizioni della vita quotidiana" siano responsabile di quasi il 90 per cento degli esiti di salute di una persona. Gli SDoH contribuiscono in modo determinante alle disparità razziali, etniche e socioeconomiche nell'accesso all'assistenza sanitaria e nei risultati sanitari. Tra i pazienti con condizioni reumatiche croniche, è stato dimostrato che SDoH, inclusa la povertà, lo stato assicurativo e l'accesso inadeguato alle cure, contribuisce a diagnosi ritardate, frequenti visite al pronto soccorso, mancata aderenza ai farmaci, peggiore qualità della vita, aumento dei danni correlati alla malattia e esiti peggiori. Gli individui con artrite infiammatoria spesso richiedono regimi terapeutici complessi e costosi e soffrono di un carico elevato di condizioni di comorbilità e disabilità fisiche. Affrontano sfide sanitarie uniche, tra cui un alto rischio di frammentazione dell'assistenza da più fornitori di sottospecialità e farmaci che sono sia costosi che difficili da rispettare come prescritto. Il ruolo di SDoH sulla cura e sugli esiti dei pazienti con artrite infiammatoria è poco studiato, ma è stato dimostrato che le condizioni di vita, lo stato socioeconomico e il reddito di quartiere contribuiscono ai trattamenti ricevuti e alla probabilità di remissione a 12 mesi. Le disparità nella cura e nei risultati dell'artrite infiammatoria sono probabilmente multifattoriali e comportano sia l'accesso ritardato alle cure di sottospecialità, sia le continue barriere a cure sostenute e di alta qualità una volta indirizzate. Sono necessari interventi completi separati per affrontare le sfide in ogni fase dell'assistenza.

La nostra iniziativa di miglioramento continuo della qualità mira a raccogliere e documentare i determinanti sociali dei dati sanitari per le persone con artrite infiammatoria in questo sistema multiospedaliero. In questa iniziativa gli investigatori hanno sviluppato uno standard di cura in cui i pazienti valutano i loro bisogni e se indicano che vorrebbero informazioni per aiutare a soddisfare questi bisogni, vengono inviati loro elenchi di risorse. Uno specialista delle risorse della comunità è disponibile anche quando indicato per aiutare a soddisfare le esigenze. In questo studio, i ricercatori mirano a testare diversi interventi per soddisfare le esigenze che i ricercatori scoprono utilizzando il protocollo di screening SDoH. Utilizzando una strategia adattiva, i pazienti con esigenze correlate a SDoH e appuntamenti che non si sono presentati in passato verranno randomizzati a uno dei tre bracci, con la possibilità di cambiare braccio se non migliorano nel braccio assegnato. Saranno inoltre condotte analisi di costo-efficacia.

Utilizzando un intervento adattivo, questo studio aiuterà a identificare i pazienti che potrebbero rispondere all'intervento più semplice e meno costoso: un elenco su misura di risorse, coloro che beneficiano di uno specialista delle risorse basato sulla comunità per aiutare a soddisfare le esigenze specifiche relative allo SDoH e coloro che richiedono un navigatore addestrato da infermiere per aiutare sia a coordinare i servizi forniti dallo specialista basato sulla comunità, sia le loro cure mediche e di salute mentale e le loro esigenze. Verrà condotta un'analisi costo-efficacia degli interventi. Le conoscenze acquisite da questo studio aiuteranno a guidare l'assistenza e la difesa delle popolazioni vulnerabili sia in contesti poveri di risorse che presso i principali centri medici che non hanno precedentemente assegnato i servizi necessari per prendersi cura delle popolazioni ad alto rischio. L'obiettivo generale di questo studio è fornire questi dati essenziali per sostenere un programma scalabile e sostenibile per soddisfare le esigenze dei pazienti più vulnerabili con artrite infiammatoria che può essere ridimensionato ad altre malattie reumatiche sistemiche croniche e altre condizioni complesse gestite da sottospecialità .

Obiettivi specifici:

1. Condurre uno studio controllato randomizzato con un intervento adattivo per testare l'efficacia di un navigatore di pazienti infermieristico basato su una clinica reumatologica e un intervento specialistico delle risorse della comunità per ridurre la mancata presentazione degli appuntamenti. Questo intervento consentirà di comprendere questi bisogni e di testare tre strategie per iniziare ad affrontarli. Gli investigatori prevedono che tutti gli interventi beneficeranno in una certa misura attraverso il collegamento alle risorse. I ricercatori attualmente non hanno dati sul fatto che un tipo di intervento sia migliore di un altro per i pazienti con artrite infiammatoria e, pertanto, i ricercatori stanno testando due tipi di interventi di navigazione con l'obiettivo finale di determinare l'intervento più vantaggioso ed economico per l'alto pazienti a rischio in base alle loro esigenze specifiche. La natura adattiva dell'intervento consentirà al gruppo di studio di studiarlo ulteriormente e consentirà a quante più persone possibile di trarre potenziali benefici da questo studio.
2. Esaminare il rapporto costo-efficacia di ciascuno dei diversi bracci dello studio per le persone con artrite infiammatoria con esigenze correlate a SDoH utilizzando il questionario ED-5D e le metriche di assistenza relative ai costi.

I soggetti saranno identificati utilizzando l'EHR (revisione EPIC, EDW, RPDR) e tramite BRASS. Ai reumatologi verrà anche chiesto di indirizzare i pazienti che ritengono possano essere appropriati. I pazienti saranno reclutati tramite il gateway del paziente, per posta o per rinvio del reumatologo. I reumatologi e il team infermieristico della clinica riceveranno anche schede informative e lettere di assunzione che possono consegnare ai pazienti che ritengono possano essere interessati a partecipare. Se una lettera viene inviata a un paziente tramite gateway, posta o presentata dal reumatologo, se il paziente non rinuncia, una settimana dopo, un membro del team dello studio chiamerà il paziente per il follow-up. Se non possono essere raggiunti telefonicamente ma hanno una visita in clinica reumatologica >=1 settimana dopo l'invio della lettera, un membro del team di ricerca può contattarli in clinica per vedere se potrebbero essere interessati a saperne di più sullo studio. Gli assistenti alla ricerca saranno responsabili dell'identificazione e del reclutamento delle persone a partire dalla data di approvazione dell'IRB. La comunicazione per il reclutamento avverrà di persona, tramite messaggistica sicura nell'EHR e tramite telefono. I pazienti arruolati in questo studio possono avere appuntamenti frequenti che non si presentano e alcuni possono venire più frequentemente al pronto soccorso o essere ricoverati (al BWH o al Faulkner). Pertanto, il team di ricerca può rivolgersi ai pazienti per il consenso mentre sono in PS o in un piano di ricovero se non è in grado di raggiungerli telefonicamente o in clinica. Allo stesso modo, lo specialista delle risorse della comunità o l'infermiere navigatore può interagire con i pazienti quando sono in PS o ricoverati a causa della natura del loro ruolo (specialmente per quei pazienti con uso frequente di cure acute, che possono anche essere quelli con il più alto SDoH- esigenze connesse).

Studi precedenti hanno dimostrato che le persone che soffrono di povertà e maggiori bisogni legati allo SDoH hanno un carico maggiore di condizioni reumatiche, esiti più gravi e una maggiore frammentazione dell'assistenza. Pertanto, gli investigatori mirano ad arruolare in questo intervento le persone che sono a più alto rischio di esiti avversi e un elevato uso di cure acute per soddisfare le esigenze relative allo SDoH e migliorare la ricezione delle cure ambulatoriali. Il team di studio mira a includere in questo studio una popolazione di pazienti diversa per razza ed etnia. Gli investigatori si aspettano che verranno arruolate più donne che uomini perché le condizioni reumatiche sono più diffuse tra le donne. Gli investigatori si aspettano che la maggior parte dei pazienti arruolati sia di lingua inglese data la distribuzione etnica dei pazienti serviti nelle cliniche reumatologiche presso BWH (<10% identifica come Latinx). Per consentire l'inclusione di pazienti di lingua spagnola, tuttavia, il team di studio ha incluso materiali tradotti.

I ricercatori prevedono di reclutare 258 pazienti con artrite infiammatoria negli ospedali Brigham e Faulkner e nelle cliniche reumatologiche satellite per partecipare alle componenti di intervento di questo studio (N=86 per braccio). I pazienti saranno associati allo studio in Epic in modo che il personale dello studio venga informato se i pazienti vanno al pronto soccorso o sono ricoverati in ospedale. L'analisi primaria sarà intent-to-treat e poiché la metrica dell'esito primario può essere ottenuta dall'EHR, anche se i pazienti vengono persi al follow-up, il team dello studio sarà comunque in grado di raccogliere questi dati. Tuttavia, data la vulnerabilità della popolazione di pazienti e la potenziale perdita al follow-up, i ricercatori avranno il potere statistico di rilevare una differenza clinicamente significativa nell'aderenza ai farmaci e agli appuntamenti tra i due bracci di intervento con 156 pazienti totali (N = 52 per braccio) utilizzando un progetto per protocollo ed esaminando i risultati secondari che richiedono il completamento del sondaggio.

Interazioni del gruppo di studio con i soggetti I pazienti che accettano di partecipare saranno randomizzati a uno dei tre bracci. Il braccio 1 è il braccio di controllo che riceverà lo standard dei fogli delle risorse assistenziali. I pazienti in questo braccio riceveranno fogli di risorse coltivate per qualsiasi esigenza correlata allo SDoH per cui risultano positivi o per cui richiedono ulteriori informazioni. Il braccio 2 riceverà l'assistenza di uno specialista delle risorse della comunità (CRS) - un individuo senza formazione medica formale con esperienza basata sulla comunità, che aiuterà a guidare i pazienti verso le necessarie risorse basate sulla comunità per aiutare a soddisfare le loro specifiche esigenze SDoH che hanno un impatto sulla loro salute e la loro capacità di accedere a cure mediche sostenute e di alta qualità. Ciò può includere moduli per organizzare il trasporto sovvenzionato da e verso appuntamenti medici o domande per l'alloggio della Sezione 8. Lo specialista delle risorse della comunità contatterà i pazienti nel braccio 2 almeno 2 volte al mese, con più interazioni guidate dalle esigenze dei pazienti. Tutti i tentativi di sensibilizzazione e i contatti saranno documentati in EPIC. Il braccio 3 riceverà l'assistenza di un navigatore paziente infermiere bilingue (inglese e spagnolo) con formazione infermieristica e ulteriore formazione specifica in reumatologia che lavoreranno entrambi con il CRS per mettere in contatto il paziente con le risorse basate sulla comunità, connettere in modo indipendente il paziente con le risorse pertinenti e aiutano anche a coordinare le cure mediche e le esigenze di salute mentale del paziente. L'infermiere navigatore del paziente condurrà la propria valutazione dei bisogni (il questionario di valutazione dell'alto rischio dell'infermiere navigatore al momento della prima conversazione con il paziente, originariamente sviluppato come parte del programma di gestione integrata dell'assistenza MGB) e le sue azioni saranno guidate dalle loro risposte . Raggiungerà i pazienti almeno 2 volte al mese con un aumento della comunicazione in merito agli appuntamenti dei pazienti come promemoria e una comunicazione più frequente caso per caso a seconda delle malattie attive, della frequenza degli appuntamenti ambulatoriali e delle esigenze del paziente. Tutti i tentativi di sensibilizzazione e il contatto saranno documentati in Epic e condivisi tramite EPIC con il team di assistenza come indicato.

Riassegnazione dopo 6 mesi Dopo sei mesi, le persone che non rispondono al Braccio 1 saranno riassegnate all'intervento del Braccio 2 (CRS). La risposta sarà determinata da >=1 appuntamento senza presentazione o cancellazioni nello stesso giorno durante il periodo di 6 mesi e/o dalla persistenza di >=1 esigenza correlata allo SDoH che non è stata soddisfatta. Gli individui senza nessun no show che hanno affrontato le loro esigenze si diplomeranno e riceveranno sondaggi di follow-up a 12 mesi. I pazienti nel braccio 2 o nel braccio 3 senza appuntamento ora si presentano e per i quali sono state soddisfatte le esigenze relative allo SDoH si diplomeranno e completeranno i sondaggi di follow-up a 12 mesi. Se gli individui nel braccio 2 avevano >=1 no show e/o bisogni persistenti relativi a SDoH, verranno riassegnati al braccio 3 (infermiere navigatore). Se gli individui nel braccio 3 avevano >=1 no show e/o bisogni persistenti relativi allo SDoH, rimarranno nel braccio 3 per altri 6 mesi. Tutti gli individui completeranno sondaggi di 12 mesi.