사회적 결정요인과 건강 형평성을 위한 류마티스 기반 적응 중재 (RAISE)

세계보건기구(WHO)가 정의한 건강의 사회적 결정 요인(SDoH)은 "사람들이 태어나고, 성장하고, 일하고, 살고, 나이가 드는 조건과 일상 생활 조건을 형성하는 더 광범위한 힘과 시스템"으로 정의됩니다. 개인 건강 결과의 거의 90%를 담당합니다. SDoH는 의료 서비스 접근 및 건강 결과에서 인종, 민족 및 사회경제적 격차의 주요 원인입니다. 만성 류마티스 질환 환자 중 빈곤, 보험 상태, 치료에 대한 부적절한 접근성을 포함한 SDoH는 진단 지연, 빈번한 응급실 방문, 투약 비순응, 삶의 질 악화, 질병 관련 손상 증가 및 열악한 결과에 기여하는 것으로 나타났습니다. 염증성 관절염이 있는 개인은 종종 복잡하고 비용이 많이 드는 약물 요법이 필요하며 동반 질환 및 신체 장애의 높은 부담으로 고통받습니다. 그들은 여러 세부 전문 분야 제공자로부터 치료가 세분화될 위험이 높고 처방대로 따르기가 어렵고 비용이 많이 드는 약물을 포함하여 고유한 의료 문제에 직면해 있습니다. 염증성 관절염 환자의 치료 및 결과에 대한 SDoH의 역할은 충분히 연구되지 않았지만 생활 조건, 사회경제적 지위 및 이웃 소득이 받은 치료 및 12개월 차 완화 가능성에 기여하는 것으로 나타났습니다. 염증성 관절염 치료 및 결과의 불균형은 다원적일 가능성이 높으며 하위 전문 치료에 대한 접근 지연과 한 번 의뢰된 지속적이고 고품질 치료에 대한 지속적인 장벽을 모두 포함합니다. 치료의 모든 단계에서 문제를 해결하려면 별도의 포괄적 개입이 필요합니다.

우리의 지속적인 품질 개선 이니셔티브는 이 다중 병원 시스템에서 염증성 관절염 환자를 위한 건강 데이터의 사회적 결정 요인을 수집하고 문서화하는 것을 목표로 합니다. 이 이니셔티브에서 조사관은 환자가 자신의 요구 사항을 평가하고 이러한 요구 사항을 해결하는 데 도움이 되는 정보를 원한다고 표시하는 경우 리소스 목록을 보내는 치료 표준을 개발했습니다. 필요 사항을 해결하는 데 도움이 될 때 커뮤니티 자원 전문가도 이용할 수 있습니다. 이 연구에서 조사관은 SDoH 스크리닝 프로토콜을 사용하여 조사관이 발견한 요구 사항을 해결하기 위해 다양한 개입을 테스트하는 것을 목표로 합니다. 적응형 전략을 사용하여 과거에 SDoH 관련 요구 사항이 있고 약속이 없는 환자는 할당된 팔에서 개선되지 않는 경우 팔을 변경할 수 있는 세 가지 팔 중 하나로 무작위 배정됩니다. 비용 효율성 분석도 수행됩니다.

적응형 개입을 사용하는 이 시험은 가장 간단하고 비용이 적게 드는 개입(맞춤형 리소스 목록, 특정 SDoH 관련 요구 사항을 해결하는 데 도움이 되는 커뮤니티 기반 리소스 전문가의 혜택을 받는 환자, 지역사회 기반 전문가가 제공하는 서비스와 그들의 의료 및 정신 건강 관리 및 필요를 조정하는 데 도움을 줄 간호사 교육을 받은 네비게이터가 필요합니다. 개입의 비용 효율성 분석이 수행됩니다. 이 시험에서 얻은 지식은 자원이 부족한 환경과 이전에 가장 위험이 높은 인구를 돌보는 데 필요한 서비스를 할당하지 않은 주요 의료 센터 모두에서 취약한 인구를 위한 관리 및 옹호를 안내하는 데 도움이 될 것입니다. 이 연구의 전반적인 목표는 다른 만성 전신성 류마티스 질환 및 기타 복잡하고 하위 전문 관리 조건으로 확장될 수 있는 염증성 관절염이 있는 가장 취약한 환자의 요구를 충족하기 위해 확장 가능하고 지속 가능한 프로그램을 옹호하기 위해 이러한 필수 데이터를 제공하는 것입니다. .

특정 목표:

1. 류마티스 클리닉 기반 간호사 환자 내비게이터의 효능을 테스트하기 위한 적응형 중재와 예약 노쇼를 줄이기 위한 지역사회 자원 전문가 중재로 무작위 통제 시험을 수행합니다. 이 개입을 통해 이러한 요구 사항을 이해하고 이를 해결하기 위한 세 가지 전략을 테스트할 수 있습니다. 조사관은 모든 개입이 리소스와의 연결을 통해 어느 정도 도움이 될 것으로 예상합니다. 조사관은 현재 염증성 관절염 환자에 대해 한 유형의 중재가 다른 중재보다 더 나은지에 대한 데이터가 없으므로 조사관은 가장 유익하고 비용 효율적인 중재를 결정하는 궁극적인 목표로 두 가지 유형의 네비게이터 중재를 테스트하고 있습니다. -특정 필요에 따라 환자를 위험에 빠뜨립니다. 개입의 적응적 특성으로 인해 연구 팀은 이를 더 연구할 수 있으며 가능한 한 많은 개인이 이 연구에서 잠재적인 이점을 얻을 수 있습니다.
2. ED-5D 설문지 및 비용 관련 치료 지표를 사용하여 SDoH 관련 요구 사항이 있는 염증성 관절염이 있는 개인에 대한 각 연구 부문의 비용 효율성을 조사합니다.

피험자는 EHR(EPIC 검토, EDW, RPDR) 및 BRASS를 통해 식별됩니다. 류마티스 전문의는 또한 그들이 적절하다고 생각하는 환자를 추천하도록 요청받을 것입니다. 환자는 환자 게이트웨이, 우편 또는 류마티스 전문의 소개를 통해 모집됩니다. 류마티스 전문의와 진료소 간호팀은 참여에 관심이 있을 것으로 생각되는 환자에게 제공할 수 있는 사실 자료와 모집 서신도 받게 됩니다. 게이트웨이를 통해 환자에게 편지를 보내거나 우편을 통해 또는 류마티스 전문의가 소개한 경우 환자가 옵트아웃하지 않으면 일주일 후 연구 팀 구성원이 환자에게 전화를 걸어 후속 조치를 취합니다. 전화로 연락할 수 없지만 편지를 보낸 후 1주일 이상 류머티즘 클리닉 방문이 있는 경우, 연구팀의 구성원이 연구에 대해 더 자세히 알아보는 데 관심이 있는지 알아보기 위해 클리닉에 접근할 수 있습니다. 연구 조교는 IRB 승인 날짜부터 개인을 식별하고 모집하는 책임을 집니다. 채용을 위한 커뮤니케이션은 EHR의 보안 메시징과 전화를 통해 대면하여 이루어집니다. 이 연구에 등록한 환자는 약속이 없는 경우가 많을 수 있으며 일부는 더 자주 응급실에 오거나 입원할 수 있습니다(BWH 또는 Faulkner에서). 따라서 연구팀은 전화나 진료소에서 환자에게 연락할 수 없는 경우 응급실이나 입원실에 있는 동안 동의를 위해 환자에게 접근할 수 있습니다. 마찬가지로 지역사회 자원 전문가 또는 간호사 내비게이터는 환자가 응급실에 있거나 역할의 특성으로 인해 입원할 때 환자와 상호 작용할 수 있습니다(특히 급성 치료를 자주 사용하는 환자의 경우 SDoH가 가장 높을 수도 있음). 관련 필요).

이전 연구에서는 빈곤과 증가된 SDoH 관련 요구를 경험하는 개인이 류마티스 질환의 부담이 증가하고 더 심각한 결과가 발생하며 치료 세분화가 증가한다는 사실이 입증되었습니다. 따라서 조사관은 SDoH 관련 요구 사항을 해결하고 외래 환자 치료를 개선하기 위해 불리한 결과와 높은 급성 치료 사용에 대한 위험이 가장 높은 개인을 이 개입에 등록하는 것을 목표로 합니다. 연구 팀은 이 연구에서 인종 및 민족적으로 다양한 환자 모집단을 포함하는 것을 목표로 합니다. 연구자들은 류마티스 질환이 여성에게 더 많이 발생하기 때문에 남성보다 여성이 더 많이 등록될 것으로 예상합니다. 조사관은 BWH의 류마티스 클리닉에서 치료를 받는 환자의 인종 분포를 고려할 때 등록된 환자의 대다수가 영어를 구사할 것으로 예상합니다(<10%가 라틴계로 확인됨). 그러나 스페인어를 사용하는 환자를 포함할 수 있도록 연구팀은 번역된 자료를 포함했습니다.

조사관은 Brigham 및 Faulkner 병원과 위성 류마티스 클리닉에서 염증성 관절염 환자 258명을 모집하여 이 시험의 개입 요소에 참여할 것으로 예상합니다(팔당 N=86). 환자는 Epic의 연구와 연관되어 환자가 ED에 가거나 입원하면 연구 직원에게 통보됩니다. 1차 분석은 치료 의도가 될 것이며, EHR에서 1차 결과 메트릭을 얻을 수 있기 때문에 환자가 후속 조치에서 손실되더라도 연구팀은 여전히 ​​이러한 데이터를 수집할 수 있습니다. 그러나 환자 모집단의 취약성과 후속 조치에 대한 잠재적인 손실을 감안할 때, 조사관은 총 156명의 환자(군당 N=52명)를 대상으로 두 개입군 사이의 약물 및 약속 준수에서 임상적으로 의미 있는 차이를 감지할 수 있는 통계적 능력을 갖게 됩니다. 프로토콜별 설계를 사용하고 설문조사 완료가 필요한 2차 결과를 검토합니다.

피험자와의 연구 팀 상호 작용 참여에 동의한 환자는 3개 부문 중 하나로 무작위 배정됩니다. 팔 1은 관리 리소스 시트의 표준을 받을 제어 팔입니다. 이 부문의 환자는 긍정적으로 선별하거나 추가 정보를 요청하는 모든 SDoH 관련 요구 사항에 대해 개발된 리소스 시트를 받게 됩니다. Arm 2는 커뮤니티 기반 전문 지식을 갖춘 정식 의료 교육을 받지 않은 개인인 커뮤니티 리소스 전문가(CRS)의 지원을 받습니다. 그는 환자의 건강에 영향을 미치는 특정 SDoH 요구 사항을 해결하는 데 도움이 되는 필요한 커뮤니티 기반 리소스로 환자를 안내합니다. 지속적이고 고품질의 의료 서비스를 이용할 수 있는 능력. 여기에는 진료 예약 또는 섹션 8 주택 신청을 위한 교통비 지원을 주선하는 양식이 포함될 수 있습니다. 커뮤니티 리소스 전문가는 환자의 필요에 따라 더 많은 상호 작용을 통해 한 달에 최소 2번 Arm 2의 환자에게 연락할 것입니다. 모든 아웃리치 시도 및 접촉은 EPIC에 문서화됩니다. Arm 3은 간호 교육 및 추가 류마티스 관련 교육을 받는 이중 언어(영어 및 스페인어) 간호사 환자 내비게이터의 도움을 받을 것입니다. 이들은 CRS와 협력하여 환자를 지역 사회 기반 리소스와 연결하고 환자를 관련 리소스와 독립적으로 연결합니다. , 또한 환자의 의료 및 정신 건강 요구를 조정하는 데 도움이 됩니다. 간호사 환자 내비게이터는 자신의 요구 사항 평가(환자와 처음 대화할 때 간호사 내비게이터 고위험 평가 질문지, 원래 MGB 통합 치료 관리 프로그램의 일부로 개발됨)를 수행하고 그녀의 행동은 그들의 응답에 따라 안내됩니다. . 그녀는 한 달에 최소 2번 환자에게 연락하여 환자 예약에 대한 알림을 늘리고 활동 중인 질병, 외래 예약 빈도 및 필요에 따라 사례별로 더 자주 커뮤니케이션할 것입니다. 인내심 있는. 모든 아웃리치 시도 및 연락은 Epic에 기록되고 표시된 대로 EPIC을 통해 케어 팀과 공유됩니다.

6개월 후 재지정 6개월 후 1군에 응답하지 않는 개인은 2군 개입(CRS)에 재지정됩니다. 응답은 6개월 동안 >=1 약속 노쇼 또는 당일 취소 및/또는 해결되지 않은 >=1 SDoH 관련 요구의 지속에 따라 결정됩니다. 노쇼가 없고 요구 사항이 해결된 개인은 졸업하고 12개월에 후속 설문 조사를 받게 됩니다. 약속이 없는 2군 또는 3군 환자는 이제 표시되고 SDoH 관련 요구 사항이 해결된 환자는 졸업하고 12개월에 후속 설문 조사를 완료합니다. 2군에 있는 개인이 불참 및/또는 지속적인 SDoH 관련 요구 사항이 1개 이상인 경우 3군(간호사 내비게이터)으로 재배정됩니다. 3군에 있는 개인이 1개 이상의 노쇼 및/또는 지속적인 SDoH 관련 요구 사항을 가진 경우 6개월 동안 3군에 남게 됩니다. 모든 개인은 12개월 설문 조사를 완료합니다.