Op reumatologie gebaseerde adaptieve interventie voor sociale determinanten en gezondheidsgelijkheid (RAISE)

Sociale determinanten van gezondheid (SDoH), door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd als "de omstandigheden waarin mensen worden geboren, groeien, werken, leven en ouder worden en de bredere reeks krachten en systemen die de omstandigheden van het dagelijks leven vormgeven" worden geschat op verantwoordelijk voor bijna 90 procent van de gezondheidsresultaten van een persoon. SDoH levert een belangrijke bijdrage aan raciale, etnische en sociaaleconomische ongelijkheden in de toegang tot gezondheidszorg en gezondheidsresultaten. Onder patiënten met chronische reumatische aandoeningen is aangetoond dat SDoH, waaronder armoede, verzekeringsstatus en onvoldoende toegang tot zorg, bijdraagt ​​aan vertraagde diagnoses, frequente bezoeken aan de spoedeisende hulp, niet-naleving van medicatie, slechtere kwaliteit van leven, meer ziektegerelateerde schade en slechtere resultaten. Personen met inflammatoire artritis hebben vaak complexe, dure medicatieregimes nodig en lijden onder een hoge last van comorbide aandoeningen en lichamelijke handicaps. Ze worden geconfronteerd met unieke uitdagingen op het gebied van gezondheidszorg, waaronder een hoog risico op versnippering van de zorg door meerdere subspecialistische aanbieders en medicijnen die zowel duur als moeilijk te volgen zijn zoals voorgeschreven. De rol van SDoH op de zorg en resultaten van patiënten met inflammatoire artritis is onvoldoende bestudeerd, maar er is aangetoond dat leefomstandigheden, sociaaleconomische status en buurtinkomen bijdragen aan de ontvangen behandelingen en de kans op remissie na 12 maanden. Verschillen in de zorg voor inflammatoire artritis en de uitkomsten zijn waarschijnlijk multifactorieel en hebben betrekking op zowel vertraagde toegang tot subgespecialiseerde zorg als aanhoudende belemmeringen voor langdurige zorg van hoge kwaliteit zodra deze is doorverwezen. Afzonderlijke uitgebreide interventies zijn nodig om de uitdagingen in elke zorgfase aan te pakken.

Ons doorlopende initiatief voor kwaliteitsverbetering is gericht op het verzamelen en documenteren van sociale determinanten van gezondheidsgegevens voor mensen met inflammatoire artritis in dit multi-ziekenhuissysteem. In dit initiatief hebben de onderzoekers een zorgstandaard ontwikkeld waarbij patiënten hun behoeften laten beoordelen en als ze aangeven dat ze informatie willen om aan deze behoeften te voldoen, krijgen ze bronnenlijsten toegestuurd. Een specialist in gemeenschapsbronnen is ook beschikbaar wanneer dit wordt aangegeven om te helpen bij het aanpakken van behoeften. In deze studie proberen de onderzoekers verschillende interventies te testen om tegemoet te komen aan de behoeften die de onderzoekers ontdekken met behulp van het SDoH-screeningsprotocol. Met behulp van een adaptieve strategie worden patiënten met SDoH-gerelateerde behoeften en no-shows in het verleden gerandomiseerd naar een van de drie armen, met de mogelijkheid om van arm te veranderen als ze niet verbeteren in hun toegewezen arm. Ook zullen kosteneffectiviteitsanalyses worden uitgevoerd.

Met behulp van een adaptieve interventie zal deze proef patiënten helpen identificeren die mogelijk reageren op de eenvoudigste en goedkoopste interventie - een op maat gemaakte lijst met middelen, degenen die baat hebben bij een op de gemeenschap gebaseerde hulpmiddelspecialist om te helpen bij het aanpakken van specifieke SDoH-gerelateerde behoeften, en degenen die hebben een door een verpleegkundige opgeleide navigator nodig om zowel de diensten van de specialist in de gemeenschap als hun medische en geestelijke gezondheidszorg en behoeften te coördineren. Er zal een kosteneffectiviteitsanalyse van de interventies worden uitgevoerd. De kennis die door deze proef is opgedaan, zal helpen bij het begeleiden van zorg en belangenbehartiging voor kwetsbare bevolkingsgroepen, zowel in omgevingen met weinig middelen als in grote medische centra die niet eerder de diensten hebben toegewezen die nodig zijn voor de zorg voor de meest risicovolle bevolkingsgroepen. Het algemene doel van deze studie is om deze essentiële gegevens te verstrekken om te pleiten voor een schaalbaar, duurzaam programma om te voldoen aan de behoeften van de meest kwetsbare patiënten met inflammatoire artritis, dat kan worden opgeschaald naar andere chronische systemische reumatische aandoeningen en andere complexe, subspeciaal beheerde aandoeningen. .

Specifieke doelstellingen:

1. Het uitvoeren van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met een adaptieve interventie om de werkzaamheid te testen van een op de reumatologiekliniek gebaseerde verpleegkundig patiëntnavigator en interventie van gespecialiseerde hulpbronnen van de gemeenschap om no-shows te verminderen. Deze interventie zal een begrip van deze behoeften mogelijk maken en drie strategieën testen om ze aan te pakken. De onderzoekers verwachten dat alle interventies tot op zekere hoogte zullen profiteren van de verbinding met bronnen. De onderzoekers hebben momenteel geen gegevens over de vraag of het ene type interventie beter is dan het andere voor patiënten met inflammatoire artritis en daarom testen de onderzoekers twee soorten navigatorinterventies met als uiteindelijk doel de meest gunstige en kosteneffectieve interventie voor hoge -risico patiënten op basis van hun specifieke behoeften. Het adaptieve karakter van de interventie stelt het onderzoeksteam in staat dit verder te bestuderen en stelt zoveel mogelijk individuen in staat om potentieel voordeel te halen uit dit onderzoek.
2. Om de kosteneffectiviteit van elk van de verschillende onderzoeksarmen te onderzoeken voor personen met inflammatoire artritis met SDoH-gerelateerde behoeften met behulp van de ED-5D-vragenlijst en kostengerelateerde zorgstatistieken.

Onderwerpen worden geïdentificeerd met behulp van het EPD (EPIC-beoordeling, EDW, RPDR) en via BRASS. Reumatologen zullen ook worden gevraagd om patiënten door te verwijzen waarvan zij denken dat ze geschikt kunnen zijn. Patiënten worden geworven via de patiëntengateway, per post of op verwijzing van een reumatoloog. Reumatologen en het verpleegkundig team van de kliniek krijgen ook factsheets en wervingsbrieven die ze kunnen geven aan patiënten waarvan ze denken dat ze geïnteresseerd zouden kunnen zijn in deelname. Als er een brief naar een patiënt wordt gestuurd via een gateway, via de post of door de reumatoloog wordt ingediend, en de patiënt zich niet afmeldt, zal een lid van het onderzoeksteam de patiënt een week later bellen voor follow-up. Als ze telefonisch niet bereikbaar zijn maar een bezoek aan de reumatologiekliniek hebben >=1 week nadat de brief is verzonden, kan een lid van het onderzoeksteam hen in de kliniek benaderen om te zien of ze misschien geïnteresseerd zijn in meer informatie over het onderzoek. De onderzoeksassistenten zijn verantwoordelijk voor het identificeren en rekruteren van personen vanaf de datum van IRB-goedkeuring. Communicatie voor werving vindt persoonlijk plaats, via beveiligde berichtenuitwisseling in het EPD en via de telefoon. De patiënten die deelnamen aan deze studie kunnen vaak een afspraak hebben die niet komt opdagen en sommigen komen vaker naar de afdeling spoedeisende hulp of worden opgenomen (ofwel bij BWH of bij Faulkner). Daarom kan het onderzoeksteam patiënten om toestemming vragen terwijl ze zich op de SEH bevinden of op een intramurale verdieping als ze niet telefonisch of in de kliniek kunnen worden bereikt. Evenzo kan de community resource specialist of verpleegkundig navigator communiceren met de patiënten wanneer ze op de SEH zijn of zijn opgenomen vanwege de aard van hun rol (vooral voor die patiënten met frequent acuut zorggebruik, die mogelijk ook degenen zijn met de grootste SDoH- gerelateerde behoeften).

Eerdere studies hebben aangetoond dat personen die armoede en verhoogde SDoH-gerelateerde behoeften ervaren, meer last hebben van reumatische aandoeningen, ernstigere uitkomsten en meer versnippering van de zorg. Als zodanig streven de onderzoekers ernaar om personen voor deze interventie in te schrijven die het grootste risico lopen op nadelige uitkomsten en een hoog acuut zorggebruik om SDoH-gerelateerde behoeften aan te pakken en de ontvangst van poliklinische zorg te verbeteren. Het onderzoeksteam streeft ernaar een raciaal en etnisch diverse patiëntenpopulatie in deze studie op te nemen. De onderzoekers verwachten dat er meer vrouwen dan mannen zullen worden ingeschreven omdat reumatische aandoeningen meer voorkomen bij vrouwen. De onderzoekers verwachten dat de meerderheid van de ingeschreven patiënten Engelstalig zal zijn, gezien de etniciteitsverdeling van de patiënten die worden bediend in de reumatologieklinieken van BWH (<10% identificeert zich als Latinx). Om de opname van Spaanstalige patiënten mogelijk te maken, heeft het onderzoeksteam echter vertaald materiaal toegevoegd.

De onderzoekers verwachten 258 patiënten met inflammatoire artritis in Brigham en Faulkner ziekenhuizen en satelliet reumatologieklinieken te rekruteren om deel te nemen aan de interventiecomponenten van deze studie (N=86 per arm). Patiënten zullen worden geassocieerd met de studie in Epic, zodat het onderzoekspersoneel op de hoogte wordt gebracht als patiënten naar de spoedeisende hulp gaan of in het ziekenhuis worden opgenomen. De primaire analyse zal intention-to-treat zijn, en aangezien de primaire uitkomstmaat kan worden verkregen uit het EPD, kan het onderzoeksteam deze gegevens nog steeds verzamelen, zelfs als patiënten verloren zijn gegaan voor follow-up. Echter, gezien de kwetsbaarheid van de patiëntenpopulatie en het potentiële verlies aan follow-up, zullen de onderzoekers statistisch vermogen hebben om een ​​klinisch relevant verschil in medicatie en therapietrouw tussen de twee interventie-armen te detecteren met in totaal 156 patiënten (N=52 per arm) een ontwerp per protocol gebruiken en secundaire resultaten onderzoeken waarvoor het invullen van de enquête vereist is.

Interacties van het studieteam met proefpersonen Patiënten die ermee instemmen om deel te nemen, worden gerandomiseerd naar een van de drie armen. Arm 1 is de controlearm die de zorgstandaardbladen zal ontvangen. Patiënten in deze arm zullen gecultiveerde informatiebladen ontvangen voor alle SDoH-gerelateerde behoeften waarvoor ze positief screenen of waar ze aanvullende informatie over vragen. Arm 2 krijgt de hulp van een community resource specialist (CRS) - een persoon zonder formele medische opleiding met community-based expertise, die patiënten zal helpen de benodigde community-based resources te vinden om te helpen bij het aanpakken van hun specifieke SDoH-behoeften die van invloed zijn op hun gezondheid en hun vermogen om toegang te krijgen tot duurzame medische zorg van hoge kwaliteit. Dit kunnen formulieren zijn om gesubsidieerd vervoer van en naar medische afspraken of aanvragen voor sectie 8-huisvesting te regelen. De community resource specialist zal minimaal 2 keer per maand contact opnemen met patiënten in arm 2, met meer interacties op basis van de behoeften van de patiënt. Alle outreach-pogingen en contacten worden gedocumenteerd in EPIC. Arm 3 krijgt de hulp van een tweetalige (Engels en Spaans) verpleegkundige patiëntnavigator met verpleegkundige training en aanvullende reumatologiespecifieke training die beide zullen werken met het CRS om de patiënt te verbinden met gemeenschapsbronnen, de patiënt onafhankelijk te verbinden met relevante bronnen , en ook helpen bij het coördineren van de medische zorg en geestelijke gezondheidsbehoeften van de patiënt. De verpleegkundige patiëntnavigator voert haar eigen behoeftenanalyse uit (de vragenlijst voor de beoordeling van het hoge risico van de verpleegkundige navigator op het moment van het eerste gesprek met de patiënt, oorspronkelijk ontwikkeld als onderdeel van het geïntegreerde zorgmanagementprogramma van MGB) en haar acties zullen worden geleid door hun antwoorden . Ze zal minimaal 2 keer per maand contact opnemen met patiënten met een verhoogde communicatie rond patiëntafspraken als herinnering, en frequentere communicatie per geval, afhankelijk van actieve ziekten, frequentie van poliklinische afspraken en behoeften van de patiënt. geduldig. Alle outreach-pogingen en contact worden gedocumenteerd in Epic en via EPIC gedeeld met het zorgteam zoals aangegeven.

Herplaatsingen na 6 maanden Na zes maanden worden personen die niet reageren op arm 1 opnieuw toegewezen aan de arm 2-interventie (CRS). De respons wordt bepaald door >=1 afspraak die niet komt opdagen of annuleringen op dezelfde dag gedurende de periode van 6 maanden en/of aanhoudende >=1 SDoH-gerelateerde behoefte waaraan niet is voldaan. Personen zonder no-shows die aan hun behoeften hebben voldaan, zullen afstuderen en zullen na 12 maanden vervolgenquêtes ontvangen. Patiënten in arm 2 of arm 3 die nu geen afspraak hebben en die aan hun SDoH-gerelateerde behoeften tegemoet zijn gekomen, zullen na 12 maanden afstuderen en vervolgenquêtes invullen. Als personen in arm 2 >=1 no-show en/of aanhoudende SDoH-gerelateerde behoeften hadden, worden ze opnieuw toegewezen aan arm 3 (nurse navigator). Als personen in arm 3 >=1 no-show en/of aanhoudende SDoH-gerelateerde behoeften hadden, blijven ze nog zes maanden in arm 3. Alle individuen zullen enquêtes van 12 maanden invullen.