Intervention adaptative basée sur la rhumatologie pour les déterminants sociaux et l'équité en santé (RAISE)

Les déterminants sociaux de la santé (SDoH), définis par l'Organisation mondiale de la santé comme "les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, travaillent, vivent et vieillissent et l'ensemble plus large de forces et de systèmes qui façonnent les conditions de la vie quotidienne" sont estimés à responsable de près de 90 pour cent des résultats de santé d'une personne. Les SDoH sont des contributeurs clés aux disparités raciales, ethniques et socio-économiques dans l'accès aux soins de santé et les résultats de santé. Chez les patients atteints de rhumatismes chroniques, il a été démontré que la SDoH, y compris la pauvreté, le statut d'assurance et l'accès inadéquat aux soins, contribue à des diagnostics retardés, à des visites fréquentes aux urgences, à la non-observance des médicaments, à une moins bonne qualité de vie, à une augmentation des dommages liés à la maladie et à de moins bons résultats. Les personnes atteintes d'arthrite inflammatoire ont souvent besoin de régimes médicamenteux complexes et coûteux et souffrent d'un lourd fardeau de conditions comorbides et de handicaps physiques. Ils sont confrontés à des défis uniques en matière de soins de santé, notamment un risque élevé de fragmentation des soins par de multiples fournisseurs de sous-spécialités et des médicaments à la fois coûteux et difficiles à respecter tels que prescrits. Le rôle du SDoH sur les soins et les résultats des patients atteints d'arthrite inflammatoire est sous-étudié, mais il a été démontré que les conditions de vie, le statut socio-économique et le revenu du quartier contribuent aux traitements reçus et à la probabilité de rémission à 12 mois. Les disparités dans les soins et les résultats de l'arthrite inflammatoire sont probablement multifactorielles et impliquent à la fois un accès retardé aux soins de surspécialité ainsi que des obstacles continus à des soins soutenus et de haute qualité une fois référés. Des interventions complètes distinctes sont nécessaires pour relever les défis à chaque étape des soins.

Notre initiative d'amélioration continue de la qualité vise à recueillir et à documenter les données sur les déterminants sociaux de la santé des personnes atteintes d'arthrite inflammatoire dans l'ensemble de ce système multi-hôpitaux. Dans cette initiative, les enquêteurs ont développé une norme de soins dans laquelle les besoins des patients sont évalués et s'ils indiquent qu'ils souhaitent obtenir des informations pour répondre à ces besoins, des listes de ressources leur sont envoyées. Un spécialiste des ressources communautaires est également disponible lorsque cela est indiqué pour aider à répondre aux besoins. Dans cette étude, les chercheurs visent à tester différentes interventions pour répondre aux besoins que les chercheurs découvrent à l'aide du protocole de dépistage SDoH. En utilisant une stratégie adaptative, les patients ayant des besoins liés à la SDoH et des absences de rendez-vous dans le passé seront randomisés dans l'un des trois bras, avec la possibilité de changer de bras s'ils ne s'améliorent pas dans leur bras assigné. Des analyses coût-efficacité seront également menées.

À l'aide d'une intervention adaptative, cet essai aidera à identifier les patients susceptibles de répondre à l'intervention la plus simple et la moins coûteuse - une liste personnalisée de ressources, ceux qui bénéficient d'un spécialiste des ressources communautaires pour aider à répondre aux besoins spécifiques liés à la SDoH, et ceux qui ont besoin d'une infirmière pivot formée pour aider à la fois à coordonner les services fournis par le spécialiste communautaire, ainsi que leurs soins et besoins médicaux et de santé mentale. Une analyse coût-efficacité des interventions sera réalisée. Les connaissances acquises par cet essai aideront à orienter les soins et le plaidoyer pour les populations vulnérables à la fois dans les milieux pauvres en ressources et dans les principaux centres médicaux qui n'ont pas auparavant alloué les services nécessaires pour soigner les populations les plus à risque. L'objectif global de cette étude est de fournir ces données essentielles pour plaider en faveur d'un programme évolutif et durable pour répondre aux besoins des patients les plus vulnérables atteints d'arthrite inflammatoire, qui peut être adapté à d'autres maladies rhumatismales systémiques chroniques et à d'autres affections complexes gérées par des sous-spécialités. .

Objectifs spécifiques :

1. Mener un essai contrôlé randomisé avec une intervention adaptative pour tester l'efficacité d'une infirmière pivot en clinique de rhumatologie et d'une intervention d'un spécialiste des ressources communautaires pour réduire les absences aux rendez-vous. Cette intervention permettra de comprendre ces besoins et de tester trois stratégies pour commencer à y répondre. Les enquêteurs prévoient que toutes les interventions bénéficieront dans une certaine mesure de la connexion aux ressources. Les chercheurs ne disposent actuellement d'aucune donnée permettant de savoir si un type d'intervention est meilleur qu'un autre pour les patients atteints d'arthrite inflammatoire et, par conséquent, les chercheurs testent deux types d'interventions navigatrices dans le but ultime de déterminer l'intervention la plus bénéfique et la plus rentable pour les patients atteints d'arthrite inflammatoire. -les patients à risque en fonction de leurs besoins spécifiques. La nature adaptative de l'intervention permettra à l'équipe de l'étude d'approfondir cette étude et permettra au plus grand nombre de personnes possible de tirer un bénéfice potentiel de cette étude.
2. Examiner le rapport coût-efficacité de chacun des différents bras de l'étude pour les personnes atteintes d'arthrite inflammatoire ayant des besoins liés à la SDoH à l'aide du questionnaire ED-5D et des paramètres de soins liés aux coûts.

Les sujets seront identifiés à l'aide du DSE (examen EPIC, EDW, RPDR) et via BRASS. Les rhumatologues seront également invités à référer les patients qu'ils jugent appropriés. Les patients seront recrutés via le portail des patients, par courrier ou sur recommandation d'un rhumatologue. Les rhumatologues et l'équipe de soins infirmiers de la clinique recevront également des fiches d'information et des lettres de recrutement qu'ils pourront remettre aux patients qui pourraient être intéressés à participer. Si une lettre est envoyée à un patient via une passerelle, par courrier ou introduite par le rhumatologue, si le patient ne se désiste pas, une semaine plus tard, un membre de l'équipe de l'étude appellera le patient pour un suivi. S'ils ne peuvent pas être joints par téléphone mais qu'ils ont une visite à la clinique de rhumatologie >= 1 semaine après l'envoi de la lettre, un membre de l'équipe de recherche peut les approcher à la clinique pour voir s'ils pourraient être intéressés à en savoir plus sur l'étude. Les assistants de recherche seront chargés d'identifier et de recruter des personnes à compter de la date d'approbation de la CISR. La communication pour le recrutement se fera en personne, par messagerie sécurisée dans le DSE et par téléphone. Les patients inclus dans cette étude peuvent avoir de fréquents rendez-vous manqués et certains peuvent se présenter plus fréquemment aux urgences ou être admis (soit au BWH, soit au Faulkner). Par conséquent, l'équipe de recherche peut approcher les patients pour obtenir leur consentement pendant qu'ils sont à l'urgence ou à l'étage des patients hospitalisés s'ils ne peuvent pas les joindre par téléphone ou en clinique. De même, le spécialiste des ressources communautaires ou l'infirmière pivot peut interagir avec les patients lorsqu'ils sont à l'urgence ou admis en raison de la nature de leur rôle (en particulier pour les patients ayant fréquemment recours aux soins de courte durée, qui peuvent également être ceux qui ont le plus grand SDoH- besoins connexes).

Des études antérieures ont démontré que les personnes qui connaissent la pauvreté et des besoins accrus liés à la SDoH ont un fardeau accru de maladies rhumatismales, des résultats plus graves et une fragmentation accrue des soins. En tant que tels, les chercheurs visent à inscrire à cette intervention les personnes les plus à risque d'effets indésirables et d'utilisation élevée des soins aigus pour répondre aux besoins liés à la SDoH et améliorer la réception des soins ambulatoires. L'équipe de l'étude vise à inclure dans cette étude une population de patients diversifiée sur le plan racial et ethnique. Les enquêteurs s'attendent à ce que plus de femmes que d'hommes soient inscrites parce que les affections rhumatismales sont plus répandues chez les femmes. Les enquêteurs s'attendent à ce que la majorité des patients inscrits soient anglophones compte tenu de la répartition ethnique des patients servis dans les cliniques de rhumatologie de BWH (<10 % s'identifient comme Latinx). Cependant, pour permettre l'inclusion de patients hispanophones, l'équipe de l'étude a inclus des documents traduits.

Les chercheurs prévoient de recruter 258 patients atteints d'arthrite inflammatoire dans les hôpitaux Brigham et Faulkner et les cliniques satellites de rhumatologie pour participer aux volets d'intervention de cet essai (N = 86 par bras). Les patients seront associés à l'étude dans Epic afin que le personnel de l'étude soit informé si les patients se rendent aux urgences ou sont hospitalisés. L'analyse principale sera l'intention de traiter, et puisque la principale mesure de résultat peut être obtenue à partir du DSE, même si les patients sont perdus de vue, l'équipe de l'étude pourra toujours collecter ces données. Cependant, étant donné la vulnérabilité de la population de patients et la perte potentielle de suivi, les enquêteurs auront le pouvoir statistique de détecter une différence cliniquement significative dans l'observance des médicaments et des rendez-vous entre les deux bras d'intervention avec 156 patients au total (N = 52 par bras) en utilisant une conception par protocole et en examinant les résultats secondaires qui nécessitent la réalisation d'une enquête.

Interactions de l'équipe de l'étude avec les sujets Les patients qui acceptent de participer seront randomisés dans l'un des trois bras. Le bras 1 est le bras contrôle qui recevra les fiches ressources standard de soins. Les patients de ce bras recevront des fiches de ressources cultivées pour tous les besoins liés à la SDoH pour lesquels ils sont positifs ou pour lesquels ils demandent des informations supplémentaires. Le bras 2 recevra l'aide d'un spécialiste des ressources communautaires (CRS) - une personne sans formation médicale formelle avec une expertise communautaire, qui aidera à guider les patients vers les ressources communautaires nécessaires pour les aider à répondre à leurs besoins spécifiques en SDoH qui ont un impact sur leur santé et leur capacité à accéder à des soins médicaux durables et de haute qualité. Cela peut inclure des formulaires pour organiser un transport subventionné vers et depuis des rendez-vous médicaux ou des demandes de logement en vertu de la section 8. Le spécialiste des ressources communautaires contactera les patients du bras 2 au moins 2 fois par mois, avec plus d'interactions guidées par les besoins des patients. Toutes les tentatives de sensibilisation et tous les contacts seront documentés dans EPIC. Le bras 3 recevra l'aide d'une infirmière navigatrice patient bilingue (anglais et espagnol) avec une formation en soins infirmiers et une formation supplémentaire spécifique à la rhumatologie qui travaillera à la fois avec le CRS pour connecter le patient aux ressources communautaires, connecter indépendamment le patient aux ressources pertinentes , et également aider à coordonner les soins médicaux et les besoins en santé mentale du patient. L'infirmière pivot effectuera sa propre évaluation des besoins (le questionnaire d'évaluation des risques élevés de l'infirmière pivot lors de la première conversation avec le patient, initialement élaboré dans le cadre du programme de gestion intégrée des soins de la MGB) et ses actions seront guidées par leurs réponses. . Elle contactera les patients au minimum 2 fois par mois avec une augmentation de la communication autour des rendez-vous des patients sous forme de rappels, et une communication plus fréquente au cas par cas en fonction des maladies actives, de la fréquence des rendez-vous ambulatoires et des besoins du patient. Toutes les tentatives de sensibilisation et tous les contacts seront documentés dans Epic et partagés via EPIC avec l'équipe de soins, comme indiqué.

Réaffectations après 6 mois Après six mois, les personnes qui ne répondent pas au bras 1 seront réaffectées à l'intervention du bras 2 (CRS). La réponse sera déterminée par >= 1 rendez-vous non présenté ou annulé le jour même pendant la période de 6 mois et/ou la persistance de >= 1 besoin lié à SDoH qui n'a pas été traité. Les personnes qui ne se présentent pas et dont les besoins ont été satisfaits obtiendront leur diplôme et recevront des enquêtes de suivi à 12 mois. Les patients du bras 2 ou du bras 3 sans rendez-vous et dont les besoins liés à SDoH ont été pris en compte obtiendront leur diplôme et répondront aux enquêtes de suivi à 12 mois. Si les personnes du bras 2 avaient> = 1 absence et / ou des besoins persistants liés au SDoH, elles seront réaffectées au bras 3 (infirmière navigatrice). Si les personnes du bras 3 avaient> = 1 non-présentation et / ou des besoins persistants liés au SDoH, elles resteront dans le bras 3 pendant 6 mois supplémentaires. Tous les individus rempliront des sondages sur 12 mois.