Adaptivní intervence založená na revmatologii pro sociální determinanty a spravedlnost ve zdraví (RAISE)

Sociální determinanty zdraví (SDoH), definované Světovou zdravotnickou organizací jako „podmínky, ve kterých se lidé rodí, rostou, pracují, žijí a stárnou, a širší soubor sil a systémů utvářejících podmínky každodenního života“ jsou zodpovědné za téměř 90 procent zdravotních výsledků člověka. SDoH jsou klíčovými přispěvateli k rasovým, etnickým a socioekonomickým rozdílům v přístupu ke zdravotní péči a zdravotních výsledcích. U pacientů s chronickými revmatickými stavy se ukázalo, že SDoH včetně chudoby, stavu pojištění a nedostatečného přístupu k péči přispívá k opožděným diagnózám, častým návštěvám pohotovosti, nedodržování léků, horší kvalitě života, zvýšeným škodám souvisejícím s onemocněním a horším výsledkům. Jedinci se zánětlivou artritidou často vyžadují složité, nákladné léčebné režimy a trpí vysokou zátěží komorbidních stavů a ​​tělesných postižení. Potýkají se s jedinečnými zdravotními problémy, včetně vysokého rizika fragmentace péče od více specializovaných poskytovatelů a léků, které jsou drahé a náročné na dodržování předepsaného předpisu. Úloha SDoH na péči a výsledky pacientů se zánětlivou artritidou je nedostatečně prostudována, ale ukázalo se, že životní podmínky, socioekonomický status a příjem ze sousedství přispívají k přijaté léčbě a pravděpodobnosti remise po 12 měsících. Rozdíly v péči o zánětlivou artritidu a její výsledky jsou pravděpodobně multifaktoriální a zahrnují jak opožděný přístup k subspeciální péči, tak přetrvávající překážky pro trvalou, vysoce kvalitní péči po odeslání. K řešení problémů v každé fázi péče jsou zapotřebí samostatné komplexní intervence.

Cílem naší iniciativy trvalého zlepšování kvality je shromažďovat a dokumentovat sociální determinanty zdravotních údajů u lidí se zánětlivou artritidou v tomto multinemocničním systému. V rámci této iniciativy vyšetřovatelé vyvinuli standard péče, kde jsou pacientům posuzovány jejich potřeby, a pokud uvedou, že by chtěli informace, které by jim pomohly tyto potřeby řešit, jsou jim zaslány seznamy zdrojů. V případě potřeby je k dispozici také specialista na komunitní zdroje, který pomůže řešit potřeby. V této studii se vyšetřovatelé zaměřují na testování různých intervencí k řešení potřeb, které vyšetřovatelé odhalí pomocí screeningového protokolu SDoH. Pomocí adaptivní strategie budou pacienti s potřebami souvisejícími s SDoH a bez návštěvy v minulosti randomizováni do jedné ze tří ramen se schopností změnit ramena, pokud se nezlepší v přidělené rameni. Rovněž budou provedeny analýzy efektivnosti nákladů.

Pomocí adaptivní intervence pomůže tato studie identifikovat pacienty, kteří mohou reagovat na nejjednodušší a nejlevnější intervenci – přizpůsobený seznam zdrojů, ty, kteří těží z komunitního specialisty na zdroje, který jim pomůže řešit specifické potřeby související s SDoH, a ty, kteří vyžadují navigátora vyškoleného zdravotní sestrou, který by pomohl koordinovat služby poskytované komunitním specialistou a jejich lékařskou a duševní péči a potřeby. Bude provedena analýza efektivity nákladů intervencí. Poznatky získané touto zkouškou pomohou řídit péči a obhajobu ohrožených skupin obyvatel jak v prostředí s nedostatkem zdrojů, tak ve velkých zdravotnických střediscích, která dříve nepřidělovala služby potřebné pro péči o nejrizikovější skupiny obyvatel. Celkovým cílem této studie je poskytnout tyto základní údaje k obhajobě škálovatelného, ​​udržitelného programu, který by vyhovoval potřebám nejzranitelnějších pacientů se zánětlivou artritidou, kterou lze škálovat na další chronická systémová revmatická onemocnění a další komplexní, specializovaně řízené stavy. .

Konkrétní cíle:

1. Provést randomizovanou kontrolovanou studii s adaptivní intervencí k testování účinnosti navigátorky pacientů na revmatologické klinice a zásahu specialisty na komunitní zdroje, aby se snížilo množství návštěv. Tento zásah umožní pochopit tyto potřeby a otestovat tři strategie, jak je začít řešit. Vyšetřovatelé předpokládají, že všechny intervence budou do určité míry těžit z napojení na zdroje. Vyšetřovatelé v současné době nemají žádné údaje o tom, zda je jeden typ intervence pro pacienty se zánětlivou artritidou lepší než jiný, a proto vyšetřovatelé testují dva typy navigátorských intervencí s konečným cílem určit nejpřínosnější a nákladově nejefektivnější intervence u pacientů se zánětlivou artritidou. -rizikové pacienty na základě jejich specifických potřeb. Adaptivní povaha intervence umožní studijnímu týmu toto dále studovat a umožní co největšímu počtu jedinců získat potenciální prospěch z této studie.
2. Prozkoumat nákladovou efektivitu každého z různých ramen studie u jedinců se zánětlivou artritidou s potřebami souvisejícími s SDoH pomocí dotazníku ED-5D a metrik péče související s náklady.

Subjekty budou identifikovány pomocí EHR (EPIC review, EDW, RPDR) a prostřednictvím BRASS. Revmatologové budou také požádáni, aby doporučovali pacienty, které považují za vhodné. Pacienti budou získáváni prostřednictvím brány pro pacienty, poštou nebo doporučením revmatologa. Revmatologové a ošetřovatelský tým kliniky také dostanou informační listy a náborové dopisy, které mohou poskytnout pacientům, o nichž se domnívají, že by mohli mít zájem o účast. Pokud je pacientovi zaslán dopis prostřednictvím brány, poštou nebo předložen revmatologem, pokud se pacient neodhlásí, o týden později zavolá člen studijního týmu pacientovi, aby ho sledoval. Pokud je nelze zastihnout telefonicky, ale mají návštěvu revmatologické kliniky >=1 týden po odeslání dopisu, může je na klinice kontaktovat člen výzkumného týmu, aby zjistil, zda by neměli zájem dozvědět se o studii více. Výzkumní asistenti budou zodpovědní za identifikaci a nábor jednotlivců počínaje datem schválení IRB. Komunikace pro nábor bude probíhat osobně, prostřednictvím zabezpečeného zasílání zpráv v EHR a prostřednictvím telefonu. Pacienti zařazení do této studie mohou mít časté návštěvy a někteří mohou častěji přicházet na pohotovost nebo být přijati (buď na BWH nebo na Faulkner). Proto může výzkumný tým oslovit pacienty se žádostí o souhlas, když jsou na ED nebo na patře lůžkového zařízení, pokud je nemůže zastihnout telefonicky nebo na klinice. Podobně může komunitní specialista na zdroje nebo navigátor sestry komunikovat s pacienty, když jsou na pohotovosti nebo jsou přijati kvůli povaze jejich role (zejména u pacientů s častým používáním akutní péče, kteří mohou být také těmi s nejvyšším SDoH- související potřeby).

Předchozí studie ukázaly, že jedinci, kteří zažívají chudobu a zvýšené potřeby související s SDoH, mají zvýšenou zátěž revmatickými stavy, závažnější následky a zvýšenou fragmentaci péče. Vyšetřovatelé jako takové usilují o zařazení jedinců do této intervence, kteří jsou vystaveni nejvyššímu riziku nepříznivých výsledků a vysokému využití akutní péče k řešení potřeb souvisejících s SDoH a zlepšení příjmu ambulantní péče. Studijní tým si klade za cíl zahrnout do této studie rasově a etnicky různorodou populaci pacientů. Vyšetřovatelé očekávají, že bude zapsáno více žen než mužů, protože revmatické stavy jsou častější u žen. Vyšetřovatelé očekávají, že většina zapsaných pacientů bude anglicky mluvících vzhledem k etnické distribuci pacientů sloužících na revmatologických klinikách v BWH (<10 % identifikováno jako Latinx). Aby však bylo možné zahrnout španělsky mluvící pacienty, studijní tým zahrnul přeložené materiály.

Vyšetřovatelé očekávají nábor 258 pacientů se zánětlivou artritidou napříč nemocnicemi Brigham a Faulkner a satelitními revmatologickými klinikami, aby se zúčastnili intervenčních složek této studie (N=86 na rameno). Pacienti budou přidruženi ke studii v Epic, takže personál studie bude informován, pokud pacienti půjdou na pohotovost nebo jsou hospitalizováni. Primární analýza bude zaměřena na léčbu, a protože primární výslednou metriku lze získat z EHR, i když pacienti nebudou sledováni, studijní tým bude stále schopen shromáždit tato data. Vzhledem ke zranitelnosti populace pacientů a potenciální ztrátě sledování však budou mít vyšetřovatelé statistickou moc detekovat klinicky významný rozdíl v medikaci a dodržování schůzky mezi dvěma intervenčními rameny s celkovým počtem 156 pacientů (N=52 na rameno). použití návrhu podle protokolu a zkoumání sekundárních výsledků, které vyžadují dokončení průzkumu.

Interakce studijního týmu se subjekty Pacienti, kteří souhlasí s účastí, budou randomizováni do jednoho ze tří ramen. Rameno 1 je ovládací rameno, které obdrží standardní listy zdrojů péče. Pacienti v této větvi obdrží kultivované listy zdrojů pro jakékoli potřeby související s SDoH, které pozitivně zjistí nebo si vyžádají další informace. Arm 2 obdrží pomoc specialisty na komunitní zdroje (CRS) – jednotlivce bez formálního lékařského vzdělání s komunitní odborností, který pomůže pacientům navést na nezbytné komunitní zdroje, které jim pomohou řešit jejich specifické potřeby SDoH, které mají dopad na jejich zdraví. a jejich schopnost přístupu k trvalé, vysoce kvalitní lékařské péči. To může zahrnovat formuláře pro zajištění dotované dopravy na az lékařských schůzek nebo žádosti o ubytování podle oddílu 8. Specialista na komunitní zdroje osloví pacienty ve skupině 2 minimálně 2krát za měsíc, přičemž více interakcí se bude řídit potřebami pacientů. Všechny pokusy o dosah a kontakty budou dokumentovány v EPIC. Arm 3 obdrží asistenci bilingvního (anglického a španělského) navigátora sester s ošetřovatelským školením a dalším revmatologickým specifickým školením, které budou obě spolupracovat s CRS na propojení pacienta s komunitními zdroji, nezávisle propojí pacienta s relevantními zdroji a také pomáhají koordinovat pacientovu lékařskou péči a potřeby duševního zdraví. Sestra navigátorka pacienta provede své vlastní posouzení potřeb (dotazník pro hodnocení vysokého rizika sestry navigátorky v době prvního rozhovoru s pacientem, původně vyvinutý jako součást programu integrovaného řízení péče MGB) a její kroky se budou řídit jejich odpověďmi. . Bude oslovovat pacienty minimálně 2x měsíčně s nárůstem komunikace ohledně objednávek pacientů jako upomínky a častější komunikace případ od případu v závislosti na aktivním onemocnění, frekvenci ambulantních schůzek a potřebách trpěliví. Všechny pokusy o pomoc a kontakt budou zdokumentovány v Epic a sdíleny prostřednictvím EPIC s týmem péče, jak je uvedeno.

Přeřazení po 6 měsících Po šesti měsících budou jedinci, kteří nereagují na Arm 1, přeřazeni do Arm 2 intervence (CRS). Odpověď bude určena >=1 nedostavením se schůzky nebo zrušením ve stejný den během 6měsíčního období a/nebo přetrváváním >=1 potřeby související s SDoH, která nebyla vyřešena. Jednotlivci bez jakýchkoliv show, kteří měli své potřeby řešeny, absolvují a po 12 měsících obdrží následné průzkumy. Pacienti v rameni 2 nebo rameni 3 bez schůzky se nyní zobrazují a u kterých byly řešeny potřeby související s SDoH, absolvují a dokončí následné průzkumy po 12 měsících. Pokud jednotlivci v rameni 2 neměli >=1 žádnou show a/nebo trvalé potřeby související s SDoH, budou přeřazeni do ramene 3 (navigátor sestry). Pokud jedinci v rameni 3 neměli >=1 žádnou show a/nebo přetrvávající potřeby související s SDoH, zůstanou v rameni 3 dalších 6 měsíců. Všichni jednotlivci vyplní 12měsíční průzkumy.