Intervención Adaptativa Basada en Reumatología para Determinantes Sociales y Equidad en Salud (RAISE)

Se estima que los determinantes sociales de la salud (SDoH), definidos por la Organización Mundial de la Salud como "las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que configuran las condiciones de la vida diaria" son responsable de casi el 90 por ciento de los resultados de salud de una persona. SDoH son contribuyentes clave a las disparidades raciales, étnicas y socioeconómicas en el acceso a la atención médica y los resultados de salud. Entre los pacientes con afecciones reumáticas crónicas, se ha demostrado que el SDoH, incluida la pobreza, el estado del seguro y el acceso inadecuado a la atención, contribuye a diagnósticos tardíos, visitas frecuentes al departamento de emergencias, incumplimiento de la medicación, peor calidad de vida, mayor daño relacionado con la enfermedad y peores resultados. Las personas con artritis inflamatoria a menudo requieren regímenes de medicación complejos y costosos y sufren una gran carga de condiciones comórbidas y discapacidades físicas. Se enfrentan a desafíos de atención médica únicos, incluido un alto riesgo de fragmentación de la atención de múltiples proveedores de subespecialidades y medicamentos que son costosos y difíciles de cumplir según lo prescrito. El papel de SDoH en la atención y los resultados de los pacientes con artritis inflamatoria no se ha estudiado, pero se ha demostrado que las condiciones de vida, el nivel socioeconómico y los ingresos del vecindario contribuyen a los tratamientos recibidos y la probabilidad de remisión a los 12 meses. Las disparidades en la atención y los resultados de la artritis inflamatoria probablemente sean multifactoriales e impliquen tanto el retraso en el acceso a la atención de la subespecialidad como las barreras continuas para la atención sostenida y de alta calidad una vez que se deriva. Se requieren intervenciones integrales separadas para abordar los desafíos en cada etapa de la atención.

Nuestra iniciativa de mejora continua de la calidad tiene como objetivo recopilar y documentar los determinantes sociales de los datos de salud de las personas con artritis inflamatoria en este sistema multihospitalario. En esta iniciativa, los investigadores desarrollaron un estándar de atención en el que se evalúan las necesidades de los pacientes y, si indican que les gustaría recibir información para ayudar a abordar estas necesidades, se les envían listas de recursos. Un especialista en recursos comunitarios también está disponible cuando se indica para ayudar a abordar las necesidades. En este estudio, los investigadores tienen como objetivo probar diferentes intervenciones para abordar las necesidades que los investigadores descubren mediante el protocolo de detección SDoH. Usando una estrategia adaptativa, los pacientes con necesidades relacionadas con SDoH y que no se presentaron a citas en el pasado, serán asignados al azar a uno de tres brazos, con la capacidad de cambiar de brazo si no mejoran en su brazo asignado. También se realizarán análisis de rentabilidad.

Con una intervención adaptativa, este ensayo ayudará a identificar a los pacientes que pueden responder a la intervención más simple y menos costosa: una lista personalizada de recursos, aquellos que se benefician de un especialista en recursos comunitario para ayudar a abordar necesidades específicas relacionadas con SDoH, y aquellos que requieren un navegador capacitado en enfermería para ayudar a coordinar los servicios proporcionados por el especialista comunitario y su atención y necesidades médicas y de salud mental. Se realizará un análisis de costo-efectividad de las intervenciones. El conocimiento adquirido por este ensayo ayudará a guiar la atención y defensa de las poblaciones vulnerables tanto en entornos de escasos recursos como en los principales centros médicos que no han asignado previamente los servicios necesarios para atender a las poblaciones de mayor riesgo. El objetivo general de este estudio es proporcionar estos datos esenciales para abogar por un programa escalable y sostenible para satisfacer las necesidades de los pacientes más vulnerables con artritis inflamatoria que se puede escalar a otras enfermedades reumáticas sistémicas crónicas y otras afecciones complejas manejadas por subespecialidades. .

Objetivos específicos:

1. Llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado con una intervención adaptativa para probar la eficacia de una intervención de un enfermero orientador de pacientes y un especialista en recursos comunitarios en una clínica de reumatología para reducir las ausencias a las citas. Esta intervención permitirá comprender estas necesidades y probar tres estrategias para comenzar a abordarlas. Los investigadores anticipan que todas las intervenciones se beneficiarán hasta cierto punto a través de la conexión con los recursos. Actualmente, los investigadores no tienen datos sobre si un tipo de intervención es mejor que otro para pacientes con artritis inflamatoria y, por lo tanto, están probando dos tipos de intervenciones de navegador con el objetivo final de determinar la intervención más beneficiosa y rentable para pacientes con artritis inflamatoria alta. -Los pacientes de riesgo en función de sus necesidades específicas. La naturaleza adaptativa de la intervención permitirá que el equipo de estudio estudie esto más a fondo y permitirá que tantas personas como sea posible obtengan un beneficio potencial de este estudio.
2. Examinar la rentabilidad de cada uno de los diferentes brazos del estudio para personas con artritis inflamatoria con necesidades relacionadas con SDoH mediante el cuestionario ED-5D y métricas de atención relacionadas con los costos.

Los sujetos se identificarán utilizando el EHR (revisión EPIC, EDW, RPDR) y a través de BRASS. También se les pedirá a los reumatólogos que deriven a los pacientes que consideren apropiados. Los pacientes serán reclutados a través de la pasarela de pacientes, por correo o por derivación de un reumatólogo. Los reumatólogos y el equipo de enfermería de la clínica también recibirán hojas informativas y cartas de reclutamiento que pueden entregar a los pacientes que consideren que podrían estar interesados ​​en participar. Si se envía una carta a un paciente a través de la puerta de enlace, por correo o la presenta el reumatólogo, si el paciente no opta por no participar, una semana después, un miembro del equipo del estudio llamará al paciente para hacer un seguimiento. Si no se les puede contactar por teléfono pero tienen una visita a la clínica de reumatología >= 1 semana después de enviar la carta, un miembro del equipo de investigación puede acercarse a ellos en la clínica para ver si les interesa aprender más sobre el estudio. Los asistentes de investigación serán responsables de identificar y reclutar personas a partir de la fecha de aprobación del IRB. La comunicación para el reclutamiento se realizará en persona, a través de mensajes seguros en el EHR y por teléfono. Es posible que los pacientes inscritos en este estudio no se presenten a las citas con frecuencia y que algunos acudan con más frecuencia al Departamento de Emergencias o sean admitidos (ya sea en BWH o en Faulkner). Por lo tanto, el equipo de investigación puede acercarse a los pacientes para obtener su consentimiento mientras están en el servicio de urgencias o en un piso de hospitalización si no pueden comunicarse con ellos por teléfono o en la clínica. Del mismo modo, el especialista en recursos comunitarios o la enfermera orientadora pueden interactuar con los pacientes cuando están en el servicio de urgencias o ingresados ​​debido a la naturaleza de su función (especialmente para aquellos pacientes con uso frecuente de cuidados intensivos, que también pueden ser aquellos con mayor SDoH- necesidades relacionadas).

Estudios anteriores han demostrado que las personas que experimentan pobreza y mayores necesidades relacionadas con SDoH tienen una mayor carga de afecciones reumáticas, resultados más graves y una mayor fragmentación de la atención. Como tal, los investigadores tienen como objetivo inscribir en esta intervención a las personas que corren el mayor riesgo de resultados adversos y un alto uso de atención aguda para abordar las necesidades relacionadas con SDoH y mejorar la recepción de la atención ambulatoria. El equipo del estudio tiene como objetivo incluir una población de pacientes racial y étnicamente diversa en este estudio. Los investigadores esperan que se inscriban más mujeres que hombres porque las afecciones reumáticas son más frecuentes entre las mujeres. Los investigadores esperan que la mayoría de los pacientes inscritos sean de habla inglesa dada la distribución étnica de los pacientes atendidos en las clínicas de reumatología de BWH (<10 % se identifican como latinos). Sin embargo, para permitir la inclusión de pacientes de habla hispana, el equipo del estudio ha incluido materiales traducidos.

Los investigadores anticipan reclutar a 258 pacientes con artritis inflamatoria en hospitales Brigham y Faulkner y clínicas de reumatología satélite para participar en los componentes de intervención de este ensayo (N=86 por brazo). Los pacientes se asociarán con el estudio en Epic para que se notifique al personal del estudio si los pacientes van al servicio de urgencias o son hospitalizados. El análisis primario será por intención de tratar, y dado que la métrica del resultado primario se puede obtener del EHR, incluso si los pacientes se pierden durante el seguimiento, el equipo del estudio aún podrá recopilar estos datos. Sin embargo, dada la vulnerabilidad de la población de pacientes y la posible pérdida durante el seguimiento, los investigadores tendrán poder estadístico para detectar una diferencia clínicamente significativa en el cumplimiento de la medicación y las citas entre los dos brazos de intervención con 156 pacientes en total (N=52 por brazo) usando un diseño por protocolo y examinando los resultados secundarios que requieren completar la encuesta.

Interacciones del equipo de estudio con los sujetos Los pacientes que acepten participar serán asignados aleatoriamente a uno de tres brazos. El brazo 1 es el brazo de control que recibirá las hojas de recursos de atención estándar. Los pacientes en este brazo recibirán hojas de recursos cultivados para cualquier necesidad relacionada con SDoH para la que obtengan un resultado positivo o soliciten información adicional. El brazo 2 recibirá la asistencia de un especialista en recursos comunitarios (CRS), una persona sin capacitación médica formal con experiencia en la comunidad, que ayudará a guiar a los pacientes a los recursos comunitarios necesarios para ayudarlos a abordar sus necesidades específicas de SDoH que afectan su salud. y su capacidad para acceder a atención médica sostenida y de alta calidad. Esto puede incluir formularios para organizar el transporte subsidiado hacia y desde las citas médicas o solicitudes de vivienda de la Sección 8. El especialista en recursos comunitarios se comunicará con los pacientes del Grupo 2 un mínimo de 2 veces al mes, con más interacciones guiadas por las necesidades de los pacientes. Todos los intentos de divulgación y los contactos se documentarán en EPIC. El brazo 3 recibirá la asistencia de un enfermero orientador de pacientes bilingüe (inglés y español) con capacitación en enfermería y capacitación adicional específica en reumatología que trabajará con el CRS para conectar al paciente con recursos comunitarios, conectar al paciente de forma independiente con recursos relevantes , y también ayudan a coordinar la atención médica y las necesidades de salud mental del paciente. La enfermera orientadora de pacientes llevará a cabo su propia evaluación de necesidades (el cuestionario de evaluación de alto riesgo de la enfermera orientadora en el momento de la primera conversación con el paciente, desarrollado originalmente como parte del programa de gestión de atención integrada de MGB) y sus acciones se guiarán por sus respuestas. . Se comunicará con los pacientes un mínimo de 2 veces al mes con un aumento en la comunicación sobre las citas de los pacientes como recordatorios y una comunicación más frecuente caso por caso según las enfermedades activas, la frecuencia de las citas ambulatorias y las necesidades del paciente. Todos los intentos de divulgación y contacto se documentarán en Epic y se compartirán a través de EPIC con el equipo de atención según se indica.

Reasignaciones después de 6 meses Después de seis meses, las personas que no respondan al Grupo 1 serán reasignadas a la intervención del Grupo 2 (CRS). La respuesta estará determinada por >= 1 cita que no se presente o cancelaciones el mismo día durante el período de 6 meses y/o la persistencia de >= 1 necesidad relacionada con SDoH que no se haya abordado. Las personas que no se hayan presentado y cuyas necesidades hayan sido atendidas se graduarán y recibirán encuestas de seguimiento a los 12 meses. Los pacientes en el Grupo 2 o el Grupo 3 que no tienen cita ahora se muestran y a quienes se les han atendido sus necesidades relacionadas con el SDoH se graduarán y completarán las encuestas de seguimiento a los 12 meses. Si las personas en el Brazo 2 tuvieron >= 1 ausencia y/o necesidades persistentes relacionadas con SDoH, serán reasignadas al Brazo 3 (enfermera de navegación). Si las personas en el Grupo 3 tuvieron >= 1 ausencia y/o necesidades persistentes relacionadas con SDoH, permanecerán en el Grupo 3 durante otros 6 meses. Todos los individuos completarán encuestas de 12 meses.