Reumatológiai alapú adaptív beavatkozás a társadalmi meghatározó tényezőkért és az egészségi egyenlőségért (RAISE)

Az egészség társadalmi meghatározó tényezői (SDoH), amelyeket az Egészségügyi Világszervezet úgy határoz meg, mint "az emberek születésének, növekedésének, munkavégzésének, életének és életkorának körülményei, valamint a mindennapi élet feltételeit alakító erők és rendszerek szélesebb köre". felelős az ember egészségi állapotának közel 90 százalékáért. Az SDoH kulcsfontosságú szerepet játszik a faji, etnikai és társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségekben az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben és az egészségügyi eredményekben. A krónikus reumás betegségekben szenvedő betegek körében kimutatták, hogy az SDoH, beleértve a szegénységet, a biztosítási státuszt és az ellátáshoz való nem megfelelő hozzáférést, hozzájárul a késleltetett diagnózisokhoz, a gyakori sürgősségi osztály látogatásokhoz, a gyógyszeres kezelés elmaradásához, rosszabb életminőséghez, megnövekedett betegségekhez kapcsolódó károkhoz és rosszabb eredményekhez. A gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő egyének gyakran összetett, költséges gyógyszeres kezelést igényelnek, és sok társbetegségtől és testi fogyatékosságtól szenvednek. Egyedülálló egészségügyi kihívásokkal kell szembenézniük, beleértve az ellátás szétaprózódásának nagy kockázatát a több alspecialista szolgáltatótól és a gyógyszerektől, amelyek drágák és kihívást jelentenek az előírásoknak megfelelően. Az SDoH szerepét a gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek ellátásában és kimenetelében nem vizsgálták, de kimutatták, hogy az életkörülmények, a társadalmi-gazdasági státusz és a környékbeli jövedelem hozzájárul a kapott kezelésekhez és a 12 hónapos remisszió valószínűségéhez. A gyulladásos ízületi gyulladás kezelésében és kimenetelében mutatkozó különbségek valószínűleg többtényezősek, és magukban foglalják a szubspecializált ellátáshoz való késleltetett hozzáférést, valamint a folyamatos, magas színvonalú ellátás akadályait. Külön átfogó beavatkozások szükségesek a kihívások kezeléséhez az ellátás minden szakaszában.

Folyamatos minőségfejlesztési kezdeményezésünk célja, hogy összegyűjtse és dokumentálja a gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek egészségügyi adatainak társadalmi meghatározóit ebben a több kórházat átfogó rendszerben. Ebben a kezdeményezésben a kutatók kidolgoztak egy standard ellátást, amelyben a betegek szükségleteit felmérik, és ha jelezték, hogy információt szeretnének e szükségleteik kielégítésében, forráslistákat küldenek nekik. Egy közösségi erőforrás-szakértő is rendelkezésre áll, ha jelezzük, hogy segítsen a szükségletek kielégítésében. Ebben a tanulmányban a vizsgálók különböző beavatkozásokat próbálnak tesztelni annak érdekében, hogy kielégítsék azokat az igényeket, amelyeket a vizsgálók az SDoH szűrési protokoll segítségével fedeznek fel. Adaptív stratégiát alkalmazva az SDoH-val kapcsolatos szükségletekkel és a múltban meg nem történt időponttal rendelkező betegeket a három kar egyikébe véletlenszerűen besorolják, és lehetőség nyílik karváltásra, ha nem javulnak a kijelölt karjukban. Költséghatékonysági elemzéseket is végeznek.

Adaptív beavatkozással ez a kísérlet segít azonosítani azokat a betegeket, akik válaszolhatnak a legegyszerűbb és legolcsóbb beavatkozásra – az erőforrások testreszabott listája, azokat, akiknek előnyére válik egy közösségi alapú erőforrás-specialista segítsége az SDoH-val kapcsolatos szükségletek kielégítésében, és azokat, akik ápolónőként képzett navigátorra van szükség, aki segíti mind a közösségi alapú szakember által nyújtott szolgáltatások, mind az orvosi és mentálhigiénés ellátások és szükségletek koordinálását. El fogják végezni a beavatkozások költséghatékonysági elemzését. A kísérlet során megszerzett ismeretek segítik a sérülékeny populációk ellátását és támogatását, mind az erőforrásszegény környezetben, mind a nagyobb egészségügyi központokban, amelyek korábban nem biztosították a legmagasabb kockázatú populációk ellátásához szükséges szolgáltatásokat. A tanulmány általános célja, hogy ezeket az alapvető adatokat biztosítsa egy méretezhető, fenntartható program támogatásához, amely megfelel a legsebezhetőbb, gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek igényeinek, és amely más krónikus szisztémás reumás betegségekre és más összetett, szubspecialitások által kezelt állapotokra is méretezhető. .

Konkrét célok:

1. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat elvégzése adaptív beavatkozással a reumatológiai klinikán működő ápolóbeteg-navigátor és a közösségi erőforrás-specialista beavatkozás hatékonyságának tesztelése a kinevezések számának csökkentésére. Ez a beavatkozás lehetővé teszi ezeknek az igényeknek a megértését, és három stratégiát tesztel a kezelésük megkezdéséhez. A nyomozók arra számítanak, hogy valamennyi beavatkozás bizonyos mértékig hasznot hoz az erőforrásokhoz való kapcsolódás révén. A kutatóknak jelenleg nincs adatuk arra vonatkozóan, hogy az egyik típusú beavatkozás jobb-e a másiknál ​​a gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek számára, ezért a kutatók kétféle navigációs beavatkozást tesztelnek azzal a végső céllal, hogy meghatározzák a legelőnyösebb és legköltséghatékonyabb beavatkozást -kockáztassa a betegeket sajátos szükségleteik alapján. A beavatkozás adaptív jellege lehetővé teszi a kutatócsoport számára, hogy ezt tovább tanulmányozza, és lehetővé teszi, hogy a lehető legtöbb személy részesüljön ebből a vizsgálatból.
2. Az ED-5D kérdőív és a költségekkel kapcsolatos gondozási mérőszámok segítségével megvizsgálni a különböző vizsgálati ágak költséghatékonyságát az SDoH-hoz kapcsolódó szükségletekkel rendelkező, gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő egyének esetében.

Az alanyok azonosítása az EHR (EPIC felülvizsgálat, EDW, RPDR) és a BRASS segítségével történik. A reumatológusokat arra is felkérik, hogy olyan betegeket irányítsanak be, akiket megfelelőnek tartanak. A betegek toborzása betegkapun, postai úton vagy reumatológus beutalóval történik. A reumatológusok és a klinika ápolói csapata adatlapokat és toborzó leveleket is kap, amelyeket átadhatnak azoknak a betegeknek, akikről úgy érzik, hogy érdeklődnek a részvétel iránt. Ha levelet küldenek a betegnek átjárón, postai úton vagy a reumatológus által, ha a beteg nem iratkozik fel, egy héttel később a vizsgálati csoport egyik tagja felhívja a beteget, hogy nyomon kövesse. Ha nem érhetők el telefonon, de a levél elküldése után több mint 1 héttel felkeresik őket a reumatológiai klinikán, a kutatócsoport egyik tagja felkeresheti őket a klinikán, hogy megtudja, esetleg többet szeretne megtudni a vizsgálatról. A kutatási asszisztensek feladata az egyének azonosítása és toborzása az IRB jóváhagyásának időpontjától kezdődően. A felvétellel kapcsolatos kommunikáció személyesen, az EHR-ben biztonságos üzenetküldéssel és telefonon keresztül történik. A vizsgálatba bevont betegek gyakran nem jelennek meg, és néhányan gyakrabban érkezhetnek a sürgősségi osztályra, vagy felvehetők (akár a BWH-nál, akár a Faulknernél). Ezért a kutatócsoport felkeresheti a betegeket beleegyezésért, amíg az ED-ben vagy a fekvőbeteg emeleten tartózkodnak, ha nem tudják elérni őket telefonon vagy a klinikán. Hasonlóképpen, a közösségi erőforrás-specialista vagy ápolónavigátor interakcióba léphet a betegekkel, amikor a sürgősségi osztályon vannak, vagy szerepük jellegéből adódóan felveszik őket (különösen azoknál a betegeknél, akik gyakori akut ellátást vesznek igénybe, akik egyúttal a legnagyobb SDoH-ban szenvedők is lehetnek. kapcsolódó igények).

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a szegénységben és az SDoH-hoz kapcsolódó megnövekedett szükségletekben szenvedő egyéneknél megnövekszik a reumás állapotok terhe, súlyosabbak a következmények és az ellátás széttagoltsága. Ennek megfelelően a vizsgálók célja, hogy olyan személyeket vonjanak be ebbe a beavatkozásba, akiknél a legmagasabb a káros kimenetelek kockázata és a magas szintű akut ellátás igénybevétele az SDoH-val kapcsolatos szükségletek kielégítése és a járóbeteg-ellátás javítása érdekében. A kutatócsoport célja, hogy fajilag és etnikailag sokszínű betegpopulációt vonjon be ebbe a vizsgálatba. A kutatók arra számítanak, hogy több nőstényt vesznek fel, mint hímet, mivel a reumás betegségek gyakoribbak a nők körében. A kutatók arra számítanak, hogy a bevont betegek többsége angol anyanyelvű lesz, tekintettel a BWH reumatológiai klinikáin kiszolgált betegek etnikai megoszlására (<10% azonosítja a latinokat). A spanyolul beszélő betegek bevonása érdekében azonban a kutatócsoport fordított anyagokat is bevont.

A kutatók azt várják, hogy 258 gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő beteget vesznek fel a Brigham és Faulkner kórházakban és szatellit reumatológiai klinikákon, hogy részt vegyenek a vizsgálat beavatkozási összetevőiben (N=86 karonként). A betegek kapcsolatba kerülnek az Epic vizsgálatával, így a vizsgálati személyzet értesítést kap, ha a betegek sürgősségire mennek vagy kórházba kerülnek. Az elsődleges elemzés a kezelési szándék alapján történik, és mivel az elsődleges kimenetel mérőszámát az EHR-ből lehet beszerezni, a vizsgálati csoport még akkor is össze tudja gyűjteni ezeket az adatokat, ha a betegek elvesznek a nyomon követés miatt. Tekintettel azonban a betegpopuláció sérülékenységére és a nyomon követés miatti esetleges veszteségre, a vizsgálók statisztikailag képesek lesznek kimutatni a klinikailag jelentős különbséget a gyógyszeres kezelésben és az előjegyzés betartásában a két beavatkozási kar között, összesen 156 beteggel (N=52 karonként). protokollonkénti tervezést használva és a felmérés befejezését igénylő másodlagos eredményeket.

Vizsgálati csoport interakciók alanyokkal Azokat a betegeket, akik beleegyeznek a részvételbe, véletlenszerűen besorolják a három kar egyikébe. Az 1. kar az a vezérlőkar, amely megkapja a standard ellátási segédleteket. Az ebbe a ágba tartozó betegek minden, az SDoH-val kapcsolatos szükségleteikhez kidolgozott forráslapokat kapnak, amelyeket pozitívnak szűrnek, vagy további információkat kérnek. Az Arm 2 egy közösségi erőforrás-specialista (CRS) segítségét kapja – egy hivatalos orvosi képzettséggel nem rendelkező, közösségi alapú szakértelemmel rendelkező egyén, aki segít a betegeknek a szükséges közösségi alapú erőforrásokhoz vezetni, hogy segítsen kielégíteni az egészségüket befolyásoló speciális SDoH-szükségleteiket. és a tartós, magas színvonalú orvosi ellátáshoz való képességük. Ebbe beletartozhatnak az orvosi rendelésekre és onnan visszautazások megszervezésére szolgáló nyomtatványok vagy a 8. szakasz szerinti lakhatás iránti kérelem. A közösségi erőforrás-szakértő havonta legalább kétszer megkeresi a 2. karban lévő betegeket, és több interakciót a betegek szükségletei vezérelnek. Minden kapcsolatfelvételi kísérletet és kapcsolatfelvételt az EPIC dokumentál. A 3. kar egy kétnyelvű (angol és spanyol) ápolóbeteg-navigátor segítségét kapja, ápolói képzéssel és további reumatológiai képzéssel, aki a CRS-szel együttműködve a beteget közösségi alapú erőforrásokkal, önállóan összekapcsolja a megfelelő erőforrásokkal. , valamint segít a páciens orvosi ellátásának és mentálhigiénés szükségleteinek összehangolásában. Az ápoló betegnavigátor elvégzi saját szükségletfelmérését (az ápolónavigátor magas kockázatot felmérő kérdőív a pácienssel való első beszélgetés alkalmával, eredetileg az MGB integrált gondozási menedzsment program részeként készült), és tevékenységét az ő válaszai irányítják. . Havonta minimum 2 alkalommal fogja megkeresni a betegeket, a betegrendelések körüli kommunikáció fokozásával emlékeztetőként, illetve eseti alapon gyakoribb kommunikációval, az aktív betegségektől, a járóbeteg-rendelések gyakoriságától és a beteg igényeitől függően. beteg. Minden kapcsolatfelvételi kísérletet és kapcsolatfelvételt az Epic-ben dokumentálunk, és az EPIC-en keresztül megosztjuk a gondozási csapattal, a jelzett módon.

Átcsoportosítások 6 hónap után Hat hónap elteltével azokat a személyeket, akik nem reagálnak az 1. karra, átcsoportosítják a 2. kar beavatkozására (CRS). A választ a 6 hónapos időszak alatt >=1 találkozó meg nem jelenése vagy aznapi lemondás és/vagy több mint 1 SDoH-hoz kapcsolódó, nem kielégített igény fennmaradása határozza meg. Azok az egyének, akiknek nincs jelenléte, és akiknek az igényeiket kielégítették, leérettségiznek, és 12 hónapos kortól utóvizsgálatot kapnak. Azok a 2. vagy 3. karba tartozó betegek, akiknek nincs időpontja, most megjelennek, és akiknek az SDoH-val kapcsolatos szükségleteiket kezelték, 12 hónap elteltével elvégzik és elvégzik az utóvizsgálatot. Ha a 2. karban lévő egyének >=1 nem jelentek meg és/vagy tartósan SDoH-val kapcsolatos szükségleteik voltak, akkor átsorolják őket a 3. karba (ápolónavigátor). Ha a 3. karban lévő egyének >=1 nem jelentek meg és/vagy tartósan SDoH-val kapcsolatos szükségleteik voltak, további 6 hónapig a 3. karban maradnak. Minden személy 12 hónapos felmérést fog kitölteni.