反復性片頭痛に対する神経ブロックの有効性

仮説: 複数の末梢神経ブロックは、大後頭神経ブロック単独よりも、より完全な急性頭痛の緩和と、反復性片頭痛のより優れた頭痛予防を提供します。

目的、目的、または目的:

頭皮の複数の末梢神経の麻酔 (複数の末梢神経ブロック (MPNB) とも呼ばれます) が、大後頭神経ブロック (GONB) 単独よりも急性頭痛の痛みを軽減するかどうかを比較します。

MPNB が GONB 単独よりも優れた頭痛予防を提供するかどうかを 3 か月間毎月測定して​​比較します。

GONB を投与された患者と比較して、MPNB を投与された患者では、神経ブロック後 3 か月間毎月測定された仕事/学校/生活活動の欠席日数が少ないかどうかを判断します。

GONB を投与された患者と比較して、MPNB を投与された患者の 3 か月間の追跡調査で毎月測定された、頭痛のための緊急治療室/クリニックへの訪問が少ないかどうかを比較します。

バックグラウンド

末梢神経ブロック (PNB) は無作為化試験で研究されており、反復性片頭痛の治療においてさまざまな程度で有益で安全であることが証明されています。 これらの研究のほとんどは、GONB を評価しています。 2 人は、GONB と眼窩上神経ブロック (SONB) の組み合わせを調べました。 これまでのところ、急性片頭痛および予防における鎮痛を測定する研究で頭皮麻酔が報告されていないため、急性頭痛および予防に対する実際の神経ブロックの効果の大きさに関する結論、または最適な方法、投薬量、およびブロックの頻度に関する結論は困難です。

PI は、MCR で何千もの末梢神経ブロックを投与してきた 17 年以上の経験から、患者の現在の頭痛と麻酔の分布に神経ブロックが投与された場合、本質的にすべての患者が完全な急性頭痛の軽減を得て、ほとんどの患者が何ヶ月も持続的な予防を受けることを観察しました。頭痛の頭皮分布のすべての神経で確認され、文書化されています（両側の大後頭、小後頭、耳介側頭、眼窩上、滑車上神経、および眼窩下神経を含む患者あたり最大12個のPNB）。

この研究では、患者を無作為に GONB 単独または MPNB のいずれかを投与して 10 個の頭皮神経すべてを含め、片頭痛の際に眼窩下神経分布に顔面痛のある患者を除外します。

研究デザインと方法

方法:

EMRで記録されたエピソード性片頭痛の被験者（1か月あたり14日以下の頭痛日として定義され、その頻度は研究コーディネーターとの最初の話し合いの時点で評価できます）は、地元の患者集団から募集されます。 次に、試験コーディネーターは、試験について説明し、包含/除外基準を検証し、書面による同意をデジタル、対面、または eConsent のいずれかで取得し、被験者を試験に登録するためのスクリーニング電話訪問をスケジュールします。

次に、研究コーディネーターは、各被験者に最初のアンケートを提供して、反復性片頭痛の診断、二次性頭痛の原因の履歴、通常の頭痛の場所、頭のどこから始まり、進行、頻度、10ポイントの重症度などのベースラインデータを取得しますVAS、持続時間、前兆を含む関連する症状、特徴、MIDAS スコアに関連する障害、急性期治療および予防のための現在の薬物療法とその有効性。

同意した被験者は、電子頭痛日記を1か月間毎週受け取り、その前の週の頭痛日を日別、機能評価尺度、痛みの強さ、関連する症状、頭痛の場所、仕事/学校/生活活動を逃した日、急性、使用された薬と、クリニックまたは輸血センターまたは頭痛のための緊急治療室の訪問。

1 か月の慣らし運転の後、研究コーディネーターは対象者に連絡を取り、月曜日から金曜日に少なくとも 5/10 の重症度の次の急性片頭痛が発生したときに注射の準備ができていることを確認し、注射しないように依頼します。通常、痛みが5/10以上に鈍化するだけでない限り、通常の急性片頭痛レスキュー治療を受ける.

次に被験者は、典型的な急性片頭痛を患っている月曜から金曜まで、私たちのプロシージャ クリニックで予約するように電話をかけます。 彼らの予約は、Co-I または PI の 1 人と同じ半日に予定され、予約の理由は神経ブロックによる急性片頭痛であることが示されます。 4 時間以内に空きがない場合は、被験者に通常の方法で片頭痛をケアし、その月の後半に次の頭痛で再び電話をかけるように勧めます。

その日の早い段階で患者が記入した間隔履歴アンケートの詳細を確認するために、予約時に調査員が簡単な間隔履歴を取得します。 統計学者によって生成され、#1 ～ #60 の番号が付けられた順番でプロシージャ クリニックに密封された不透明な封筒に保管されているランダム化コードは、訪問時に注射を行う医師の調査官によって開封されます。 ブロックのランダム化は、各グループにバランスのとれた数を提供するために、ランダムなブロック サイズで使用されます。 GONB グループの被験者は、合計 2 ブロックの両側 GONB を受け取ります。 MPNBグループの被験者は、大後頭神経、小後頭神経、耳介側頭神経、眼窩上神経、滑車上神経を含む10の神経ブロックを受けます。 ブロックを実行する調査員は、中立的な言葉のみを使用して、被験者が「GONBのみを取得している」または「2つだけでなくすべてのブロックを取得している」ことをほのめかして偏見が生じないようにします.

ベースライン時、および最初の注射の完了後5分ごとに、各被験者から頭痛の痛みのスコアを取得します。 麻酔が確認されてから 5 分後まで、神経分布の遮断が意図されています。 注射が完了してから10分後に存在する残留頭痛の痛みは、頭皮の位置（後頭部の中央、後頭部の外側、こめかみ、額、鼻の上の額の中央）および側面（左または右または両方）によって特定および記録されます。評価された神経分布の麻酔。 神経の皮膚分布に痛みや麻酔の欠如がある場合、調査員は調査結果を「OK、良好」と断言します。 ブロックを意図した神経分布におけるピン刺しの痛みに対する残留感覚は、再ブロックされます。 繰り返されるブロックは、手順ノートに記録されます。 リピートブロックには麻酔のみを使用します。 神経ブロックは、意図したすべての神経ブロックが検証されるまで、以下にリストされた順序で再実行されます。 VAS 疼痛スコアは、ブロック対象の最後の神経が麻酔であることが証明されてから 20 分後まで記録されます。

アンケートは、神経ブロックの翌日に各被験者に送信され、頭痛が完全に軽減されたかどうか、麻酔が切れたときに頭痛が再発したかどうか、その日（神経ブロックの翌日）の頭痛スコア、 PNBの副作用を評価して、痛み、あざ、一過性の視覚または顔面運動の変化を含めます。

被験者には、神経ブロックの 1 週間後から 3 か月間、毎週 7 日間の電子頭痛日記が送られ、その前の週に頭痛があった日、もしあれば使用した急性薬物療法、機能評価尺度、それぞれの最大疼痛強度が報告されます。日、頭痛に関連する症状、仕事/学校/生活活動を欠席した日、および頭痛のための診療所または輸血センターまたは緊急治療室への訪問。

主要な結果変数は、VAS によって定義された PNB の日の頭痛の痛みの完全な退行です。 これは、痛みのスコアと頭皮の位置 (後頭部の中央、後頭部の外側、こめかみ、額、鼻の上の額の中央) と側面 (左右または両方) の両方によって評価されます。 片頭痛やその他の頭痛障害で一般的に見られる首の痛みは、頭痛の痛みとしてカウントされません。 副次的な結果変数は、被験者の頭痛の過去の重症度と頻度からの重症度と頻度の減少、および仕事/学校/生活イベントの損失日数と仕事/学校/生活の損失日数の減少の観点から、将来の頭痛の予防の程度になります。注射前の 1 か月間のイベントと、クリニック / 緊急治療室 / 輸血クリニックへの頭痛の訪問と、PNB の 1 か月前のイベント。

盲目

これは実用的な無作為化比較試験になります。 GONB と MPNB が治療アームとして機能します。 研究対象者は、片頭痛の治療と予防における神経ブロックの試験を受けており、最大 10 回の神経ブロックを受ける可能性があることを通知されます。 同意の文言は、次のようにブロックが多いほど良いという示唆を避けることで偏見を最小限に抑えようとします。 この研究では、被験者は一度に 1 つまたは 2 つまたは最大 10 個の神経のさまざまな組み合わせで神経ブロックを取得します。 遮断された神経は、痛みの場所に反応する場合と反応しない場合があります。」

介入

被験者は、次の方法で GONB または MPNB のいずれかを受け取るように無作為化されます。

大後頭神経 (GON) ブロックは、テーブルのフットレストに患者の頭をうつ伏せにして行います。各ブロックには、1.25 ml のブピバカイン 0.5% と 10 mg のメチルプレドニゾロンの混合物が含まれており、30 g の 30 g 針を使用した 3 ml シリンジで投与されます。 片側ブロックは、痛みの同側の側方固定頭痛の3か月の病歴に対して実行されます。 ブロックは、GON 神経分布麻酔が得られるまで、次の順序で実行されます: イニオンの 2 cm 下方および 2 cm 外側 (または後頭隆起がなく、正中線から 3 cm の後頭部の中心点)項縁はイニオンとして割り当てられ、以降「イニオン」と呼ばれます))、または麻酔に失敗した場合、イニオンから中部下乳様突起までの距離の 22% で麻酔薬のみを注射します (Loukas et al, 2006 による)、または10分後に2番目の場所で神経ブロックを達成できなかった場合、麻酔薬のみをイニオンの3 cm下および1 cm外側に注射します。

小後頭神経 (LON) ブロックは、テーブルのフットレストにうつ伏せになった患者の頭で実行されます。各ブロックでは、1.25 ml のブピバカイン 0.5% と 10 mg のメチルプレドニゾロンが、3 ml の注射器と 3/4 インチ 30 g の針で次の順序で投与されます。 LON 神経分布麻酔が得られるまで: 中部下乳様突起からイニオンまでの距離の 30% が決定された位置と頭蓋上にあることが確認された場所、および麻酔の達成に失敗した場合、乳様突起のすぐ後ろの溝への麻酔薬のみの注射および失敗10 分後に最初の 2 か所で麻酔を達成するには、最初の 2 か所の内側 3 ～ 4 mm の頭蓋上に麻酔薬のみを注射します。

耳介側頭神経 (ATN) ブロックは患者を仰臥位で行い、各ブロックにはステロイドを含まないブピバカイン 0.5% 1 ml を含み、ATN 神経分布麻酔が得られるまで 3 ml 注射器と 30 g 3/4 インチ針で投与します。 最初のブロック試行の位置は、耳珠の前方への移動によって形成された耳珠ひだの上縁になります (上顎顎関節の上後窩にある ATN 神経孔のすぐ上で、側頭動脈の 3 ～ 4 mm 後方)。 . 10 分後に無麻酔の場合、2 回目のブロック試行の位置は、ヘリックスの前上縁の 2 ～ 3 mm 前方、深さ 1/2 cm になります。

眼窩上神経（SON）ブロックは患者を仰臥位で行い、各ブロックにはステロイドを含まないブピバカイン 0.5% 1 ml を含み、SON 神経分布麻酔が得られるまで 3 ml 注射器と 30 g 3/4 インチ針で投与されます。 出血が続く場合は、注射部位を少なくとも 2 分間以上しっかりと保持します。 最初のブロック試行の位置は、前方注視眼の内側虹彩を通して引かれた垂直線に沿って眼窩縁の 0.25 cm 上であり、耳鏡の先端でマークされ、クロルヘキシジンアルコールで準備され、頭蓋に対してしっかりと注射されます (ガレアル下である可能性のある SON の深枝を取得するためにガレアル下注入を部分的に提供するため) マークされた位置で眼窩上縁のわずか 0.25 cm 上方に 0.5 ml を注入し、針の先端を歩いた後、眼窩上縁のすぐ下に別の 0.5 ml を注入します。眼窩上尾根の縁から離れた同じ垂直線に沿って（注射による上まぶたの浮腫または皮膚の傷跡を防ぐために、眉の下に指をしっかりと置いて、眉の下に垂直に移動します。眉毛のみ）、さらに2 mmの深さでリムの下で、すぐに引っ込め、先端の指を曲げて両方の部位に 2 分間しっかりと圧力を加え、眼窩上動脈からの斑状出血を防ぎます。まだ出血している場合は、必要に応じて適用してください。 10 分後に麻酔がかかっていない場合、2 回目のブロック試行の位置は、最初の試行でブロックされなかった枝に応じて、最初のブロックの内側または外側になります。

滑車上神経（STN）ブロックは、患者が仰臥位で行われ、各ブロックにはステロイドを含まない0.5mlのブピバカイン0.5％が含まれ、3mlの注射器と30gの3/4インチの針で投与され、必要に応じて繰り返されます。 その後、出血が続く場合は、少なくとも 2 分間以上、部位をしっかりと保持します。 このブロックは基本的に見逃すことがなく、SON から目頭までの距離の ½ の位置にある STN 神経孔は誰でも簡単に触知できるため、このブロックに必要な場所は 1 つだけです。

GONB または MPNB を完了するまでの時間は、注射の繰り返しの必要性とともに記録され、手順の注記に注射が繰り返された場所が示されます。 頭痛ＶＡＳ疼痛スコアは、５、１０、１５、２０で得られ、その後５分間隔で、ピン刺し麻酔によって確認されるように、意図されたすべての神経が遮断されるまで得られる。

人体保護

インフォームドコンセントは、調査研究コーディネーターによってすべての被験者から得られます。 PNB を使用したこの研究では、一時的な痛み、出血、打撲のリスクが中程度であり、感染、アレルギー反応、瘢痕化、色素脱失症または色素沈着過剰、めまいまたは立ちくらみ、さらには失神のリスクが低く、皮膚萎縮（皮膚のえくぼ）または限局性のリスクが低いステロイドによる後頭神経ブロック部位周辺の数mmの脱毛、耳介側頭ブロックが意図した位置よりも下方および前方に配置された場合の一過性（6-8時間）の顔面神経麻痺のまれなケース、および非効果のリスク神経ブロックは頭痛の痛みを助けません. 文献で言及されているその他のリスクは、判断とケアの誤りに固有のものです (たとえば、開頭手術を受けた患者に GON ブロックを行ったために昏睡状態になり、注入物が脳内を移動した場合など)。 総ステロイド投与量は、GONB アームで 20 mg、MPNB アームで 40 mg であり、さまざまなデポステロイドの使用に対して一般的に十分に許容される用量です。

現在、GONB と MPNB の両方が当施設のさまざまな部門のさまざまなコンサルタントにとって標準的なケアであるため、安全性の監視は、注射後の麻酔の評価、注射および麻酔評価技術の遵守、および確実に麻酔のポイントまでの繰り返しの注射の保証を通じて行われます。安全性とデータの有効性の両方。

研究の実施

この研究は、各腕のすべての被験者が神経ブロックを受け、注射後 12 週間のフォローアップが完了するまで実行されます。