Werkzaamheid van zenuwblokkades voor episodische migraine

Hypothese: Meerdere perifere zenuwblokkades zorgen voor een completere verlichting van acute hoofdpijn en betere profylaxe van hoofdpijn bij episodische migraine dan grotere occipitale zenuwblokkades alleen.

Doelstellingen, doel of doelstellingen:

Vergelijk of het verdoven van meerdere perifere zenuwen van de hoofdhuid (ook bekend als meervoudig perifere zenuwblokkade (MPNB)) meer verlichting van acute hoofdpijn geeft dan alleen grotere occipitale zenuwblokkade (GONB).

Vergelijk of MPNB een betere profylaxe van hoofdpijn biedt dan alleen GONB, maandelijks gemeten gedurende drie maanden.

Bepaal of er maandelijks gedurende drie maanden na een zenuwblokkade minder gemiste werk-/school-/levensdagen zijn voor patiënten die MPNB krijgen in vergelijking met patiënten die GONB krijgen.

Vergelijk of er maandelijks minder bezoeken aan de spoedeisende hulp/kliniek zijn voor hoofdpijn gedurende drie maanden follow-up voor patiënten die MPNB krijgen in vergelijking met patiënten die GONB krijgen.

Achtergrond

Perifere zenuwblokkades (PNB's) zijn bestudeerd in gerandomiseerde onderzoeken en zijn in verschillende mate gunstig en veilig gebleken bij de behandeling van episodische migraine. De meeste van deze onderzoeken hebben GONB's geëvalueerd; twee hebben gekeken naar de combinatie van GONB en supraorbitale zenuwblokkade (SONB). Geen enkele studie die tot nu toe pijnverlichting bij acute migraine en profylaxe meet, meldde hoofdhuidanesthesie, waardoor conclusies over de effectgrootte van een daadwerkelijke zenuwblokkade op acute hoofdpijn en profylaxe of conclusies over de optimale methode, medicatiedoseringen en frequentie van blokkades moeilijk waren.

De PI heeft in zijn ervaring gedurende 17 jaar met het toedienen van vele duizenden perifere zenuwblokkades bij MCR opgemerkt dat in wezen alle patiënten volledige verlichting van acute hoofdpijn krijgen en de meesten langdurige profylaxe krijgen gedurende maanden als zenuwblokkades worden toegediend tijdens de distributie van de hoofdpijn en anesthesie van een patiënt. wordt bevestigd en gedocumenteerd in alle zenuwen in de hoofdhuidverdeling van de hoofdpijn (maar liefst 12 PNB's per patiënt met inbegrip van bilaterale grotere occipitale, kleine occipitale, auriculotemporale, supraorbitale, supratrochleaire zenuwen en infraorbitale zenuwen).

In deze studie zullen we patiënten randomiseren om alleen GONB's of MPNB's te ontvangen om alle 10 hoofdhuidzenuwen op te nemen en patiënten met aangezichtspijn in de infraorbitale zenuwdistributie tijdens migraine uit te sluiten.

Studie ontwerp en methoden

methoden:

Proefpersonen met EMR-gedocumenteerde episodische migrainehoofdpijn (gedefinieerd als 14 of minder hoofdpijndagen per maand, waarvan de frequentie kan worden beoordeeld op het moment van eerste bespreking met de studiecoördinator) zullen worden gerekruteerd uit onze lokale patiëntenpopulatie. Studiecoördinatoren plannen vervolgens een telefonisch screeningbezoek om het onderzoek uit te leggen en de inclusie-/uitsluitingscriteria te valideren en schriftelijke toestemming te verkrijgen, hetzij digitaal, persoonlijk of eConsent, en de proefpersoon in te schrijven voor het onderzoek.

De onderzoekscoördinator zal vervolgens elke proefpersoon een eerste vragenlijst geven om basisgegevens te verkrijgen, waaronder episodische migrainehoofdpijndiagnose, geschiedenis van secundaire hoofdpijnoorzaken, locatie van hun gebruikelijke hoofdpijn, waar in het hoofd het begint en de progressie, frequentie, ernst op 10 punten VAS, duur, geassocieerde symptomen inclusief aura, kenmerken, geassocieerde handicap met MIDAS-score, huidige medicatie voor acute behandeling en profylaxe en hun effectiviteit.

Toegestane proefpersonen zullen gedurende een maand wekelijks een elektronisch hoofdpijndagboek ontvangen om hoofdpijndagen van die voorgaande week per dag en datum, functionele beoordelingsschaal, pijnintensiteit, bijbehorende symptomen, locatie van hoofdpijn, gemiste werk-/school-/levensactiviteitsdagen, acuut te rapporteren. gebruikte medicijnen en bezoeken aan klinieken of transfusiecentra of spoedeisende hulp voor hoofdpijn.

Na de inloopperiode van een maand nemen de onderzoekscoördinatoren contact op met de proefpersonen om te bevestigen dat ze nu klaar zijn voor een injectie wanneer ze hun volgende acute migraine krijgen die minstens 5/10 ernst is op een maandag tot en met vrijdag en hen vragen om niet om hun gebruikelijke acute migraine-reddingsbehandeling te nemen, tenzij dat de pijn meestal alleen maar afzwakt tot niet minder dan 5/10.

Het onderwerp zal dan bellen om ingepland te worden in onze procedurekliniek op maandag tot en met vrijdag wanneer ze een typische acute migraine hebben. Hun afspraak wordt op diezelfde halve dag ingepland met een van de Co-I's of PI en de reden voor de afspraak wordt genoteerd als acute migraine voor zenuwblokkades. Als er binnen 4 uur geen slot beschikbaar is, zullen ze de patiënt aanmoedigen om op de gebruikelijke manier voor hun migraine te zorgen en later die maand opnieuw te bellen met de volgende hoofdpijn.

Op het moment van de afspraak zal de onderzoeker een korte intervalgeschiedenis opvragen om de details te bevestigen van een vragenlijst over de intervalgeschiedenis die eerder die dag door de patiënt is ingevuld. Randomisatiecodes gegenereerd door de statisticus en bewaard in verzegelde ondoorzichtige enveloppen in de procedurekliniek in een opeenvolgende volgorde genummerd #1 - #60 zullen worden geopend door de arts-onderzoeker die de injectie uitvoert op het moment van het bezoek. Blokrandomisatie zal worden gebruikt met willekeurige blokgroottes om evenwichtige aantallen in elke groep te bieden. Proefpersonen in de GONBs-groep ontvangen dan bilaterale GONBs voor in totaal 2 blokken. Proefpersonen in de MPNBs-groep krijgen 10 zenuwblokkades waaronder grotere occipitale, mindere occipitale, auriculotemporale, supraorbitale en supratrochleaire zenuwen. Onderzoekers die de blokken uitvoeren, gebruiken alleen neutrale taal om ervoor te zorgen dat er geen vooringenomenheid ontstaat door te suggereren dat de proefpersonen "alleen de GONB's krijgen" of "alle blokken krijgen, niet slechts een paar".

Hoofdpijnpijnscores zullen van elke proefpersoon worden verkregen bij aanvang en elke 5 minuten na het voltooien van de eerste injectie. tot 5 minuten nadat de anesthesie is geverifieerd in alle bedoelde zenuwdistributies. Eventuele resterende hoofdpijnpijn die 10 minuten nadat de injecties zijn voltooid aanwezig is, zal worden geïdentificeerd en geregistreerd door de locatie van de hoofdhuid (centrale achterkant van het hoofd, laterale achterkant van het hoofd, slapen, voorhoofd, centraal voorhoofd boven de neus) en zijkant (links of rechts of beide) en anesthesie in die beoordeelde zenuwdistributies. Als er pijn en gebrek aan anesthesie is in de dermatomale distributies van zenuwen die niet bedoeld zijn om te worden geblokkeerd, zal de onderzoeker de bevindingen bevestigen als "ok, goed". Elk resterend gevoel van pijn bij een speldenprik in een zenuwdistributie die bedoeld is voor blokkade, wordt opnieuw geblokkeerd. Alle herhaalde blokken worden opgenomen in de procedurenota. Alleen verdoving wordt gebruikt voor herhaalde blokken. Zenuwblokkades worden opnieuw uitgevoerd in de onderstaande volgorde totdat alle beoogde zenuwblokkades zijn geverifieerd. VAS-pijnscores worden geregistreerd tot 20 minuten nadat bewezen is dat de laatste zenuw die bedoeld is voor blokkade, verdoofd is.

Een dag na hun zenuwblokkade wordt naar elke proefpersoon een vragenlijst gestuurd om hen te vragen of ze volledige verlichting van de hoofdpijn hadden, of de hoofdpijn later terugkwam toen de anesthesie was uitgewerkt, hun hoofdpijnpijnscore die dag (dag na de zenuwblokkade), en om bijwerkingen van de PNB's te beoordelen, waaronder pijn, blauwe plekken, voorbijgaande visuele of gezichtsmotorische veranderingen.

Proefpersonen krijgen gedurende 3 maanden wekelijks een elektronisch zevendaags hoofdpijndagboek toegestuurd, beginnend 1 week na hun zenuwblokkade, om de dagen van die week ervoor te rapporteren dat ze hoofdpijn hadden, eventuele acute medicatie gebruikt, een functionele beoordelingsschaal, maximale pijnintensiteit elk dag, symptomen die verband houden met hoofdpijn, gemiste werk-/school-/levensdagen en bezoeken aan klinieken, transfusiecentra of spoedeisende hulp wegens hoofdpijn.

De primaire uitkomstvariabele is volledige regressie van hoofdpijn op de dag van PNB's zoals gedefinieerd door VAS. Dit wordt zowel beoordeeld op basis van pijnscore als locatie van de hoofdhuid (centrale achterkant van het hoofd, laterale achterkant van het hoofd, slapen, voorhoofd, centraal voorhoofd boven de neus) en zijkant (links of rechts of beide). Nekpijn zoals vaak gezien bij migraine en andere hoofdpijnaandoeningen wordt niet meegeteld als hoofdpijn. Secundaire uitkomstvariabelen zijn de mate van profylaxe van toekomstige hoofdpijn in termen van vermindering van de ernst en frequentie van de historische ernst en frequentie van de hoofdpijn van de proefpersoon en vermindering van het aantal verloren dagen werk/school/levensgebeurtenissen vs. verloren dagen werk/school/leven gebeurtenissen tijdens de maand voorafgaand aan de injectie en bezoeken aan de kliniek/eerste hulp/transfusiekliniek voor hoofdpijn vs. die in de maand voorafgaand aan PNB's.

Verblindend

Dit wordt een pragmatische gerandomiseerde vergelijkingsproef. GONB's en MPNB's zullen fungeren als de behandelingsarmen. Onderzoeksonderwerpen zullen worden geïnformeerd dat ze in een proef zitten met zenuwblokkades bij de behandeling en preventie van migrainehoofdpijn en dat ze tot 10 zenuwblokkades kunnen krijgen. De taal van toestemming zal proberen om vooringenomenheid te minimaliseren door te proberen te voorkomen dat wordt gesuggereerd dat meer blokkades beter zijn dan minder als volgt: "Er zijn kleine en grote zenuwen over de hele voorkant, achterkant en zijkanten van je hoofd die kunnen bijdragen aan migrainehoofdpijn. In dit onderzoek krijgen proefpersonen zenuwblokkades in verschillende combinaties van één of twee of maximaal tien zenuwen tegelijk. De geblokkeerde zenuwen kunnen al dan niet reageren op de locatie van je pijn."

Interventie

Onderwerpen worden gerandomiseerd om GONB's of MPNB's te ontvangen op de volgende manieren:

Blokkades van de grote achterhoofdzenuw (GON) worden uitgevoerd met het hoofd van de patiënt in buikligging op de voetsteun van de tafel, waarbij elk blok een mengsel van 1,25 ml bupivacaïne 0,5% en 10 mg methylprednisolon bevat, toegediend door een injectiespuit van 3 ml met een naald van ¾" van 30 g. Een unilateraal blok zal worden uitgevoerd voor een geschiedenis van 3 maanden met aan de zijkant gefixeerde hoofdpijn aan de ipsilaterale pijnzijde. De blokkade(s) worden in de volgende volgorde uitgevoerd totdat GON-zenuwdistributie-anesthesie is verkregen: 2 cm inferieur en 2 cm lateraal van de inion (of zonder achterhoofdsknobbel, een centraal punt van hun achterhoofdsknobbel dat zich op 3 cm van de middellijn bevindt). nekplooi zal worden toegewezen als inion (hierna "inion" genoemd), of als er geen anesthesie kan worden bereikt, een injectie met alleen anesthesie op 22% van de afstand van de inion tot het midden-inferieure mastoïd (volgens Loukas et al, 2006), of na 10 minuten geen zenuwblokkade op de tweede locatie te bereiken, een injectie met alleen verdoving op 3 cm inferieur en 1 cm lateraal van de inion.

Blokkades van de nervus occipitalis (LON) worden uitgevoerd met het hoofd van de patiënt in buikligging op de voetsteun van de tafel, waarbij elk blok wordt toegediend met 1,25 ml bupivacaïne 0,5% en 10 mg methylprednisolon toegediend met een injectiespuit van 3 ml en een naald van ¾" van 30 g in de volgende volgorde totdat anesthesie van de LON-zenuwdistributie is verkregen: 30% van de afstand van mid-inferieur mastoïd tot inion bepaalde locatie en locatie waarvan is bevestigd dat deze boven de schedel is en geen anesthesie bereikt een injectie met alleen een verdovingsmiddel in de sulcus net posterieur van het mastoïd en geen anesthesie bereikt om anesthesie te bereiken met de eerste twee locaties na 10 minuten, zal een injectie met alleen verdoving worden gekozen op een locatie slechts 3-4 mm mediaal van de eerste 2, boven de schedel.

Blokkades van de auriculotemporale zenuw (ATN) worden uitgevoerd terwijl de patiënt in rugligging ligt, waarbij elk blok 1 ml bupivacaïne 0,5% zonder steroïde bevat, toegediend met een injectiespuit van 3 ml en een naald van 30 g ¾" totdat ATN-zenuwdistributie-anesthesie is verkregen. De locatie van de eerste poging tot blokkade zal zijn in de superieure rand van de tragusplooi die wordt gevormd door voorwaartse verplaatsing van de tragus (net boven het ATN neuroforamen bij de superieure posterieure fossa van de maxilla's TMJ en 3-4 mm posterieur aan de slaapslagader) . De locatie van de tweede blokpoging, indien niet na 10 minuten verdoofd, is 2-3 mm anterieur van de voorste bovenrand van de helix op een diepte van ½ cm.

Supraorbitale zenuwblokkades (SON) worden uitgevoerd met de patiënt in rugligging, waarbij elk blok 1 ml bupivacaïne 0,5% zonder steroïde bevat, toegediend met een injectiespuit van 3 ml en een naald van 30 g ¾" totdat SON-zenuwdistributie-anesthesie is verkregen. Elke geïnjecteerde plaats wordt daarna gedurende ten minste 2 minuten stevig vastgehouden en langer als het bloeden aanhoudt. De locatie van de eerste blokpoging is 0,25 cm boven de supraorbitale rand langs een verticale lijn getrokken door de mediale iris van een naar voren starend oog, gemarkeerd met een oorspeculumpunt, geprepareerd met chloorhexidine-alcohol en strak tegen de schedel geïnjecteerd (zodat om gedeeltelijk subgaleale infusie te geven om de diepe tak van de SON te krijgen die subgaleaal kan zijn) 0,5 ml slechts 0,25 cm boven de supraorbitale rand op de gemarkeerde locatie en vervolgens nog eens 0,5 ml geïnjecteerd net onder de supraorbitale rand na het lopen met de naaldpunt langs dezelfde verticale lijn vanaf de rand van de supraorbitale rand (loodrecht geïnjecteerd door de wenkbrauw naar beneden verplaatst met de vinger stevig onder de rand om oedeem van het bovenooglid door de injectie of een litteken in de huid, alleen de wenkbrauw) te voorkomen) op een extra diepte van 2 mm onder de rand, onmiddellijk teruggetrokken en stevige druk uitgeoefend op beide plaatsen met gebogen vingertoppen gedurende 2 minuten om ecchymose van de supraorbitale slagader te voorkomen met extra pre zeker aangebracht als dat nodig is als het nog steeds bloedt. De locatie van de tweede blokpoging, indien niet na 10 minuten verdoving, zal net mediaal of lateraal zijn van de eerste, afhankelijk van welke tak niet succesvol is geblokkeerd door de eerste poging.

Blokkades van de supratrochleaire zenuw (STN) worden uitgevoerd met de patiënt in rugligging, waarbij elk blok 0,5 ml bupivacaïne 0,5% zonder steroïde bevat, toegediend met een injectiespuit van 3 ml en een naald van 30 g ¾" en indien nodig herhaald. De plek wordt daarna minimaal 2 minuten stevig vastgehouden en langer als het bloeden aanhoudt. Er is slechts één locatie nodig voor dit blok, omdat het in wezen nooit mist en het STN-neuroforamen op een locatie ½ van de afstand van de SON tot de binnenste ooghoek van het oog bij iedereen gemakkelijk voelbaar is.

De tijd om de GONB's of MPNB's te voltooien zal worden geregistreerd, samen met de noodzaak van herhaalde injectie(s), met vermelding van waar ze werden herhaald in de procedurenota. Hoofdpijn VAS-pijnscore wordt verkregen op 5, 10, 15, 20 en daarna met tussenpozen van 5 minuten totdat alle beoogde zenuwen zijn geblokkeerd, zoals geverifieerd door middel van speldenprikverdoving.

Bescherming van menselijke proefpersonen

Geïnformeerde toestemming zal van alle proefpersonen worden verkregen door onderzoekscoördinatoren. Deze studie met PNB's vormt een matig risico op voorbijgaande pijn, bloedingen en blauwe plekken, laag risico op infectie, allergische reactie, littekens, hypo- of hyperpigmentatie, duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd of zelfs flauwvallen, laag risico op dermale atrofie (kuiltjes in de huid) of focale haaruitval van een paar mm rond de occipitale zenuwblokkades van de steroïde, zeldzame gevallen van voorbijgaande (6-8 uur) aangezichtszenuwverlamming als auriculotemporale blokkade te ver onder en anterieur van de beoogde locatie wordt geplaatst en een risico op ineffectiviteit betekent dat de zenuwblokkades helpen de hoofdpijn niet. Andere risico's die in de literatuur worden genoemd, zijn specifiek voor beoordelings- en zorgfouten (bijvoorbeeld een geval van coma als gevolg van het uitvoeren van een GON-blok bij een patiënt die een craniotomie had ondergaan en dus het injectaat intracerebraal reisde). De totale dosis steroïden zal 20 mg zijn voor de GONB-arm en 40 mg voor de MPNB-arm, doses die gewoonlijk goed worden verdragen voor een verscheidenheid aan depo-steroïde toepassingen.

Aangezien zowel GONB's als MPNB's momenteel standaardzorg zijn voor verschillende consultants op verschillende afdelingen van onze instelling, zal de veiligheid worden gecontroleerd door middel van beoordeling van anesthesie na injectie en naleving van injectie- en anesthesiebeoordelingstechniek en zorgen voor herhaalde injectie tot het punt van anesthesie om ervoor te zorgen zowel veiligheid als gegevensvaliditeit.

Uitvoering van de studie

De studie zal lopen totdat alle proefpersonen in elke arm hun zenuwblokkade hebben ontvangen en de follow-up na injectie 12 weken hebben voltooid.