Wirksamkeit von Nervenblockaden bei episodischer Migräne

Hypothese: Mehrere periphere Nervenblockaden bieten eine umfassendere Linderung akuter Kopfschmerzen und eine bessere Kopfschmerzprophylaxe bei episodischer Migräne als größere okzipitale Nervenblockaden allein.

Ziele, Zweck oder Ziele:

Vergleichen Sie, ob die Anästhesie mehrerer peripherer Nerven der Kopfhaut (auch bekannt als multiple periphere Nervenblockade (MPNB)) akutere Kopfschmerzen besser lindert als die Blockade des N. occipitalis (GONB) allein.

Vergleichen Sie, ob MPNB eine bessere Kopfschmerzprophylaxe bietet als GONB allein, gemessen monatlich über drei Monate.

Bestimmen Sie, ob bei Patienten, die MPNB erhalten, im Vergleich zu Patienten, die GONB erhalten, drei Monate lang monatlich nach einer Nervenblockade weniger verpasste Arbeits-/Schul-/Lebensaktivitätstage gemessen werden.

Vergleichen Sie, ob es bei Patienten, die MPNB erhalten, im Vergleich zu Patienten, die GONB erhalten, weniger Besuche in Notaufnahmen/Kliniken wegen Kopfschmerzen gibt, die monatlich für die dreimonatige Nachsorge gemessen werden.

Hintergrund

Periphere Nervenblockaden (PNBs) wurden in randomisierten Studien untersucht und haben sich bei der Behandlung von episodischer Migräne in unterschiedlichem Maße als vorteilhaft und sicher erwiesen. Die meisten dieser Studien haben GONBs bewertet; zwei haben sich mit der Kombination von GONB und supraorbitaler Nervenblockade (SONB) befasst. Bisher hat keine Studie, die die Schmerzlinderung bei akuter Migräne und Prophylaxe misst, über eine Kopfhautanästhesie berichtet, was Schlussfolgerungen über die Effektgröße einer tatsächlichen Nervenblockade auf akute Kopfschmerzen und Prophylaxe oder Schlussfolgerungen über die optimale Methode, Medikamentendosierung und Häufigkeit der Blockade(n) erschwert.

Der PI hat in seiner über 17-jährigen Erfahrung bei der Verabreichung vieler tausend peripherer Nervenblockaden bei MCR beobachtet, dass im Wesentlichen alle Patienten eine vollständige Linderung der akuten Kopfschmerzen und die meisten eine dauerhafte Prophylaxe über Monate erhalten, wenn Nervenblockaden in der Verteilung von Kopfschmerzen und Anästhesie eines Patienten verabreicht werden wird in allen Nerven in der Kopfhautverteilung des Kopfschmerzes bestätigt und dokumentiert (bis zu 12 PNBs pro Patient, einschließlich bilateraler größerer okzipitaler, kleinerer okzipitaler, auriculotemporaler, supraorbitaler, supratrochleärer und infraorbitaler Nerven).

In dieser Studie werden wir Patienten randomisieren, die entweder nur GONBs oder MPNBs erhalten, um alle 10 Kopfhautnerven einzuschließen, und Patienten mit Gesichtsschmerzen in der infraorbitalen Nervenverteilung während Migräne ausschließen.

Studiendesign und Methoden

Methoden:

Probanden mit EMR-dokumentierten episodischen Migränekopfschmerzen (definiert als 14 oder weniger Kopfschmerztage pro Monat, deren Häufigkeit zum Zeitpunkt der ersten Besprechung mit dem Studienkoordinator beurteilt werden kann) werden aus unserer lokalen Patientenpopulation rekrutiert. Die Studienkoordinatoren vereinbaren dann einen telefonischen Screening-Besuch, um die Studie zu erläutern und die Einschluss-/Ausschlusskriterien zu validieren und die schriftliche Zustimmung entweder digital, persönlich oder per eConsent einzuholen und den Probanden in die Studie einzuschreiben.

Der Forschungskoordinator wird dann jedem Probanden einen anfänglichen Fragebogen zur Verfügung stellen, um Basisdaten zu erhalten, einschließlich der Diagnose der episodischen Migränekopfschmerzen, der Vorgeschichte der sekundären Kopfschmerzursachen, des Ortes ihrer üblichen Kopfschmerzen, wo im Kopf sie beginnen und der Progression, Häufigkeit, Schweregrad bei 10 Punkten VAS, Dauer, assoziierte Symptome einschließlich Aura, Merkmale, assoziierte Behinderung mit MIDAS-Score, aktuelle Medikamente zur Akutbehandlung und -prophylaxe und deren Wirksamkeit.

Eingewilligte Probanden erhalten einen Monat lang wöchentlich ein elektronisches Kopfschmerztagebuch, um die Kopfschmerztage der Vorwoche nach Tag und Datum, funktionelle Bewertungsskala, Schmerzintensität, damit verbundene Symptome, Ort der Kopfschmerzen, verpasste Arbeits- / Schul- / Lebensaktivitätstage, akut zu melden verwendete Medikamente und Klinik- oder Transfusionszentrums- oder Notaufnahmebesuche wegen Kopfschmerzen.

Nach der einmonatigen Einlaufphase werden die Forschungskoordinatoren die Probanden kontaktieren, um zu bestätigen, dass sie jetzt für eine Injektion bereit sind, wenn sie ihre nächste akute Migräne mit einem Schweregrad von mindestens 5/10 von Montag bis Freitag bekommen, und sie fragen, ob dies nicht der Fall ist ihre übliche akute Migräne-Notfallbehandlung zu nehmen, es sei denn, dies lindert den Schmerz normalerweise nur auf nicht weniger als 5/10.

Der Proband wird sich dann von Montag bis Freitag, wenn er eine typische akute Migräne hat, für einen Termin in unserer Verfahrensklinik anrufen. Ihr Termin wird am selben halben Tag mit einem der Co-Is oder PIs vereinbart und der Termingrund wird als akute Migräne wegen Nervenblockaden vermerkt. Wenn innerhalb von 4 Stunden kein Zeitfenster verfügbar ist, werden sie den Probanden ermutigen, sich wie gewohnt um seine Migräne zu kümmern und später in diesem Monat bei den nächsten Kopfschmerzen erneut anzurufen.

Eine kurze Intervallanamnese wird vom Prüfarzt zum Zeitpunkt des Termins eingeholt, um die Details auf einem Fragebogen zur Intervallanamnese zu bestätigen, den der Patient früher an diesem Tag ausgefüllt hat. Randomisierungscodes, die vom Statistiker generiert und in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen in der Verfahrensklinik in fortlaufender Reihenfolge mit den Nummern Nr. 1 bis Nr. 60 aufbewahrt werden, werden vom Prüfarzt, der die Injektion zum Zeitpunkt des Besuchs durchführt, geöffnet. Block-Randomisierung wird mit zufälligen Blockgrößen verwendet, um ausgeglichene Zahlen in jeder Gruppe bereitzustellen. Probanden in der GONBs-Gruppe erhalten dann bilaterale GONBs für insgesamt 2 Blöcke. Die Probanden in der MPNBs-Gruppe erhalten 10 Nervenblockaden, darunter die N. occipitalis major, N. occipitalis, auriculotemporal, supraorbital und supratrochlearis. Ermittler, die die Blöcke durchführen, verwenden nur eine neutrale Sprache, um sicherzustellen, dass keine Voreingenommenheit entsteht, indem sie implizieren, dass die Probanden „nur die GONBs bekommen“ oder „alle Blöcke bekommen, nicht nur ein paar“.

Kopfschmerz-Scores werden von jedem Probanden zu Studienbeginn und alle 5 Minuten nach Abschluss der ersten Injektion erhalten. bis 5 Minuten nach der Anästhesie wird in allen beabsichtigten zu blockierenden Nervenverteilungen verifiziert. Alle verbleibenden Kopfschmerzen, die 10 Minuten nach Abschluss der Injektionen vorhanden sind, werden anhand der Lage der Kopfhaut (zentraler Hinterkopf, seitlicher Hinterkopf, Schläfen, Stirn, zentrale Stirn über der Nase) und Seitenneigung (links oder rechts oder beides) identifiziert und aufgezeichnet Anästhesie in diesen bewerteten Nervenverteilungen. Wenn in den dermatomalen Verteilungen von Nerven, die nicht blockiert werden sollen, Schmerzen auftreten und keine Anästhesie vorhanden ist, bestätigt der Untersucher die Ergebnisse als „ok, gut“. Jegliche verbleibende Schmerzempfindung bei einem Nadelstich in einer Nervenverteilung, die zur Blockierung vorgesehen ist, wird erneut blockiert. Alle wiederholten Blöcke werden in der Verfahrensnotiz aufgezeichnet. Für Wiederholungsblöcke wird nur Anästhetikum verwendet. Nervenblockaden werden in der unten aufgeführten Reihenfolge wiederholt, bis alle beabsichtigten Nervenblockaden verifiziert sind. VAS-Schmerz-Scores werden bis 20 Minuten aufgezeichnet, nachdem der letzte für die Blockade vorgesehene Nerv nachgewiesenermaßen anästhetisch ist.

Jedem Probanden wird einen Tag nach der Nervenblockade ein Fragebogen zugeschickt, um sie zu fragen, ob sie eine vollständige Linderung der Kopfschmerzen hatten, ob die Kopfschmerzen später zurückkamen, als die Anästhesie nachließ, ihre Kopfschmerz-Scores an diesem Tag (Tag nach den Nervenblockaden), und um Nebenwirkungen der PNBs zu bewerten, um Schmerzen, Blutergüsse, vorübergehende visuelle oder motorische Veränderungen im Gesicht einzuschließen.

Die Probanden erhalten 3 Monate lang wöchentlich ein elektronisches 7-Tage-Kopfschmerztagebuch, beginnend 1 Woche nach ihren Nervenblockaden, um die Tage der Vorwoche, an denen sie Kopfschmerzen hatten, akut eingenommene Medikamente, falls vorhanden, eine funktionelle Bewertungsskala und jeweils die maximale Schmerzintensität zu melden Tag, mit Kopfschmerzen verbundene Symptome, versäumte Arbeits-/Schul-/Lebenstage und alle Klinik- oder Transfusionszentrums- oder Notaufnahmebesuche wegen Kopfschmerzen.

Die primäre Ergebnisvariable ist die vollständige Regression der Kopfschmerzen am Tag der PNBs gemäß VAS-Definition. Dies wird sowohl anhand des Schmerzwertes als auch der Position der Kopfhaut (zentraler Hinterkopf, seitlicher Hinterkopf, Schläfen, Stirn, zentrale Stirn über der Nase) und Seitenlage (links oder rechts oder beides) beurteilt. Nackenschmerzen, wie sie häufig bei Migräne und anderen Kopfschmerzerkrankungen auftreten, werden nicht als Kopfschmerz gezählt. Sekundäre Ergebnisvariablen sind der Grad der Prophylaxe zukünftiger Kopfschmerzen in Bezug auf die Verringerung der Schwere und Häufigkeit gegenüber der historischen Schwere und Häufigkeit der Kopfschmerzen des Probanden und die Verringerung der Arbeits-/Schul-/Lebensereignisse im Vergleich zu den Arbeits-/Schul-/Lebenstagen Ereignisse während des Monats vor der Injektion und Besuche in Kliniken/Notaufnahmen/Transfusionskliniken wegen Kopfschmerzen im Vergleich zu denen im Monat vor PNBs.

Blendung

Dies wird eine pragmatische randomisierte Vergleichsstudie sein. GONBs und MPNBs werden als Behandlungsarme fungieren. Die Studienteilnehmer werden darüber informiert, dass sie an einer Studie mit Nervenblockaden zur Behandlung und Vorbeugung von Migränekopfschmerzen teilnehmen und bis zu 10 Nervenblockaden erhalten können. Die Sprache der Zustimmung wird versuchen, Vorurteile zu minimieren, indem versucht wird, zu vermeiden, dass mehr Blockaden besser als weniger sind, wie folgt: „Es gibt kleine und große Nerven überall auf der Vorderseite, dem Rücken und den Seiten Ihres Kopfes, die zu Migräne beitragen können. In dieser Studie erhalten die Probanden Nervenblockaden in verschiedenen Kombinationen von einem oder zwei oder bis zu 10 Nerven gleichzeitig. Die blockierten Nerven können auf den Ort Ihres Schmerzes reagieren oder auch nicht."

Intervention

Die Probanden werden randomisiert, um entweder GONBs oder MPNBs mit den folgenden Methoden zu erhalten:

Blockaden des N. occipitalis major (GON) werden mit dem Kopf des Patienten in Bauchlage auf der Fußstütze des Tisches durchgeführt, wobei jeder Block eine Mischung aus 1,25 ml Bupivacain 0,5 % und 10 mg Methylprednisolon enthält, die mit einer 3-ml-Spritze mit einer 30-g-Nadel (¾ Zoll) verabreicht wird. Eine einseitige Blockade wird für eine 3-monatige Vorgeschichte von seitlich fixierten Kopfschmerzen auf der ipsilateralen Schmerzseite durchgeführt. Die Blockade(n) werden in der folgenden Reihenfolge durchgeführt, bis eine Anästhesie der GON-Nervenverteilung erreicht ist: 2 cm unterhalb und 2 cm lateral des Inions (oder ohne Hinterhaupthöcker, ein zentraler Punkt ihres Hinterhaupts, der 3 cm von der Mittellinie entfernt ist). Nackenrand wird als Inion bezeichnet, im Folgenden "Inion" genannt)), oder wenn keine Anästhesie erreicht wird, eine Injektion nur mit Anästhetikum bei 22% der Entfernung von der Inion zum mittleren unteren Mastoid (gemäß Loukas et al., 2006), oder bei Nichterreichen einer Nervenblockade an der zweiten Stelle nach 10 Minuten nur eine Anästhetikum-Injektion 3 cm unterhalb und 1 cm seitlich der Inion.

Blockaden des kleinen N. occipitalis (LON) werden mit dem Kopf des Patienten in Bauchlage auf der Fußstütze des Tisches durchgeführt, wobei jeder Block mit 1,25 ml Bupivacain 0,5 % und 10 mg Methylprednisolon mit einer 3-ml-Spritze und einer ¾-Zoll-30-g-Nadel in der folgenden Reihenfolge verabreicht wird bis die Anästhesie der LON-Nervenverteilung erreicht ist: 30 % der Distanz vom mittleren unteren Mastoid bis zur bestimmten Stelle des Inion, und es wurde bestätigt, dass die Stelle über dem Schädel liegt, und wenn keine Anästhesie erreicht wird, wird nur ein Anästhetikum in den Sulcus direkt hinter dem Mastoid injiziert und wird dies nicht erreicht eine Anästhesie an den ersten beiden Stellen nach 10 Minuten erreichen, wird eine reine Anästhesieinjektion an einer Stelle gewählt, die nur 3-4 mm medial zu den ersten 2 liegt und sich über dem Schädel befindet.

Auriculotemporale Nerven (ATN)-Blockaden werden in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei jeder Block 1 ml Bupivacain 0,5 % ohne Steroid enthält, das mit einer 3-ml-Spritze und einer 30-g-¾-Zoll-Nadel verabreicht wird, bis eine ATN-Nervenverteilungsanästhesie erreicht ist. Die Position des ersten Blockierungsversuchs befindet sich am oberen Rand der Tragusfalte, die durch eine Vorwärtsverschiebung des Tragus gebildet wird (direkt oberhalb des ATN-Neuroforamens in der oberen hinteren Schädelgrube des Kiefergelenks des Oberkiefers und 3-4 mm hinter der Schläfenarterie). . Die Position des zweiten Blockierversuchs, wenn nach 10 Minuten keine Anästhesie erfolgt, ist 2–3 mm vor der vorderen oberen Kante der Helix in einer Tiefe von ½ cm.

Supraorbitale Nerven (SON)-Blockaden werden in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei jeder Block 1 ml Bupivacain 0,5 % ohne Steroid enthält, das mit einer 3-ml-Spritze und einer 30-g-¾-Zoll-Nadel verabreicht wird, bis eine SON-Nervenverteilungsanästhesie erreicht ist. Jede Injektionsstelle wird danach für mindestens 2 Minuten und länger festgehalten, wenn die Blutung anhält. Die Position des ersten Blockierversuchs wird 0,25 cm über dem supraorbitalen Rand entlang einer vertikalen Linie sein, die durch die mediale Iris eines nach vorne blickenden Auges gezogen, mit einer Spitze des Ohrspekulums markiert, mit Chlorhexidin-Alkohol vorbereitet und fest gegen den Schädel injiziert wird (so wie z um teilweise eine subgaleale Infusion bereitzustellen, um den tiefen Ast des SON zu erhalten, der subgaleal sein kann) 0,5 ml nur 0,25 cm oberhalb des supraorbitalen Rands an der markierten Stelle und dann weitere 0,5 ml direkt unterhalb des supraorbitalen Rands nach dem Gehen der Nadelspitze injiziert entlang der gleichen vertikalen Linie vom Rand des Augenbrauenkamms (senkrechte Injektion durch die nach unten verschobene Augenbraue mit dem Finger fest unter dem Rand, um ein Oberlidödem durch die Injektion oder eine Narbe in der Haut, nur die Augenbraue) in einer zusätzlichen Tiefe von 2 mm zu verhindern unterhalb des Randes, sofort zurückgezogen und fester Druck auf beide Stellen mit gebeugter Fingerspitze für 2 Minuten ausgeübt, um eine Ekchymose von der A. supraorbitalis mit zusätzlichem Pre zu verhindern Bei anhaltender Blutung unbedingt nach Bedarf anwenden. Die Position des zweiten Blockierungsversuchs, wenn nach 10 Minuten keine Anästhesie erfolgt, ist nur medial oder lateral des ersten, je nachdem, welcher Ast beim ersten Versuch nicht erfolgreich blockiert wurde.

Supratrochlea-Nerv (STN)-Blockaden werden in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei jeder Block 0,5 ml Bupivacain 0,5 % ohne Steroid enthält, das mit einer 3-ml-Spritze und einer 30-g-¾-Zoll-Nadel verabreicht und bei Bedarf wiederholt wird. Die Stelle wird danach für mindestens 2 Minuten und länger festgehalten, wenn die Blutung anhält. Für diesen Block wird nur eine Stelle benötigt, da er im Wesentlichen nie verfehlt und das STN-Neuroforamen an einer Stelle, die ½ der Entfernung vom SON zum inneren Augenwinkel beträgt, für jeden leicht tastbar ist.

Die Zeit für die Durchführung der GONBs oder MPNBs wird zusammen mit der Notwendigkeit einer wiederholten Injektion(en) aufgezeichnet, wobei im Verfahrenshinweis angegeben wird, wo sie wiederholt wurden. Der VAS-Schmerzwert für Kopfschmerzen wird nach 5, 10, 15, 20 und danach in 5-Minuten-Intervallen erfasst, bis alle beabsichtigten Nerven blockiert sind, was durch Nadelstichanästhesie bestätigt wird.

Personenschutz

Die Einwilligung nach Aufklärung wird von allen Probanden von den Koordinatoren der Forschungsstudien eingeholt. Diese Studie mit PNBs birgt ein moderates Risiko für vorübergehende Schmerzen, Blutungen und Blutergüsse, ein geringes Infektionsrisiko, allergische Reaktionen, Narbenbildung, Hypo- oder Hyperpigmentierung, Schwindel oder Benommenheit oder sogar Ohnmacht, ein geringes Risiko für dermale Atrophie (Hautdellung) oder fokal Haarausfall von einigen mm um die Occipitalnervenblockierungsstellen durch das Steroid, seltene Fälle von vorübergehender (6-8 Stunden) Fazialisparese, wenn die aurikulotemporale Blockade zu weit unterhalb und anterior der beabsichtigten Stelle platziert wird, und ein Risiko der Unwirksamkeit bedeutet dies Nervenblockaden helfen nicht gegen die Kopfschmerzen. Andere in der Literatur erwähnte Risiken sind spezifisch für Beurteilungs- und Behandlungsfehler (z. B. ein Fall von Koma, der durch eine GON-Blockade bei einem Patienten verursacht wurde, der eine Kraniotomie hatte, und so wanderte das Injektat intrazerebral). Die Steroid-Gesamtdosis beträgt 20 mg für den GONB-Arm und 40 mg für den MPNB-Arm, Dosen, die für eine Vielzahl von Depostosteroid-Anwendungen allgemein gut vertragen werden.

Da sowohl GONBs als auch MPNBs derzeit Standardbehandlung für verschiedene Berater in verschiedenen Abteilungen unserer Einrichtung sind, erfolgt die Sicherheitsüberwachung durch die Bewertung der Anästhesie nach der Injektion und die Einhaltung der Injektions- und Anästhesie-Bewertungstechnik und die Gewährleistung einer wiederholten Injektion bis zum Punkt der Anästhesie sowohl Sicherheit als auch Datenvalidität.

Durchführung der Studie

Die Studie wird laufen, bis alle Probanden in jedem Arm ihre Nervenblockaden erhalten und die 12-wöchige Nachsorge nach der Injektion abgeschlossen haben.